活血化瘀湯聯合甲氨蝶呤治療異位妊娠的療效觀察

賈子娟，秦志娟△，劉雙玉，李冉，高倩，宋立芹，王立方，李瑞霞

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一，以輸卵管妊娠最為常見，輸卵管會隨著受精卵發育而發生破裂，引發大出血而威脅患者生命安全。隨著β-人絨毛膜促性腺激素（β-chorionic gonadotropin，β-HCG）放射免疫連續測定技術以及超聲檢查技術的發展，絕大多數異位妊娠均可在早期確診，輸卵管未破裂的異位妊娠患者可使用藥物保守治療［1］。常規治療藥物包括甲氨蝶呤或米非司酮，雖然殺胚效果好，但是對于后續盆腔殘留包塊吸收、輸卵管通暢度的提高以及輸卵管功能的恢復卻無明顯作用，且西藥單獨治療不良反應發生率較高［2］。miRNA是一類長度約22個核苷酸的非編碼單鏈RNA，參與多種疾病的發生、發展［3］。研究顯示，miR-323-3p是與異位妊娠密切相關的miRNA，有助于該病的診斷和病情的判斷［4］。血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是一種特異性作用于血管的生長因子，在胎兒生長發育過程中其表達水平升高［5］。本研究探討分析用中藥活血化瘀湯和甲氨蝶呤聯合治療異位妊娠的療效及對患者外周血VEGF和miR-323-3p水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年4月—2019年12月河北省中醫院收治的異位妊娠患者106例，按照隨機數字表法分為觀察組（54例）和對照組（52例），異位妊娠相關診斷標準參照《婦產科學》（8版）。納入標準：輸卵管未破裂；包塊直徑≤4 cm；血清β-HCG≤2 000 U/L；患者符合藥物保守治療條件，同時患者要求保留生育功能。排除標準：凝血功能、肝腎功能異常；對甲氨蝶呤、米非司酮過敏患者；有血小板減少、白細胞減少、貧血等血液病或合并骨髓抑制者。2組基線資料比較差異無統計學意義，見表1。本研究經本院倫理委員會批準（2018020107），患者均簽署知情同意書。

1.2 藥品與試劑 注射用甲氨蝶呤（四川匯宇制藥有限公司，批號H20043647，規格：5 mg）；米非司酮片（上海新華聯制藥有限公司，批號H20000629，規格：25 mg）；丹參、桃仁、紅花、赤芍、莪術、三棱、乳香、沒藥、天花粉、蜈蚣、益母草、延胡索、鱉甲、牡蠣、黃芪、白術、黨參及甘草購自康美藥業股份有限公司。VEGF檢測試劑盒購自上海澤葉生物科技有限公司；反轉錄試劑盒購自北京天根生物科技有限公司；PCR試劑盒購自大連Takara公司。VEGF和miR-323-3p引物購自上海生工生物工程有限公司。

1.3 研究方法 對照組患者給予甲氨蝶呤50 mg/m2單次肌內注射，用藥后第4、7天時復查血β-HCG水平，β-HCG下降＜15%者于第8天重復給藥；同時給予米非司酮片口服，50 mg/次，12 h 1次，連續服用3 d。觀察組在對照組治療的基礎上加用活血化瘀湯治療。活血化瘀湯組方：丹參20 g，桃仁15 g，紅花10 g，赤芍15 g，莪術15 g，三棱15 g，乳香10 g，沒藥10 g，天花粉20 g，蜈蚣2條，益母草20 g，延胡索15 g；每日1劑，水煎服。用藥期間，每隔2 d進行1次血β-HCG檢查，待患者β-HCG與基礎值比較下降＞50%后，次日調整組方，去天花粉、蜈蚣，加牡蠣20 g，黃芪20 g，黨參15 g，鱉甲15 g，白術15 g，甘草10 g。每日1劑，水煎服，連續服藥1～2個月，期間可根據患者自身情況進行藥物的加減。恢復正常水平（β-HCG＜3.1 U/L）后1～2周復查1次B超，直至包塊消失。用藥期間（包括更換藥方前后），每副藥均煎煮3次，使用第3次煎藥后的藥渣敷腹部。患者治療期間，若用藥7 d后仍未見血β-HCG下降，甚至出現明顯升高，且患者臨床癥狀無變化甚至加重，即治療失敗，轉手術治療。

1.4 臨床療效評價標準 參照文獻［7］。成功：患者臨床癥狀和體征均消失，血β-HCG值恢復至正常水平，子宮直腸凹液性暗區消失，異位妊娠病灶縮小或完全吸收。失敗：患者臨床癥狀無變化甚至加重，血β-HCG值治療7 d持續不下降或明顯升高，異位妊娠病灶明顯增大或破裂需要進行手術治療。

