內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的列線圖模型的建立與驗(yàn)證

楊彩玲，李大權(quán)，黃永芳，李琳

（廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院內(nèi)鏡室，廣西南寧 530021）

胃息肉是指胃腸黏膜隆起性病變凸起到腔內(nèi)而形成的過度生長的組織，其大體表現(xiàn)、組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特征可各不相同[1]，患者通常無明顯臨床癥狀，一般在行內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，雖然屬于良性病變，但仍存在惡變的可能[2]。近年來，隨著胃鏡檢查的普及和人們生活方式的改變，胃息肉發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。鄭煒等[3]報(bào)道，胃息肉發(fā)病率由2008年的4.0%增長至2012年的7.6%。經(jīng)內(nèi)鏡息肉切除術(shù)具有損傷小、費(fèi)用低和簡單方便等特點(diǎn)，是治療胃息肉的首選方法[4]，但胃息肉切除后仍可復(fù)發(fā)。因此，盡早識別胃息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，對于臨床防治工作具有重要價值。現(xiàn)階段關(guān)于胃息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的研究大多集中在影響因素等方面，缺乏可定量化預(yù)測相關(guān)風(fēng)險的模型[1，5]。列線圖利用幾條互不相交的線段，將危險因素展示在同一平面上，是一種可視化的平面模型。憑借其可讀可視和簡捷明了的優(yōu)勢，已廣泛用于預(yù)測臨床結(jié)局事件[6]。本研究擬在危險因素的基礎(chǔ)上，建立內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的列線圖模型，旨在為臨床防治胃息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院2018年3月-2021年2月收治的271 例內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)者；②術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行≥1 次胃鏡復(fù)查；③行胃鏡檢查前未行抗幽門螺桿菌感染治療；④年齡≥18歲；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①智力低下或患有精神疾病者；②既往有消化道惡性腫瘤，如：結(jié)直腸癌和胃癌等；③有凝血功能障礙、糖尿病、黑斑息肉病和急性心肌梗死等胃鏡檢查禁忌證者；④臨床資料不齊全者；⑤隨訪過程中失訪者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料參考既往文獻(xiàn)[7-8]中內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，并結(jié)合臨床一般資料進(jìn)行收集，包括：年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、進(jìn)食速度、進(jìn)食溫度、高糖飲食、高脂飲食、胃息肉家族史、飲酒、吸煙、高血壓、心血管疾病、精神創(chuàng)傷史、幽門螺桿菌感染、息肉數(shù)量、息肉直徑、息肉部位和病理類型。

1.2.2 幽門螺桿菌感染檢測前2 周內(nèi)未服用影響檢測結(jié)果的藥物，如：抗生素和抗幽門螺桿菌感染類藥物。實(shí)施胃鏡下尿素酶試驗(yàn)或14C 尿素呼氣試驗(yàn)，兩者若有一項(xiàng)為陽性，即可確定存在幽門螺旋桿菌感染。

1.2.3 復(fù)查胃鏡復(fù)查當(dāng)天清晨禁食，在空腹?fàn)顟B(tài)下行胃鏡檢查，觀察胃及食道情況，并記錄息肉位置、大小和數(shù)量等信息，有復(fù)發(fā)者予以手術(shù)切除。術(shù)后將息肉組織送病理檢查。

1.2.4 術(shù)后隨訪隨訪至2021年8月，根據(jù)是否復(fù)發(fā)將其分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析篩選影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用R 3.5.3 軟件包和RMS程序包制作列線圖，RMS程序包計(jì)算C指數(shù)，并繪制校正曲線和受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC curve），以評估模型的預(yù)測效能。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)率

胃鏡檢查和病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)者有48例，復(fù)發(fā)率為17.71%。

2.2 內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

兩組患者性別、BMI、飲酒、抽煙、進(jìn)食溫度、高糖飲食、高脂飲食、高血壓、心血管疾病、胃息肉家族史和息肉部位等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而年齡、進(jìn)食速度、幽門螺桿菌感染、精神創(chuàng)傷史、息肉數(shù)量、息肉直徑和病理類型等比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 行內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

