游戲式功能鍛煉對Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒心理行為特征及肘關節功能恢復的影響

韓萌萌，田亞明，肖 蘭

肱骨髁上骨折占所有兒童肘部骨折的55%[1-2]，常見于6～12歲兒童，Gartland Ⅲ型為常見類型[2-4]。手術可對骨折部位進行復位，同時術后合理的功能鍛煉可進一步促進肘關節功能恢復。臨床常規分階段康復訓練是根據患兒骨折恢復情況制訂康復訓練方案，但該訓練方式單一、枯燥，患兒鍛煉依從性差，常在功能鍛煉時配合度不高，導致患兒骨折后期的肘關節功能恢復不理想[5]。游戲式功能鍛煉是將游戲和功能鍛煉合二為一的新型鍛煉方式，在此過程中能激發患兒興趣，學習更多技能。將其用于Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒術后分階段康復中，或許能促進康復?；诖耍狙芯繉Υ苏归_探討，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2021年1月80例Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折患兒為研究對象。納入標準：①符合肱骨髁上骨折診斷標準[6]且經影像學檢查確診為Gartland Ⅲ型；②骨折復位良好；③首次發生骨折且接受手術治療；④自愿參與本次研究。排除標準：①陳舊性、開放性及病理性骨折者；②先天性肘內外翻畸形；③合并血管及神經損傷者；④肘關節脫位者。采用隨機數字表法將入選患兒分為對照組與觀察組各40例。對照組男25例，女15例；年齡5～11(8.84±1.15)歲；病程1～3(2.32±0.27)d；骨折側為左側26例，右側14例；遠端側方移位為橈偏28例，尺偏12例；伸直型23例，屈曲型17例；損傷原因為跌倒20例，車禍15例，其他5例。觀察組男27例，女13例；年齡5～11(8.89±1.17)歲；病程1～3(2.35±0.29)d；骨折側為左側27例，右側13例；遠端側方移位為橈偏27例，尺偏13例；伸直型24例，屈曲型16例；損傷原因為跌倒21例，車禍16例，其他3例。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經患兒家屬簽署同意書及醫院倫理委員會批準。

1.2 干預方法 兩組患兒均接受手術治療，手術由同一組醫生實施，術后骨折復位良好。

1.2.1 對照組 給予分階段康復護理。①病情觀察：術后1～3 d觀察患兒生命體征，切口滲血、滲液情況，做好各項預防性安全措施。②飲食護理：術后4～6 d予以清淡易消化飲食，及時補充微量維生素及含鈣豐富的物質。③預防并發癥：密切觀察患兒患肢血液循環、溫度、感覺及皮膚顏色，根據骨折恢復情況調整外固定松緊度。④早期鍛煉：術后24 h指導患兒適當活動指尖及掌指關節，術后3 d指導患兒適當伸縮局部肌肉，術后第1周指導患兒患肢進行抓、搓、捏等動作，術后第2周～第4周指導患兒適當進行握拳、肩部前后左右擺動訓練。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予游戲式功能鍛煉。①裝飾游樂園式功能鍛煉室：室內使用卡通圖案軟包，地面鋪上印有卡通圖案的軟地墊，根據患兒各年齡階段及功能鍛煉所需購置玩具。②組建團隊：根據患兒年齡階段，以5～7例患兒組建一個團隊，以團體式訓練為主開展游戲功能鍛煉。③術后第1周主要指導患兒適當進行屈伸手指、握拳等訓練。術后第2周指導患兒開展捏握彈力球訓練，指導患兒用患肢手握住規格適宜的彩色塑料彈力球，將其捏扁并保持5 s，松開后讓彈力球滾到塑料筐內，重復進行。還可指導患兒用患肢撐橡皮筋、捏橡皮圈等，對興趣不高的患兒可指導其玩手機切西瓜游戲。術后第3周指導患兒用患肢拿敲打器敲打木琴鍵盤，敲打前手腕最大限度上翹，敲打時手腕最大限度下彎。術后第4周指導患兒開展包括彎曲肘部、旋轉前臂等為主的聳肩操，配合歡快的音樂以提高患兒興趣；進行采蘑菇游戲，患兒背雙肩背簍，患肢撿“蘑菇”并放進背簍內；對年齡稍大的患兒開展趣味羽毛球、乒乓球等輕度體育鍛煉。整個鍛煉過程由家長陪同，對于動作完成較好者予以玩具、糖果等鼓勵。兩組均連續干預4周。

1.3 觀察指標與評價標準 觀察比較兩組患兒康復效果、肘關節功能、肘關節活動度、心理行為特征及并發癥情況。①康復效果：記錄患兒肘關節康復所需時間、功能鍛煉依從性。參照美國Mariond 2000年護理評價分類系統將功能鍛煉依從性分為“不積極”至“非常積極”5個級別，分別對應1～5分，得分越高表示鍛煉依從性越高。②肘關節功能：干預前后采用Mayo肘關節功能評分[7]從關節活動范圍(20分)、疼痛(45分)、穩定程度(10分)、生活能力(25分)4個維度以及總分(100分)評價，得分越高表示肘關節功能越好。③肘關節活動度：干預前后采用量角器測量肘關節屈曲、旋轉活動角度。④心理行為特征：干預前后采用艾式兒童行為量表(CBCL)[8]行為問題部分評估患兒心理行為特征，共113個條目，每個條目0～2分，總分0～226分，得分越高表示行為問題越大。⑤并發癥：記錄患兒肘內翻、關節僵直、缺血性肌痙攣、切口腫脹發生情況。