1.5 觀察指標（1）治療3個月，比較2組保守治療成功率和典型影像學表現。（2）比較2組患者血β-HCG水平恢復正常時間以及包塊吸收時間。（3）2組保守治療成功患者行輸卵管造影，分為完全通暢、基本通暢以及不通暢，比較2組保守治療成功者輸卵管完全通暢率。（3）2組保守治療成功患者分別于治療前、治療1個月后抽取患者外周靜脈血，分離血清，采用全自動電化學發光分析儀檢測VEGF水平。（4）分別于治療前、治療1個月后采用實時熒光定量PCR（Real-time fluores-cence quantitative PCR，qPCR）法檢測患者血清miR-323-3p表達情況。采用Trizol試劑提取血清總RNA，檢測RNA濃度和純度，使用反轉錄試劑盒將RNA合成cDNA，miR-323-3p引物：上游5′-ATTGGCGGTGCACTTCTTTTACA-3′，下游5′-GCATCGACTAGCTTGGACTTCCA-3′；U6引 物：上 游5′-GCTTCGGCAGCATATACCTA-3′，下 游5′-GTGCAGGGTCCGAGGTATTC-3′，以U6作為內參基因。擴增反應體系：SYBR Green Master Mix 10μL，上下游引物各0.8μL，cDNA 2μL，雙蒸水（ddH2O）補足至20μL。反應條件：95℃2 min；95℃15 s，60℃30 s，72℃30 s，40個循環。以2-ΔΔCt值計算外周血miR-323-3p相對表達量。（5）觀察并比較2組患者治療期間藥物相關不良反應發生情況，包括胃腸道不適、白細胞下降、肝功能異常。

Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups表1 2組患者基線資料比較 （±s）

Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups表1 2組患者基線資料比較 （±s）

均P＞0.05。

組別觀察組對照組t n 54 52年齡（歲）29.73±5.31 30.16±6.44 0.376體質量（kg）56.27±7.21 55.92±6.93 0.255停經時間（d）45.28±9.04 44.72±8.08 0.340妊娠次數（次）1.79±0.52 1.71±0.46 0.710 β-HCG（U/L）142.48±38.94 149.85±41.28 0.946包塊直徑（cm）3.42±1.30 3.71±1.47 1.077

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組保守治療成功率比較和超聲表現 觀察組患者保守治療成功率92.59%（50/54）高于對照組78.85%（41/52），差異有統計學意義（χ2=4.121，P＜0.05）。觀察組治療前后超聲表現，見圖1。

Fig.1 Ultrasound findings of typical ectopic pregnancy of fallopian tube圖1 典型輸卵管異位妊娠患者治療前后超聲表現

2.2 2組血β-HCG恢復正常時間及包塊吸收時間比較 在保守治療成功患者中，觀察組患者血β-HCG恢復正常時間及包塊吸收時間均短于對照組（P＜0.01），見表2。

2.3 輸卵管通暢情況比較 治療3個月后，與對照組比較，觀察組患側輸卵管完全通暢率升高，不通暢率降低（P＜0.05），基本通暢的構成差異無統計學意義，見表3。

Tab.2 Comparison ofβ-HCG recovery time and lump absorption time between the two groups of patients表2 2組患者血β-HCG恢復正常時間及包塊吸收時間比較 （d，±s）

Tab.2 Comparison ofβ-HCG recovery time and lump absorption time between the two groups of patients表2 2組患者血β-HCG恢復正常時間及包塊吸收時間比較 （d，±s）

＊＊P＜0.01。

組別對照組觀察組χ2 n 41 50血β-HCG恢復正常時間21.08±7.22 16.94±6.39 2.898＊＊包塊吸收時間48.79±15.36 40.26±12.35 2.942＊＊

Tab.3 Comparison of oviduct patency between the two groups of patients表3 2組患者輸卵管通暢情況比較［例（%）］

2.4 血清VEGF及miR-323-3p比較 在保守治療成功患者中，治療1個月后2組患者血清VEGF水平和miR-323-3p相對表達量均較治療前降低（P＜0.05），且治療1個月后觀察組患者血清VEGF水平和miR-323-3p相對表達量低于對照組（P＜0.05），見表4。

Tab.4 Comparison of serum VEGF and miR-323-3p levels between the two groups of patients表4 2組患者血清VEGF及miR-323-3p水平比較（±s）

Tab.4 Comparison of serum VEGF and miR-323-3p levels between the two groups of patients表4 2組患者血清VEGF及miR-323-3p水平比較（±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01。

