術前靜脈注射艾司氯胺酮對學齡前兒童鎮靜及誘導合作的臨床觀察

王君霞，黃鑫，王林林，胡衛東，張彬△

60%以上的患兒存在術前焦慮，其中又以學齡前兒童為主［1］。嚴重的焦慮與恐慌可導致患兒蘇醒期的不良反應，增加術后負面行為的發生風險［2］。經靜脈應用鎮靜藥物是目前國內兒童術前常用的鎮靜方法，可以在短時間內獲取良好的鎮靜效果［3］。艾司氯胺酮用藥途徑多樣化，藥效確切，對呼吸影響輕微，是兒童理想的鎮靜藥物［4］。研究證實，給予兒童經鼻滴定艾司氯胺酮可以減少其他鎮靜藥物的用量，并縮短鎮靜的起效時間［5］。然而，兒童術前經靜脈應用艾司氯胺酮鎮靜的研究較少，不同劑量艾司氯胺酮對患兒麻醉誘導依從性的影響尚不清楚。本研究觀察靜脈注射不同劑量的艾司氯胺酮對學齡前患兒鎮靜效果及麻醉誘導合作的影響，為此類患兒的術前鎮靜提供用藥參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性隨機對照研究，選取2021年3月1日—8月31日山東大學齊魯兒童醫院擇期行腹腔鏡疝囊高位結扎術的患兒90例。采用隨機數字表法將患兒分為S1組、S2組和S3組，每組30例，靜脈注射艾司氯胺酮的劑量分別為0.6、0.8和1.0 mg/kg。納入標準：年齡1～6歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；患兒在病房已經建立靜脈通道。排除標準：氣道畸形、睡眠呼吸窘迫綜合征、上呼吸道感染、發育遲緩、有神經或精神系統病史、術前應用其他鎮靜或鎮痛藥物的患兒。本研究獲得山東大學齊魯兒童醫院倫理委員會批準（倫理批號：ETYY-2020221），術前告知患兒家屬并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 鎮靜前準備 手術前1 d，麻醉醫生訪視患兒，收集一般信息，觀察患兒病情并評估鎮靜指征，告知家屬術前鎮靜的方法和必要性。患兒術前禁食6 h，禁清飲2 h，無術前用藥。

1.2.2 鎮靜實施 患兒在父母陪同下進入兒童術前等候區，測量體質量，監測脈搏血氧飽和度（SpO2）和心率。麻醉醫生根據患兒的組別與體質量，用生理鹽水將相應劑量的艾司氯胺酮（批號：210119BL，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）稀釋至5 mL。經靜脈通路緩慢注射藥物，注射完畢后再注射1 mL生理鹽水，以確保留置針管路內的藥物全部注入患兒體內。用藥后1 min患兒與父母分離，麻醉醫生將患兒移至轉運床并平躺位放置，肩部墊薄枕保持氣道開放。轉運過程中麻醉醫生攜帶簡易復蘇囊及相應型號的面罩，時刻關注患兒的SpO2、呼吸動度和呼吸節律，及時判斷患兒是否存在低氧血癥和呼吸道梗阻情況。患兒轉運均在1.5～2 min內完成。

1.2.3 麻醉誘導及實施 進入手術室后將患兒移至手術床，連接心電圖和脈搏氧飽和度監測儀。麻醉面罩輕放于患兒面部，氧流量2 L/min進行麻醉誘導。靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.1μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、戊乙奎醚0.01 mg/kg和昂丹司瓊0.1 mg/kg。術中采用喉罩通氣下靜脈泵注瑞芬太尼和丙泊酚的全憑靜脈麻醉，麻醉醫生根據患兒生命體征調節術中藥物的使用劑量。手術完畢后拔除喉罩轉運至麻醉后恢復室（PACU），患兒蘇醒Aldrete評分≥9分后轉運至普通病房。

1.2.4 觀察指標 數據的觀察與收集工作由同一名麻醉護士完成，該護士不清楚患兒組別，不參與藥物的配制過程。分別于患兒用藥前（T0）、用藥后1 min親子分離時（T1），以及麻醉誘導時（T2）觀察并記錄患兒的Ramsay鎮靜評分、心率及麻醉誘導時的誘導合作量表（ICC）評分。為避免測量血壓的刺激對患兒鎮靜效果的影響，本研究未對患兒的血壓進行測量和采集。