將單因素分析篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的因素（年齡、進(jìn)食速度、幽門螺桿菌感染、精神創(chuàng)傷史、息肉數(shù)量、息肉直徑和病理類型）作為自變量，以行內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)后是否復(fù)發(fā)為因變量（賦值：復(fù)發(fā)=1，未復(fù)發(fā)=0），進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡≥50 歲、幽門螺旋桿菌感染、精神創(chuàng)傷史、多發(fā)息肉、息肉直徑≥2 cm 和腺瘤性息肉是行內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)復(fù)發(fā)的Logistic多因素分析Table 2 Logistic multivariate analysis of factors influencing the recurrence of endoscopic gastric polypectomy

2.4 內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的列線圖預(yù)警模型的建立與驗(yàn)證

2.4.1 列線圖預(yù)警模型的建立基于上述6 項(xiàng)危險因素建立列線圖預(yù)警模型。見圖1。從年齡指標(biāo)起，依次為88、78、78、71、88 和100 分，總分為503 分。使用方法，如：1 位行內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)的患者若年齡≥50 歲，息肉直徑≥2 cm，同時又是腺瘤性息肉，那么復(fù)發(fā)風(fēng)險是88+88+100=276分，與之對應(yīng)的復(fù)發(fā)風(fēng)險約為28.00%。

2.4.2 列線圖模型的擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示：C指數(shù)為0.796（95%CI：0.758～0.834）；校正曲線趨近于理想曲線（圖2）；ROC 曲線下面積（area under curve，AUC）為0.819（95%CI：0.787～0.842）。見圖3。

3 討論

目前，胃息肉的發(fā)病機(jī)制尚不明確。有學(xué)者[9]認(rèn)為，胃息肉與炎癥刺激、遺傳易感性、基因突變和幽門螺桿菌感染等因素有關(guān)。胃息肉是一種良性病變，不同的病理類型，惡變程度的風(fēng)險也不同。其中，腺瘤性息肉占所有息肉患者的3.00%～16.40%，也是危害健康最為嚴(yán)重的因素之一，重度不典型增生的發(fā)生率為17.40%～21.00%，癌變率約為10.50%。因此，腺瘤性息肉被公認(rèn)為是胃癌的癌前病變，要積極進(jìn)行治療[10-11]。胃息肉通常是在內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)后直接將其摘除，但術(shù)后隨訪了解到，仍存在一定程度的復(fù)發(fā)。法凱等[7]分析了272 例經(jīng)內(nèi)鏡檢查后行胃息肉切除術(shù)患者的臨床資料，有46 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16.91%，與本研究結(jié)果基本一致，復(fù)發(fā)率差異可能與內(nèi)鏡操作技術(shù)有差異有關(guān)。

