現代綜合醫院工程項目精益建造研究

賴國梁 曾為 陳國 王二龍 黃凡

(中建三局集團有限公司工程總承包公司，湖北 武漢 430064)

0 引言

隨著經濟的快速發展和生活品質的提高，人們更加關注亞健康和疾病預防，對醫院功能的要求越來越高。當前，以綜合性治療為主的現代綜合醫院數量越來越多，功能越來越復雜，建造要求也越來越高。現代綜合醫院建設逐步朝著建筑規模大型化、功能復雜化、可持續發展、功能布局集中化的趨勢發展。

本文通過調研梳理現代綜合醫院項目建造的過程，分析現代綜合醫院工程管理現狀，從精益組織、精益設計、建造計劃三個方面提出對現代綜合醫院工程精益建造管理的思考。

1 現代綜合醫院工程管理現狀

1.1 組織架構不完善，人員配置不科學

現代綜合醫院項目最大的特點是專業工程多，除包含常規土建、機電等專業工程，還融入了專業性強、質量要求高的凈化工、防護、純水、醫氣等醫療專項工程。由于各專業施工階段各異，各階段項目管理重點不同，若盲目采用一套總承包組織架構管理項目建造全階段，不僅會增加管理人員的負擔，還會降低工程管理效率。因此，建立靈活高效的管理組織架構具有十分重要的意義。

在項目建設過程中，較多參建方缺乏醫院工程建設經驗，各類專業技術及管理人員配備不齊全，導致工程從項目前期策劃、圖樣設計到工程施工以及后期運維，都會出現考慮不周、缺乏預見性和統籌規劃等方面的問題，影響項目的正常推進。

1.2 設計推進緩慢，設計變更頻繁

現代綜合醫院工程除具有建筑性功能，還具有公共設施項目的功能和醫療專業性的特殊功能，其人性化、綠色環保、智能化的理念是醫院工程設計的重點內容。根據調研項目分析，目前現代綜合醫院工程設計管理問題如下。

1.2.1 設計人員專業能力與要求不匹配

設計單位前期需要對設計需求進行充分的統籌考慮，包括三級工藝流程設計、醫療專項設計等，其中以院方及各科室意見為主，同時還需要滿足大量的醫療設計規范，對設計人員知識儲備及專業能力的要求很高。

1.2.2 院方設計需求不確定

院方的設計需求經常會隨著時間的推移以及醫療設備的更新而發生改變，導致項目前期設計工作推進緩慢以及后期變更十分頻繁。

1.2.3 審查流程影響設計進度

在醫院工程方案設計和初步設計過程中，需要穿插醫療三級流程審查、院感審查及預控評審查，會對前期設計進度產生較大影響。

1.2.4 專業工程深化設計不協調

在現代綜合醫院項目建設過程中，專業工程深化設計大多由各專業分包獨自完成，項目各專業間的聯動較少，圖樣深化設計管理流程不清晰，經常會出現管道、強電、弱電、暖通安裝時標高及定位沖突，以及墻面插座、接口、標識、頂板排風口、檢修口、燈具等平面碰撞問題，多專業無法做到協調統一，致使設計進度緩慢，后期拆改量大。

1.3 計劃管理混亂，管理流程不清晰

由于現代綜合醫院工程涉及的計劃子項多、專業性強且穿插融合復雜，工程計劃管理難點多。

1.3.1 醫療專項界面管理難度大

醫療專項涵蓋醫裝、凈化、醫氣、醫用物流、屏蔽防護等10余個專業，各專業之間存在復雜的接口、界面、交叉與交接等問題。

1.3.2 醫療專項檢測多且復雜

醫療專項涉及潔凈度、防輻射、廢氣廢水、實驗壓差等，檢測項目多，檢測環節復雜且相互影響。

1.3.3 醫療專項系統調試復雜且周期長

醫療專項系統調試、試運行復雜，量大、周期長，尤其是暖通、智能化、消防專業的周期更長。

大多數參建方不了解這些特殊的醫療專業工程建造流程，關注重點往往在項目建造任務上，忽略了這些醫療工程的檢測、調試、界面管理等問題，導致溝通效率低下、報批報審滯后、計劃執行困難，嚴重制約了項目的施工進度。