采用Ramsay 6級鎮靜評分：1分，不安靜、煩躁；2分，清醒、安靜合作；3分，嗜睡，但對指令反應良好；4分，睡眠狀態，可喚醒；5分，睡眠狀態，對較強的刺激有反應；6分，深度睡眠狀態，無任何反應［6］。ICC評分量表是評估麻醉誘導過程中兒童依從性的客觀量表，涉及患兒語言、情緒、行為、肢體等10個負面行為評分項，結果為各項得分總和，得分越高表明誘導合作度越差。依據ICC評分將患兒誘導合作程度分為3個等級：0分合作完美，1～3分合作一般，4～10分合作差［1］。

此外，記錄患兒鎮靜時、在PACU的不良反應：低氧血癥、心動過速、惡心嘔吐、煩躁不安、復視、木僵、口腔分泌物過多以及異常的精神癥狀等。記錄患兒的蘇醒時間。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，多組間均數比較采用單因素方差分析，Ramsay鎮靜評分和心率的比較采用重復測量設計的方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗。計數資料采用例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患兒一般資料比較 3組患兒各指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

Tab.1 Comparison of general data between the three groups of patients表1 3組患兒一般資料比較 （n=30）

2.2 患兒Ramsay鎮靜評分比較 T0時，3組患兒Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義（P＞0.05）。T1和T2時，S2組和S3組Ramsay鎮靜評分均高于S1組，且T2時S3組Ramsay鎮靜評分高于S2組（P＜0.05）。時間和處理因素對Ramsay鎮靜評分的影響存在交互效應，不同劑量藥物患兒鎮靜評分隨時間變化不同。見表2。

Tab.2 Comparison of Ramsay sedation score at different time points between the three groups of patients表2 3組患兒組間不同時間點Ramsay鎮靜評分比較（n=30，分，±s）

Tab.2 Comparison of Ramsay sedation score at different time points between the three groups of patients表2 3組患兒組間不同時間點Ramsay鎮靜評分比較（n=30，分，±s）

＊＊P＜0.01；a與S1組比較，b與S2組比較，P＜0.05；F組別=69.067，F時間=200.890，F交互=47.351，均P＜0.01。

組別S1組S2組T0 T1 T2 S3組 F 1.57±0.50 1.43±0.50 1.60±0.56 0.848 1.83±0.59 4.57±0.82a 4.90±1.00a 126.890＊＊1.60±0.72 3.20±1.79a 4.67±1.15ab 41.865＊＊

2.3 患兒ICC評分比較 S3組ICC評分低于S1組與S2組（P＜0.05），S1組與S2組差異無統計學意義（P＞0.05）。S3組誘導合作完美（ICC=0分）的患兒比例顯著高于S1組和S2組，誘導合作差（ICC=4～10分）的患兒比例顯著低于S1組和S2組（P＜0.05）。見表3。

Tab.3 Comparison of ICC score at T2 between the three groups of patients表3 3組患兒T2時ICC評分結果的比較（分，n=30）

2.4 患兒心率比較 時間和處理因素對患兒心率的影響存在交互效應（P＜0.05）。與T0時比較，S3組患兒在T1、T2時心率升高（F=8.743，P＜0.01）；與T0時比較，S1組和S2組患兒在T1、T2時心率變化差異無統計學意義（F分別為0.691和0.424，P＞0.05）；S1組、S2組和S3組患兒心率在不同時間點間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

Tab.4 Comparison of heart rate at different time points between the three groups of patients表4 3組患兒不同時間點心率比較（n=30，次/min，±s）

Tab.4 Comparison of heart rate at different time points between the three groups of patients表4 3組患兒不同時間點心率比較（n=30，次/min，±s）

F組別=1.109，P＞0.05；F時間=7.983，P＜0.01；F交互=3.829，P＜0.05。

組別S1組S2組T0 T1 T2 S3組 F 122.47±17.88 124.30±21.95 113.47±16.47 2.820 124.67±16.87 124.97±18.19 121.43±12.99 0.441 125.13±15.95 123.97±16.23 122.77±13.46 0.180

2.5 患兒并發癥比較 T2時，S2組與S3組各有1例患兒發生了肢體木僵的不良反應。3組患兒PACU不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05），主要表現為煩躁不安及惡心嘔吐。患兒蘇醒時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

Tab.5 Comparison of recovery time and adverse events between the three groups表5 3組患兒蘇醒時間和不良反應比較（n=30）

