獨活寄生湯治療膝骨關節炎的臨床觀察※

鄭廣程,宋克偉,王建國

(山東省青州市中醫院,山東 濰坊 262500)

膝骨關節炎是一類膝關節退行性病變,以老年人為主要患病人群,主要表現為膝關節疼痛、活動障礙等,嚴重影響患者的生活質量[1]。膝骨關節炎的發病機制復雜,通常認為與年齡、肥胖、炎癥、創傷及遺傳等因素有關。西醫治療膝骨關節炎以緩解疼痛、延緩疾病進展、改善關節功能為主要目標,臨床上常依據以上因素選擇階梯化、個性化的治療方案[2]。鑒于此,本研究在常規治療基礎上以獨活寄生湯為主要干預措施,旨在觀察該療法治療膝骨關節炎的臨床療效,現報道如下。

1 臨床材料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年8月青州市中醫院收治的膝骨關節炎患者86例,采用隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組43例。對照組男17例,女26例;年齡40～75歲,平均(57.75±6.32)歲;病程0.7～5.0年,平均(2.74±0.60)年;X線片分級:0級7例,Ⅰ級14例,Ⅱ級13例,Ⅲ級7例,Ⅳ級2例;單膝32例,雙膝11例。觀察組男18例,女25例;年齡41～75歲,平均(58.65±6.28)歲;病程0.5～5.0年,平均(2.63±0.68)年;X線片分級:0級5例,Ⅰ級12例,Ⅱ級15例,Ⅲ級8例,Ⅳ級3例;單膝33例,雙膝10例。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理要求。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷標準。參照美國風濕病學會的膝骨關節炎診斷標準制定[3]。下列7項中存在3項即可確診:年齡≥50歲;晨僵感＜30 min;膝關節運動時有摩擦音;膝部見骨關節腫大;膝關節周圍壓痛;膝關節皮溫無明顯升高;影像學檢查示骨贅形成。②中醫診斷標準。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中的骨性關節炎診斷標準制定[4]。癥見膝關節疼痛,肌肉痿弱少力,骨節腫大,活動不利,舌質淡,苔薄,脈弦細。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;年齡≤75歲;就診前1個月內未接受藥物治療及物理因子治療;患者自愿參與本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 既往有膝關節創傷史者;合并膝關節周圍骨折、膝關節腫瘤及結核患者;對本研究所用藥物存在禁忌證者;合并嚴重內科疾病,不宜采用運動治療者;存在認知障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予中頻電療聯合運動療法治療。采用電腦中頻電療儀(北京翔云電子設備廠有限公司,K8832-T)進行治療,設置為2號處方,將兩個電極片對置于膝關節內外側,強度以患者耐受為度,每次20 min,每日1次。運動療法包括:①收縮訓練。患者取仰臥位,一側膝關節屈曲90°,另一側下肢伸直,緊繃股四頭肌,使髕骨盡量上移,持續5 s,隨后緩慢恢復至起始位。②抬腿訓練。患者取仰臥位,一側膝關節屈曲90°,另一側下肢伸直,足背伸,小腿繃緊,使股三頭肌和股四頭肌處于緊張狀態,緩慢抬起下肢,抬至45°的位置,持續3 s,隨后緩慢恢復至起始位。③橋式運動。患者取仰臥位,將雙足及背部作為支點,將腰部及臀部緩慢抬高,持續5 s,隨后緩慢恢復至起始位。以上每個動作連續做10次為1組,每日訓練10組。連續治療4周。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上加服獨活寄生湯。方劑組成:桑寄生、熟地黃、茯苓、黨參片、當歸各15 g,獨活、秦艽、牛膝、杜仲、白芍、防風各10 g,川芎、肉桂、甘草片各6 g,細辛3 g。水煎取汁300 m L,分早晚兩次溫服,每日1劑。連續治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①視覺模擬評分法(VAS)評分。采用VAS評分評估患者膝關節疼痛程度,總分10分,評分越高表示患者疼痛程度越高。②西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC)評分。采用WOMAC評分評估患者膝關節損傷程度,包括疼痛、晨僵和日?；顒与y度3個方面,總分96分,評分越高表示患者膝關節損傷越重。③Lysholm評分。采用Lysholm評分評估患者膝關節功能,總分100分,評分越高表示患者膝關節功能越好。④日常生活活動能力(ADL)評分。采用ADL評分評估患者日常生活活動能力,總分100分,評分越高表示患者日常生活活動能力越強。⑤關節液指標。分別于治療前后采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測患者關節液中前列腺素E2(PGE2)、基質金屬蛋白酶-3(MMP-3)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。

3.2 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 結果

(1)VAS、WOMAC評分比較 治療前,兩組患者VAS、WOMAC評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS、WOMAC評分均低于治療前,且觀察組均低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組膝骨關節炎患者治療前后視覺模擬評分法評分、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分比較(分,±s)

表1 兩組膝骨關節炎患者治療前后視覺模擬評分法評分、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分比較(分,±s)

注:1.VAS,視覺模擬評分法;WOMAC,西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 時間 例數 VAS評分 WOMAC評分觀察組 43 治療前 7.59±1.37 73.82±5.29治療后 3.00±1.22△▲ 22.16±5.25△▲對照組 43 治療前 7.58±1.40 73.74±5.22治療后 3.56±1.11△ 39.24±5.70△

(2)Lysholm、ADL評分比較 治療前,兩組患者Lysholm、ADL評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者Lysholm、ADL評分均高于治療前,且觀察組均高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組膝骨關節炎患者治療前后Lysholm評分、日常生活活動能力評分比較(分,±s)