2.5 2組不良反應發生率比較 2組不良反應均以胃腸道不適為主，觀察組患者不良反應發生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

Tab.5 Comparison of adverse reactions between the two groups of patients表5 2組患者治療不良反應比較［例（%）］

3 討論

隨著異位妊娠早期診斷技術的發展，越來越多的患者接受了藥物保守治療，而藥物保守治療不僅可保留患者生育能力，還可減輕患者不良心理反應，成為目前異位妊娠治療的主流方式之一［8］。目前，甲氨蝶呤與米非司酮是治療異位妊娠的常用藥物，其中甲氨蝶呤可與細胞內的二氫還原酶活性部位相結合，使細胞失活，通過抑制嘌呤以及嘧啶的合成，進而干擾RNA、DNA及蛋白質的合成，發揮殺胚作用；米非司酮具有良好的抗孕酮作用，可促進妊娠黃體萎縮，從而阻止胚胎的發育，但甲氨蝶呤、米非司酮單獨使用或一起使用均有降低白細胞水平、惡心嘔吐、肝腎功能異常等不良反應［9-10］。

異位妊娠屬于我國傳統醫學“癥瘕”“少腹血瘀證”等范疇，年輕已婚女性多由于氣血不和、瘀血阻滯、沖任失調，致胚胎孕育于異常部位，氣血瘀滯日久，聚集成包塊，治療的基本原則是活血化瘀。傳統醫學治療先以殺胚活血為主，藥用天花粉、莪術、蜈蚣等以助殺胚之功。現代藥理研究顯示，天花粉具有抗早孕及致流產的作用，可抑制滋養層細胞增殖，從而使胎盤絨毛滋養細胞發生變性壞死［11］；莪術具有顯著的止孕作用，可引起家兔子宮發生周期性收縮，從而發揮抗早孕作用［12］；蜈蚣同樣是臨床應用最為有效的殺胚藥物之一，具有顯著的墮胎作用［13］。此外，丹參、桃仁、紅花、赤芍、莪術、三棱、乳香、沒藥均具有活血化瘀之功效，可顯著抑制血小板聚集，抗血栓形成，從而有效改善血流阻滯及循環障礙，促進損傷創面的修復，阻止包塊的形成［14］；益母草則可引起輸卵管平滑肌的收縮，從而加速子宮的復舊［15］；而延胡索具有明顯的行氣止痛作用。當殺胚成功后，在活血化瘀的基礎上可改用軟堅散結的中藥治療［16］。其中牡蠣、鱉甲軟堅散結。黃芪、黨參、白術扶正益氣，增強機體免疫功能，從而防止攻伐太過損傷正氣，加強脾之統血的功效，防止失血過多。同樣運用丹參、桃仁、紅花等活血化瘀藥物改善局部微循環，促進包塊的消散，可有效預防感染，減少組織粘連，有利于治療后輸卵管通暢。加甘草調和諸藥，以達到活血化瘀、通絡消癥之目的，促進包塊的吸收，恢復輸卵管再通。本研究結果顯示，觀察組患者保守治療成功率、治療后輸卵管通暢率高于對照組，而不良反應發生率低于對照組，表明活血化瘀湯聯合甲氨蝶呤治療異位妊娠可顯著提高藥物保守治療效果，同時有助于患者治療后輸卵管的通暢及包塊的吸收，保留患者生育能力，并可有效降低治療不良反應，發揮減毒增效的作用。王澤華等［17］研究亦證實了中西醫結合治療的方式對異位妊娠有顯著的療效。

VEGF在血管新生過程中發揮著正向調控作用，有利于血管內皮細胞的有絲分裂。研究顯示，異位妊娠患者血清VEGF水平明顯升高，提示妊娠部位血管密度增加，從而有利于胚胎的生存，檢測患者血清VEGF水平可了解胚胎血管生成及生存情況［18］。研究顯示，miRNAs與異位妊娠有關，其中miR-323-3p的循環水平是早期診斷異位妊娠的潛在生物標志物［19］。本研究結果顯示，治療1個月后觀察組患者血清VEGF水平和miR-323-3p相對表達量低于對照組，進一步證實中西醫結合治療的有效性，其可有效降低胚胎血管生成，抑制胚胎的生存，同時降低患者外周血miR-323-3p表達水平，促進疾病的康復。

綜上所述，活血化瘀湯加減聯合甲氨蝶呤治療異位妊娠可有效提高藥物保守治療的成功率，有助于治療后包塊的吸收以及輸卵管通暢，有效降低患者血清VEGF及miR-323-3p表達，安全性較高，值得臨床推廣。