2 精益建造在現代綜合醫院項目的應用

2.1 精益建造的管理內涵與目標

精益建造是融入精益生產的理念，基于轉化-流程-價值(Transfer-Flow-Value，TFV)理論構建和發展的綜合型生產管理理論。精益建造的管理目標是面向建筑產品的全生命周期，持續減少和消除浪費，最大限度地滿足顧客要求的系統性方法，實現工程從項目立項到交付的全過程的價值最大化。

相比傳統建造模式，精益建造理論應用于工程項目時，主要有以下4個方面的特點。

2.1.1 注重客戶需求管理

一個工程項目成功與否，其最主要的影響因素是最終交付時能否滿足客戶的需求。最終交付的成果質量很大程度上取決于項目管理團隊與相關參建方是否充分了解客戶需求，以及是否充分圍繞客戶需求開展工程建設與管理。因此，進行項目前期策劃、建立良好的客戶信息溝通與反饋機制十分重要。

2.1.2 設計模式變革

建筑工程涉及的參建方較多，涉及的專業工程更多，系統性的工程管理是精益建造在工程項目應用的又一亮點。建筑工程必須確保設計發揮龍頭作用，其他人員發揮協同作用，分工協作，系統性地進行工程管理，多專業融合，高效率完成相關工作。

2.1.3 減少變化，提高績效

工程項目中普遍存在可變性，必須進行有效管理，形成一個穩定的工作環境，減少輸入信息的可變性，制定彈性管理策略。這是應對可變性的重要舉措。

2.1.4 工程標準化管理

在工程項目建設中，需制定標準化的規章制度，建立完整的管理流程，配置專業的管理人員，消除無價值工作，提高工作效率。

2.2 現代綜合醫院項目引入精益建造分析

針對復雜多元的醫院建設工程及其管理現狀，引入面向全過程的精益建造理念，從精益組織、精益設計、精益計劃三個方面開展現代綜合醫院項目的精益建造探索。

依據精益建造的價值管理理論，要滿足客戶需求，提升客戶滿意度。因此，應以院方需求為宗旨，建立良好的溝通機制，深入了解院方需求，減少需求不確定性和變更可能；通過多專業協同設計、深化設計等實現價值改善。

依據精益建造的流程管理理論，應最大限度地杜絕浪費問題；通過流程分析、流程優化、協同計劃等工具和方法，為項目實施提供連續可靠的流程，提高建造效率。首先，通過精益組織，優化組織架構和提供人員保障；其次，對計劃管理體系及流程進行優化，實現精益協同計劃；最后，對實施界面與流程進行分析與優化，實現精益流程。

3 現代綜合醫院項目精益建造探索

3.1 精益組織

3.1.1 優化組織架構

根據醫院工程管理特點，項目管理組織架構調整總體分為三個階段：主體結構施工階段，機電與裝飾裝修施工階段，項目收尾施工階段。

(1)主體結構施工階段。此階段施工任務以主體和砌體為主，其他專業工程插入較少，工作任務單一。項目架構應弱化運行主體，強化職能部門，實施以部門為主管的直線管理組織架構。主要解決項目初期各部門存在的突出和共性問題，提前策劃中后期項目多專業穿插所需要解決的問題，如專業工程的深化設計問題、專業單位的招采前置工作、各專業單位穿插施工的前置條件等。