表2 兩組膝骨關節炎患者治療前后Lysholm評分、日常生活活動能力評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 Lysholm評分 日常生活能力評分觀察組 43 治療前 50.59±18.72 40.29±5.27治療后 75.83±14.69△▲ 80.93±4.06△▲對照組 43 治療前 50.53±19.04 40.53±5.05治療后 65.19±15.18△ 60.99±3.45△

(3)PGE2、MMP-3、TNF-α水平比較 治療前,兩組患者PGE2、MMP-3、TNF-α水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者 TNF-α、PGE2、MMP-3水平均低于治療前,且觀察組均低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組膝骨關節炎患者治療前后前列腺素E2、基質金屬蛋白酶-3、腫瘤壞死因子-α水平比較(ng/mL,±s)

表3 兩組膝骨關節炎患者治療前后前列腺素E2、基質金屬蛋白酶-3、腫瘤壞死因子-α水平比較(ng/mL,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 前列腺素E2 基質金屬蛋白酶-3 腫瘤壞死因子-α觀察組 43 治療前 1.45±0.28 192.38±28.50 36.56±5.40治療后 0.42±0.16△▲ 28.80±13.67△▲ 17.49±5.22△▲對照組 43 治療前 1.55±0.32 198.77±26.21 35.68±5.81治療后 0.70±0.32△ 45.02±15.89△ 21.03±5.18△

(4)NO、SOD水平比較 治療前,兩組患者NO、SOD水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者NO水平均低于治療前,且觀察組低于對照組;兩組患者SOD水平均高于治療前,且觀察組高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組膝骨關節炎患者治療前后一氧化氮、超氧化物歧化酶水平比較(±s)

表4 兩組膝骨關節炎患者治療前后一氧化氮、超氧化物歧化酶水平比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

超氧化物歧化酶(NU/m L)觀察組 43 治療前 115.18±11.14 81.27±5.49治療后 70.42±10.11△▲ 96.98±5.87△▲對照組 43 治療前 115.24±10.96 81.32±5.36治療后 84.02±9.13△ 91.03±5.66△組別 例數 時間 一氧化氮(μmol/L)

4 討論

膝骨關節炎以關節軟骨退變為主要特征,其病理機制復雜,包括炎癥因子介入、骨內高壓、關節囊攣縮、膝周肌力下降等,是炎癥、代謝等生物因素與生物力學共同作用下的全關節病變。目前,本病治療的基本共識是以物理因子治療、運動療法為基礎的階梯治療模式[2]。本研究以中頻電療聯合運動療法為基礎治療方案,中頻電療可促進炎性物質吸收,改善病痛區微循環,并通過提高患者痛閾值,緩解疼痛[5]。運動療法通過下肢、腰部及骨盆部肌群的節律性舒縮,可改善肌力、肌耐力及肌群間運動協調性,增強膝關節本體感覺,增加關節活動度,調節代謝,抑制炎性反應,從而緩解疼痛,改善關節功能[6]。

中醫認為腎主骨,肝主筋,膝為人體主要的負重關節,為筋骨交匯之處?！稄埵厢t通》言:“膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風寒濕氣襲之?！比酥林心旮文I漸虧、骨枯筋痿,加之勞損及寒濕內侵,故發為本病。獨活寄生湯方中獨活除久痹、祛伏風,細辛、防風、秦艽祛風濕、舒筋脈,當歸、熟地黃、白芍、川芎活血養血,黨參、茯苓健脾益氣,桑寄生、牛膝、杜仲補肝腎、強筋骨,肉桂溫腎散寒,甘草合白芍緩急止痛。諸藥合用,共奏補益肝腎、祛風除濕、溫經活絡之效。現代藥理學研究表明,獨活、細辛、白芍、秦艽、肉桂具有緩解無菌炎癥、止痛等作用;熟地黃、杜仲、黨參、茯苓、桑寄生、牛膝具有抗炎、抗氧化、調節體內激素代謝等作用,可增強機體免疫力,減輕炎性損傷;川芎、當歸、防風能改善局部微循環,促進炎性產物代謝;甘草有類似糖皮質激素樣作用[7-15]。

炎癥因子、氧自由基等是關節內組織代謝的產物,也是加重關節內組織退變的重要因素,其水平的變化直接反映膝骨關節炎病情的變化[16-17]。本研究結果顯示,治療后,兩組患者VAS、WOMAC評分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對照組(P＜0.05);兩組患者Lysholm、ADL評分均高于治療前(P＜0.05),且觀察組均高于對照組(P＜0.05);兩組患者TNF-α、PGE2、MMP-3、NO水平均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對照組(P＜0.05);兩組患者SOD水平均高于治療前(P＜0.05),且觀察組高于對照組(P＜0.05),提示在常規治療基礎上加服獨活寄生湯能有效緩解膝骨關節炎患者疼痛,改善其膝關節功能及生活活動能力,抑制炎性反應,減輕氧化應激損傷。相關研究表明,中藥治療膝骨關節炎療效確切,可改善膝關節功能,降低血清及關節腔液中炎癥因子水平[18],與本研究結論類似。

綜上所述,在常規治療基礎上加服獨活寄生湯能有效抑制膝骨關節炎患者炎性反應,減輕氧化應激損傷,減輕疼痛,改善膝關節功能及生活活動能力。膝骨關節炎的轉歸受多種因素影響,本研究為單因素臨床研究,證據等級較低。今后應創造條件開展多因素臨床研究,并對獨活寄生湯及其拆方進行基礎研究,為獨活寄生湯的臨床應用及其對膝骨關節炎的治療提供理論依據。