COOK宮頸擴張球囊與米索前列醇在延期妊娠引產中的作用分析

丁會會，李娜

(1.河南省新鄉市婦幼保健院婦產科，河南新鄉 453000；2.陸軍第八十三集團軍醫院婦產科，河南新鄉 453000)

延期妊娠是指月經周期規律，孕周滿41周至不滿42周之間的妊娠。延期妊娠屬于高危妊娠，其發病原因不明確，可能和遺傳因素、激素水平失調、胎兒畸形等相關，因其危險因素比較多，臨床主要采取預防措施，給予積極干預引產。所以及時終止妊娠非常重要，選擇何種方式終止妊娠要結合胎兒、胎盤、宮頸情況綜合考慮，宮頸不成熟者先促宮頸成熟再進行引產，可見宮頸是否成熟是引產成敗的關鍵因素。目前，臨床主要采用機械方法和藥物來促進子宮頸成熟，米索前列醇和 COOK宮頸擴張球囊是上述兩種促子宮頸成熟方法的典型代表,但二者具體應用價值臨床仍存在一定爭議。為比較應用效果，新鄉市婦幼保健院對延期妊娠產婦采用單獨用米索前列醇，單獨用COOK宮頸擴張球囊以及兩者聯合應用，對比三種方式促宮頸成熟、引產的臨床效果。

1 資料與方法

選取2019年3月—2021年3月期間，因延期妊娠在新鄉市婦幼保健院住院引產且宮頸不成熟的初產婦120例為研究對象，隨機分為A組、B組和C組，每組均40例。A組在陰道后穹窿處放米索前列醇片，B組放置COOK宮頸擴張球囊，C組聯合使用COOK宮頸擴張球囊與米索前列醇片。A組：年齡20～32歲，孕周41～41周，孕次1～4次，宮頸評分3～5分；B組：年齡20～31歲，孕周41～41周，孕次1～3次，宮頸評分2～5分；C組：年齡21～32歲，孕周41～41周，孕次1～3次，宮頸評分3～5分。三組孕婦的年齡、孕周、孕次、宮頸評分等基線資料比較差異無統計學意義(>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組基線資料對比

納入標準：①單胎頭位妊娠，孕周≥41周，<42周，且月經周期規律，符合《妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南(2014)》相關標準；②Bishop宮頸評分<6分；③無米索前列醇使用禁忌證；④無高血壓、糖尿病、甲亢等產科合并癥；⑤無臀位、橫位等胎位不正，無相對或絕對頭盆不稱，無胎膜早破、胎盤早剝等產科并發癥。排除標準：①胎心監護NST無反應型；②有引產禁忌證者；③有臍帶先露、臍繞頸≥2周等臍帶胎盤異常者；④有軀體精神障礙不能配合者；⑤有嚴重臟器功能衰竭者。

1.3 治療方法

采用米索前列醇促宮頸成熟。常規消毒外陰，如陰道分泌物較多要給予擦拭干凈，將米索前列醇片25 μg(武漢九瓏人福藥業有限責任公司，國藥準字H20073696，0.2 mg/片)放于陰道后穹窿處，囑孕婦仰臥位臥床休息30分鐘以上。用藥期間嚴密觀察胎心變化及宮縮情況，用藥6 h后如仍無宮縮，再次陰道后穹窿放米索前列醇片，最大日劑量不能超過50 μg。若24 h后仍未臨產，Bishop宮頸評分≥6分則行人工破膜，破膜2 h后如無規律宮縮則靜滴縮宮素引產。如果宮頸仍不成熟者再次應用米索前列醇。

行COOK宮頸擴張球囊放置術。嚴格消毒外陰、陰道及宮頸，充分暴露宮頸后，避開胎盤附著方向，將宮頸擴張球囊插入至宮頸內口處，向紅色活塞連接的第一個球囊注入生理鹽水40 mL，待子宮球囊充盈后向外遷拉，直至子宮球囊緊貼于宮頸內口。向綠色活塞連接的第二個球囊注入生理鹽水20 mL，依次增加球囊內的液體量，每次增加注入生理鹽水20 mL，每個球囊最多不超過80 mL，球囊導管固定在孕婦大腿內側。等待進入活躍期后球囊自行脫出，或者放置球囊12 h后取出。球囊取出后若仍未臨產查Bishop宮頸評分≥6分，可行人工破膜術，破膜2 h后靜滴縮宮素引產。如果12 h后宮頸仍不成熟者，應為引產失敗，改為其他方法引產。

將COOK宮頸擴張球囊放置術與米索前列醇片放直腸聯合使用。米索前列醇片25 μg直腸給藥一次，同時行COOK宮頸擴張球囊放置術，放置方法同B組。每組入院后均進行相關檢查，如實驗室檢查、超聲、胎心監護及專科檢查等，若產婦出現宮縮過強、過頻給予抑制宮縮藥物。