(2)機電與裝飾裝修施工階段。此施工階段專業工程穿插多，項目管理呈現范圍廣、專業多的特點，集中的管理已不利于此階段工作開展，此時應強化專業組的組織管理，弱化職能部門的直接管理，采取部門支撐、專業組主干的矩陣式管理組織架構。設置土建、裝飾、機電三個專業組，三名建造經理負責對三個區域的所有專業進行統籌協調，各職能部門以服務和支撐為主。此組織結構形式加強了各專業組、專業分包與職能部門間的橫向聯系，強化了各部門及各專業間的技術協調，充分發揮各專業人員的工作職能，實現人力資源的彈性共享，縮短職能部門的溝通鏈條。

(3)項目收尾階段。項目進入收尾階段后，職能部門的工作和問題再次集中，區段和專業組任務基本完成，職能部門間協調配合工作相比職能工作比例下降，采用直線類職能式組織架構能更好地發揮總承包管理的優勢，實現項目的總體目標。

3.1.2 優化人員配置，提高人員綜合素質

在醫院建設過程中，項目應根據各階段組織架構，合理配置具有醫院管理經驗或醫療基礎知識的項目管理人員，尤其是設計及施工技術人員，避免總承包管理人員不了解各醫療系統的特性，很多施工中需要注意的事情不能提前預見，如施工設備的吊裝口預留、設備運輸路線的規劃、醫氣管道的預留預埋、凈化空調的單獨走管等。同時，應加大施工人員醫療專項知識培訓力度，提高工程建設人員的綜合素質，促進各工種協調作業，減少工序交接不合規的問題。

3.2 精益設計

3.2.1 建筑設計管理

(1)科室訪談明確設計需求。針對目前醫院工程設計現狀，在建筑設計階段，首先，應保證設計人員能充分理解醫院相關科室以及醫院基建辦的意見和要求，真正從醫療角度進行建筑結構設計。其次，醫院方面也需要了解相關專業的特點，以便將醫院的需求闡述清楚、完整和準確。這就需要建設單位積極組織各參建方召開科室訪談，制定完善的醫院與設計單位的溝通機制，通過頻繁、準確的溝通減少設計盲點，為項目前期建筑設計打好基礎。

(2)精細化設計優化。在方案設計完成后，設計單位應督促院方盡快明確醫療設備參數(設備間尺寸、結構荷載和用電功率等)、放射防護屏蔽參數、醫療專項機房參數等，從施工的角度合理優化院方提供的設計參數，選擇成本最低、工期最優、施工最簡便、效果優良的設計方案，真正做到設計、施工一體化。例如，優化設計裝配式構件，加快施工節奏，縮短建筑工期；優化設計明裝醫氣設備帶，避免醫氣單位與精裝單位或凈化單位交叉作業；優化設計軌道物流，避免箱式物流的物流小車占用吊頂內部空間。

(3)注重設計審查。針對醫療專項設計，設計單位應在方案設計階段同步開始考慮醫療專項審查(包括三級流程審查、院感審查以及預控評審查等)，做到與方案設計同步開展、同步結束，重點關注相關單位審查要點，包括醫患流線、潔污流線、功能分區、主要功能單元面積、基本設施等。

3.2.2 專項設計管理

(1)細化專業工程深化設計時間。醫院工程深化設計內容除包含精裝修、幕墻、室外工程等常規工程內容，還包含大量的醫療設備機房深化設計、專業科室深化設計、醫療系統專項深化設計等。這些深化設計內容復雜，涉及參與方多，尤其是防輻射等專業還需環評單位進行預評估，設計周期較長。為確保醫院工程建造過程順利推進，項目各專業深化設計應以創造建造條件、滿足施工進度要求為目標，細化設計進度節點以及施工圖節點，提前展開，確保各專業深化設計圖樣既能滿足指導現場施工的要求，又能滿足現場施工進度需求。

(2)全專業統籌管理，多圖融合。醫院工程項目融合了復雜多樣的專業工程，深化設計過程中各專業平面點位排布及做法交叉問題較多。為了更好地統籌全專業深化設計，以各專業深化單位接收專業圖樣為基礎，制定一套過程嚴謹、科學、透明的深化設計管理流程(圖1)。