3 討論

3.1 觀察時間點的選擇 患兒對手術的懼怕、與父母分離時的焦慮、進入手術室誘導時對陌生環境的恐慌均是患兒發生焦慮的主要因素，同時也是嚴重焦慮與恐慌發生的主要時段［2］。本研究選取了相對應的3個時間點，探討靜脈注射不同劑量艾司氯胺酮對學齡前手術患兒鎮靜效果的影響。結果表明，靜脈注射艾司氯胺酮0.8 mg/kg與1.0 mg/kg均能顯著提升患兒親子分離與麻醉誘導時的鎮靜評分，且1.0 mg/kg的注射劑量在麻醉誘導時的鎮靜評分和誘導合作度更好。

3.2 不同劑量艾司氯胺酮對患兒鎮靜效果的影響 艾司氯胺酮靜脈應用劑量為0.5～1.0 mg/kg［7］。藥物的應用劑量不同產生的鎮靜效果存有差異［8］。本研究預觀察中發現，應用艾司氯胺酮0.8 mg/kg部分患兒麻醉誘導前鎮靜效果不充分，因此選擇相對較大的1.0 mg/kg劑量對鎮靜效果及安全性進行分組觀察。本研究顯示，靜脈應用艾司氯胺酮0.6 mg/kg對患兒親子分離時的鎮靜效果無影響，0.8 mg/kg的劑量雖然可提升親子分離時的鎮靜效果，但麻醉誘導時的鎮靜效果及誘導合作度弱于1.0 mg/kg。雖然有研究指出經直腸應用艾司氯胺酮的劑量與效果關系有待確定［9］，但本研究證實，靜脈應用艾司氯胺酮，其鎮靜效果與劑量呈正相關，1.0 mg/kg的靜脈劑量提供了更優的鎮靜效果和更持久的鎮靜時間。

3.3 不同劑量艾司氯胺酮對患兒ICC評分的影響 研究指出艾司氯胺酮靜脈注射的有效時間為30～40 min［7］。但本研究發現，與親子分離時相比，各組患兒轉運至手術室麻醉誘導時的鎮靜效果均有所減弱，S2組更為明顯，這是導致S2組麻醉誘導時的Ramsay鎮靜評分低于S3組的原因。鎮靜效果的減弱增加了S2組患兒誘導時拒絕面罩吸入、哭鬧以及肢體掙扎等情況的發生，因此ICC評分高于S3組，相應的麻醉誘導合作完美的患兒比例明顯低于S3組。鎮靜效果的減弱和ICC評分的增加可能與搬動患兒至手術床、麻醉誘導前擺放患兒體位以及連接各項監護等外部刺激有關。

3.4 艾司氯胺酮鎮靜的有效性和安全性 艾司氯胺酮術前鎮靜用藥方式多樣化，經直腸和經鼻滴定給藥均是患兒可行的鎮靜方法。經直腸給藥因首過消除的作用降低了其生物利用度，患兒用藥20 min后充分鎮靜的比例僅為30%［9］。經鼻滴定給藥的方法雖然提升了其生物利用度，但研究顯示，經鼻滴定90%有效劑量的艾司氯胺酮與口服咪達唑侖聯合用于學齡前兒童術前鎮靜時，仍需要8.9 min才能達到有效鎮靜［5］。而靜脈應用艾司氯胺酮30 s即可起效［10］，本研究選擇患兒用藥1 min后作為親子分離的時間點以確保藥物充分起效。S2組和S3組患兒在給藥后迅速達到滿意的鎮靜效果，母子分離順利，在轉運過程中以及麻醉誘導前均未發生呼吸暫停、低氧血癥和氣道梗阻等呼吸系統不良事件。雖然S3組患兒用藥后心率較基礎值增加，但也未出現心動過速、心率失常等循環系統并發癥。本研究表明，術前靜脈應用艾司氯胺酮不僅在短時間內可為患兒提供有效的鎮靜效果，且是安全可行的鎮靜方法。躁動不安是本組患兒蘇醒后最主要的不良反應，在監測患兒呼吸的情況下靜脈緩慢注射丙泊酚2～3 mg/kg，患兒再次蘇醒后均能緩解。

3.5 展望 咪達唑侖是兒童術前常用的鎮靜藥物［11］，但1%～15%的患者應用后會表現出與鎮靜相反的、更加驚恐的情緒［12］。本研究雖然未出現類似咪達唑侖“矛盾反應”的情況，但用藥后鎮靜效果較差的患兒多數為用藥前出現哭鬧、恐懼的患兒，因此有待開展艾司氯胺酮在術前不同情緒狀態患兒群體中鎮靜效果的研究。

綜上所述，術前靜脈應用艾司氯胺酮0.8 mg/kg和1.0 mg/kg均是學齡前兒童安全有效的鎮靜方法，1.0 mg/kg鎮靜效果更可靠，麻醉誘導合作度更好，值得臨床應用推廣。