①促宮頸成熟效果：觀察治療前和治療12 h后Bishop宮頸評分變化，根據宮頸評分提高的數值，來判定促宮頸成熟總有效率。顯效：宮頸評分提高≥3分，或有規律宮縮，已臨產；有效：宮頸評分提高1～2分；無效：宮頸評分無變化。總有效率=顯效率+有效率。②分娩結局：觀察兩組分娩方式的不同，有無軟產道裂傷、宮縮過強、新生兒窒息、肺炎等不良分娩結局發生情況。

2 結 果

治療前三組Bishop宮頸評分比較差異無統計學意義(>0.05)。治療12 h后三組宮頸評分均較治療前提高(<0.01)，三組比較差異有統計學意義(<0.01)，C組評分更高。見表2。

表2 三組宮頸評分對比(分，

三組促宮頸成熟總有效率比較差異有統計學意義(<0.05)，C組促宮頸成熟總有效率更高。見表3。

表3 三組促宮頸成熟效果對比[n(%)]

三組第一產程、第二產程及第三產程比較差異均無統計學意義(>0.05)。見表4。

表4 三組產程時間對比

三組剖宮產率比較差異有統計學意義(<0.05)，C組剖宮產率更低；三組軟產道裂傷、新生兒窒息等不良分娩結局差異無統計學意義(>0.05)。見表5。

表5 三組分娩結局對比[n(%)]

3 討 論

自然分娩是一種正常生理現象，有利于產婦恢復及新生兒健康。妊娠40周以后，胎盤功能逐漸衰退，胎盤絨毛血管逐漸減少，血液循環逐漸下降，阻力顯著增加。所以對于已經延期妊娠但無生產跡象的孕婦要及時實施引產，促進自然分娩。若在宮頸不成熟的情況下進行引產,陰道分娩失敗率高,反而增加剖宮產率及母嬰并發癥,因此宮頸不成熟引產時,需先促宮頸成熟治療。而延期妊娠孕婦通常宮頸管成熟度相對較低，加之胎兒骨骼發育、生長，多存在無法順利通過狹窄且成熟度較低的宮頸管，進而使引產難度增加。分娩發動的基礎是宮頸成熟度及子宮下段的形成，宮頸的閉合是由膠原蛋白組成宮頸細胞外基質決定。在分娩過程中膠原蛋白分解，軟化宮頸的同時激活膠原蛋白酶、雌激素、前列腺素和孕激素等，刺激子宮肌層收縮，軟化宮頸，擴張宮口，然后啟動分娩機制。由此可見，選用安全、有效的引產方式是非常重要的，且孕婦引產成功的關鍵性因素為宮頸成熟度。

理想的促宮頸成熟效果應與生理性宮頸成熟相似，即促宮頸成熟的同時并不導致宮縮的發生。用藥物促宮頸成熟的缺點是，存在促宮頸成熟的同時引起宮縮，若宮縮過強可導致胎兒窘迫，甚至子宮破裂等一系列相關聯問題的出現。米索前列醇屬于前列腺素E1的衍生物，放于產婦陰道后穹窿處，可以激活宮頸膠原纖維酶、促使宮頸軟化，并刺激宮縮以增大宮口。米索前列醇促孕婦宮頸成熟具有價格低、性質穩定、作用時間長、容易保存等優點。但是，米索前列醇也存在子宮收縮過頻、子宮收縮不協調，甚至強直性子宮收縮、急產發生率增加等缺點。單獨使用米索前列醇在引產中存在一定的局限性，有些產婦單獨使用米索前列醇對宮縮沒有明顯的促進作用，并且可能耗時比較長，對產婦及胎兒可能造成一定的影響。本研究中單純使用米索前列醇促宮頸成熟無效15例，無效比例為37.5%，高于單純應用宮頸擴張球囊組及兩者聯合應用組。

COOK宮頸擴張球囊是一種機械性刺激宮頸成熟的技術手段，宮頸內外的兩個球囊同時對宮頸產生壓力，逐漸擴張宮頸，促進宮頸局部內源性前列腺素的合成與釋放，從而軟化宮頸。子宮擴張球囊有球囊放置后位置穩定，作用力準確，與米索前列醇相比其宮頸擴張作用較溫和，能減少宮縮次數等優點。宮頸擴張球囊憑借其同時促進宮頸軟化、成熟及子宮收縮作用，能夠有效平穩子宮收縮力，進而減少宮縮過于強烈造成的出血。球囊安全性較好，不會對子宮產生過度刺激，不會導致宮縮過強。在本研究中發現單純使用米索前列醇后有1例宮縮過強，而另外兩組均無宮縮過強現象發生。本研究顯示聯合使用COOK宮頸擴張球囊和米索前列醇，能明顯提高宮頸評分和促宮頸成熟有效率，治療12 h后聯合應用組宮頸評分為(8.60±0.70)分，促宮頸成熟總有效率為87.50%，三組產程比較差異無統計學意義，但聯合組剖宮產率低于單純應用米索前列醇組。

本研究結果顯示聯合使用COOK宮頸擴張球囊和米索前列醇，副作用小，臨床效果優于單獨使用其中一種方式，為臨床的選擇提供了一定的數據支持。