以精裝圖樣為主線形成初版圖樣，逐步添加機電安裝、軌道物流、氣動物流、垃圾被服、消防、智能化、門禁一卡通、標識導視、醫用氣體等各專業平面站點定位、天花排布、技術提資、強弱電點位等圖樣信息，將其最終融合在同一份圖樣中，實現多圖融合。

由醫氣單體完成設計報精裝單位復核后，再報送總包設計部審核，總包設計部根據融合過程中各專業反饋的碰撞問題，積極與院方基建辦及建筑設計院溝通，解決相關碰撞問題，最后將定稿圖樣下發至各專業分包施工單位，高效、高質量地完成建造任務。

3.3 精益計劃

3.3.1 計劃管理體系

結合醫院項目多專業、多系統的特點，計劃管理建議采用“三級四線”管理體系。其中，“三級”是指總進度計劃(里程碑節點計劃)、年度計劃(關鍵節點計劃)、季度計劃(月計劃、周計劃)；“四線”是指報批報建線、設計線、招采線、建造線四條主線，并配以輔助性時間計劃、資源配置計劃，確保計劃體系的完整性、科學性、嚴密性。

計劃管理過程中應明確各級計劃管理方的權責界面，通過PDCA循環的管理辦法，制定計劃管理流程(圖2)，明確以三級計劃保二級計劃、二級計劃保一級計劃為手段，定期召開各參建方進度計劃協調會議，從計劃的制訂、落實、過程調整等全方位進行管控，確保項目順利完成工期目標。

3.3.2 優化專業界面劃分

為保證工程計劃編制合理、執行到位，專業工程界面劃分是首要前提條件。合理的優化專業界面劃分不僅可以減少各專業工作交叉問題，還可以減少多余工序，落實工程精益建造，做到合理切割、明確分界、精準移交。

優化專業界面劃分，應以減少功能單元內專業單位數量為原則進行界面重置劃分，減少現場協調工作量，最大限度地降低交叉影響。例如，凈化區域科室(防輻射區域科室)內所有裝飾及機電施工內容均劃分給凈化專業分包(防輻射專業分包)；機電安裝支干管及末端由裝飾單位負責施工，避免管線末端施工與裝飾面層施工發生交叉影響；醫院設備機房及其配套輔助用房裝飾面層、回填等施工內容建議交由防輻射單位施工，可以減少后期因設備選型滯后帶來的影響，同時減少設備機房設計過機電管線、設備基礎、房間程多專業協調的影響等。

3.3.3 厘清專業建造流程

雖然合理的優化界面劃分可以減少各專業工程之間的交叉作業，提高計劃管理的合理性，降低計劃管理的難度，但專業工程內部建造流程不清晰造成工期滯后的問題仍普遍存在。

工程建設人員不關注、不重視、不了解專業工程建造流程，導致落實工程整體建造計劃時還要騰出大量時間完成專業工程的前期建造流程，致使計劃管理混亂，工期滯后嚴重。

以建造任務為起點，從設計源頭開始，梳理各專業工程方案設計、報批報審、圖樣深化、招標采購、現場施工、驗收調試、第三方檢測、工程竣工等各項流程，明確各階段工作任務的責任主體、相關單位以及持續周期，厘清各專業工程建造流程，掃清建造流程上的阻礙，深度指導現場施工，避免因建造流程不清晰、管理人員不清楚、作業人員不在意等產生工期延誤。

4 結語

醫院建筑是公共建筑系統中最復雜的建筑，要實現醫院工程項目的高質量建設，需要積極探索精益建造在現代綜合醫院項目的應用和實踐。以精益設計為龍頭，做到全專業統籌，推進全專業融合，追求精細化設計，真正做到設計施工一體化；優化工程組織架構及人員配置，完善計劃管理體系，優化專業工程界面劃分，厘清專業建造流程，將精益組織與精益計劃真正落到實處。精益建造能夠最大限度地減少醫院工程的拆改與返工，實現醫院工程建造效益的最大化。