Logistic 回歸分析能分類觀察結(jié)果和一些協(xié)變量之間的關(guān)系，作為一種非線性概率型的預(yù)測模型，臨床上一般將其用來分析誘發(fā)疾病的高危因素[12]。劉靜等[13]報(bào)道，年齡＞40歲是胃息肉的高發(fā)年齡段；胡文聰?shù)萚14]的研究表明，胃息肉檢出率隨著年齡增長呈逐漸上升趨勢；法凱等[7]報(bào)道，年齡≥50歲人群的胃息肉發(fā)病率較高，也是影響胃息肉復(fù)發(fā)的重要危險因素。因此，建議中老年人群定期行胃鏡檢查，有利于盡早發(fā)現(xiàn)和及時治療。幽門螺桿菌感染已被公認(rèn)為是慢性胃炎、消化性潰瘍、淋巴瘤及胃癌的致病因素，但其與胃息肉發(fā)生的關(guān)系尚未完全證實(shí)[15]。還有研究[16]表明，幽門螺桿菌感染能夠釋放多種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)，損傷胃黏膜，并刺激胃上皮細(xì)胞增生，形成息肉。何金龍等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，存在幽門螺桿菌感染史的測試者，發(fā)生胃息肉的風(fēng)險是無感染史的1.814 倍。ELHANAFI 等[9]和CONTEDUCA 等[18]的報(bào)道證實(shí)，成功根除幽門螺桿菌感染后，有助于胃息肉的消退和治愈。喬建霞[8]報(bào)道，幽門螺旋桿菌感染與胃息肉復(fù)發(fā)密切相關(guān)，是胃息肉復(fù)發(fā)的危險因素。這表明：根除幽門螺桿菌感染對胃息肉的形成具有預(yù)防作用，可明顯降低其復(fù)發(fā)率。因此，建議在切除胃息肉后，仍積極進(jìn)行抗幽門螺桿菌感染的治療。還有研究[17]報(bào)道，具有精神創(chuàng)傷史的人群通常伴有較大的生活和工作壓力，情緒不穩(wěn)定，可增加胃息肉發(fā)生風(fēng)險。其原因可能為：情緒低落時，迷走神經(jīng)反射性亢進(jìn)，過度激活胃腸蠕動和消化道腺體分泌，進(jìn)而影響胃黏膜修復(fù)能力。研究[19]顯示，胃息肉多發(fā)和息肉直徑≥2 cm 是胃息肉復(fù)發(fā)的危險因素。分析原因?yàn)椋褐睆健? cm 的息肉，基底部較寬，存在時間長，表面血管多，血供豐富，導(dǎo)致生長速度過快。喬建霞[8]研究報(bào)道，胃息肉復(fù)發(fā)和病理類型有關(guān)，腺瘤性具有較為明顯的癌變傾向，通常其體積較大，呈球形或半球形，多數(shù)表面光滑、無蒂，少數(shù)呈條狀、分葉狀或扁平狀，主要由腺體增生、小凹上皮增生及表面上皮增生形成。與炎性息肉和增生性息肉比較，腺瘤性息肉生長速度和組織分裂過程迅速，更易引起息肉的復(fù)發(fā)及癌變。本研究中，Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：年齡≥50 歲、幽門螺桿菌感染、精神創(chuàng)傷史、多發(fā)息肉、息肉直徑≥2 cm 和腺瘤性息肉是影響內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。上述各文獻(xiàn)報(bào)道的胃息肉復(fù)發(fā)的危險因素，與本研究一致。

列線圖模型主要由變量名稱、刻度線段和賦分值三個部分組成，每項(xiàng)變量均有對應(yīng)的賦分線段，變量的每個分類均具有對應(yīng)的得分值，整體簡潔直觀，便于理解應(yīng)用[20]。列線圖無需復(fù)雜運(yùn)算，僅通過做輔助線和簡單的求和，即可快速計(jì)算得到內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。根據(jù)列線圖模型顯示：年齡≥50歲為88 分，幽門螺桿菌感染為78 分，精神創(chuàng)傷史為78 分，多發(fā)息肉為71 分，息肉直徑≥2 cm 為88 分，腺瘤性息肉為100分。提示：醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)模型各項(xiàng)目得分情況，預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，快速、有效地識別高風(fēng)險患者；同時，對可以控制的危險因素予以一定程度的干預(yù)，盡量降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。為了防止模型過度擬合以及保障其準(zhǔn)確性，本研究進(jìn)行了多方面驗(yàn)證，結(jié)果顯示：C 指數(shù)為0.796 （95%CI：0.758～0.834），校正曲線與理想曲線走勢大致相符，AUC為0.819（95%CI：0.787～0.842），以上結(jié)果均表明模型具有良好的預(yù)測效能。

綜上所述，年齡≥50 歲、幽門螺桿菌感染、精神創(chuàng)傷史、多發(fā)息肉、息肉直徑≥2 cm 和腺瘤性息肉是影響內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，基于上述危險因素建立的列線圖模型，可準(zhǔn)確評估和量化胃息肉復(fù)發(fā)的風(fēng)險。但本研究的樣本均來自于同一醫(yī)院，有一定的局限性，數(shù)據(jù)選擇可能會存在一定的偏倚，同時也沒有對模型進(jìn)行外部驗(yàn)證；另外，納入變量不全面，可能會遺漏有價值的指標(biāo)。仍有待進(jìn)一步的研究進(jìn)行佐證。