2 結果

2.1 兩組患兒康復效果比較(見表1)

表1 兩組患兒康復效果比較

2.2 兩組患兒干預前后肘關節功能評分比較(見表2)

表2 兩組患兒干預前后肘關節功能評分比較 單位：分

2.3 兩組患兒干預前后肘關節活動度比較(見表3)

表3 兩組患兒干預前后肘關節活動度比較 單位：°

2.4 兩組患兒干預前后心理行為特征評分比較 干預前觀察組患兒心理行為特征CBCL評分為(42.59±10.23)分，對照組患兒CBCL評分為(43.02±11.02)分，兩組患兒CBCL評分比較差異無統計學意義(t=-0.181,P=0.857)。干預后兩組患兒CBCL評分較干預前均降低，觀察組患兒CBCL評分為(31.69±7.53)分，對照組患兒CBCL評分為(35.66±8.05)分，兩組患兒CBCL評分比較差異有統計學意義(t=-2.278,P=0.025)。

2.5 兩組患兒手術并發癥比較 觀察組患兒出現關節僵直、缺血性肌痙攣、切口腫脹各1例，發生率為7.50%(3/40)；對照組出現關節僵直4例，切口腫脹3例，缺血性肌痙攣2例，肘內翻1例，發生率為25.00%(10/40)；兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義(χ2=4.501,P=0.034)。

3 討論

3.1 Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒康復訓練情況 Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折往往需要閉合復位后克氏釘固定制動，基于肘關節的解剖結構，若在關節制動期間不進行正確的功能鍛煉，將導致肌腹縮短、關節結締組織致密，進而出現不同程度肘關節活動障礙[9-11]，故臨床針對這一情況通常在術后予以分階段康復護理。但患兒在鍛煉期間缺乏持久性，自制力差，加之分階段康復較為枯燥乏味等導致患兒肘關節功能改善相對緩慢[12-14]。游戲治療可通過娛樂方式激發兒童興趣，在游戲過程中學習更多技能，是當前兒童康復領域重要的干預手段。結合Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折術后康復特點，將游戲式功能鍛煉用于患兒術后分階段康復中，以期能取得不錯康復效果。

3.2 游戲式功能鍛煉能提高Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折患兒康復效果 本研究中，觀察組患兒肘關節康復所需時間較對照組短，功能鍛煉依從性評分較對照組高，CBCL評分較對照組低(P<0.05)，提示游戲式功能鍛煉在Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折患兒術后分階段康復中應用效果明顯，能改善患兒心理行為特征。周艷蓉[15]將游樂園式康復鍛煉用于兒童肱骨髁上骨折術后，結果發現，相較于常規術后康復鍛煉，接受游樂園式康復鍛煉患兒的鍛煉依從性明顯提高，且肘關節功能評分(Mayo)也得到一定提升。肘關節康復是一個漫長的過程，患兒的心理行為特征在完成訓練中占據重要地位[16]。游戲式功能鍛煉通過建立游樂園式功能鍛煉室、玩玩具等形式將功能鍛煉融入游戲中，此方法符合兒童生理、心理特點，以最大限度照顧患兒心理需求，進而激發患兒參與鍛煉的興趣，提高鍛煉依從性，改善患兒心理行為特征，使其更好地配合鍛煉，以縮短肘關節康復所需時間，提高康復效果。提示臨床實際工作中針對這類患兒，可結合其天性制訂個性化的康復訓練措施，以提高康復效果。另外，觀察組患兒并發癥發生率(7.50%)較對照組(25.00%)低(P<0.05)，說明游戲式功能鍛煉可減少患兒術后并發癥發生。其可能與該康復訓練模式將鍛煉方法融入游戲中，可達到鍛煉患兒整個上臂肌肉的目的，可有效防止關節僵直、缺血性肌痙攣的發生，同時結合患兒疾病恢復特點，分階段進行康復鍛煉，可避免訓練過度或訓練不足所致的切口腫脹、肘內翻等。

3.3 游戲式功能鍛煉能改善Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折患兒術后肘關節功能 肘關節周圍存在豐富的神經、血管，肱骨髁上骨折后會損傷其周圍組織，進而縮小肘關節活動度，影響肘關節功能[17-18]。顧琳琳等[19]的研究對學齡期肱骨髁上骨折術后患兒開展基于游戲模式的肘關節功能鍛煉，結果顯示干預后患兒肘關節功能優良率為83.67%，且肘關節活動度得到明顯提高。本研究中，觀察組患兒干預后Mayo肘關節功能各維度評分及總分均較對照組高，肘關節屈曲、旋轉角度均較對照組大(P<0.05)，提示游戲式功能鍛煉應用于Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折患兒術后分階段康復中，可提高患兒肘關節活動度，改善肘關節功能。觀察組在訓練方法上重視游戲和玩具的使用，將游戲融入分階段康復中，讓患兒在游戲中進行階段性訓練，可提高患兒對功能鍛煉的依從性，進而不斷鞏固鍛煉效果。術后第2周指導患兒適當開展幅度較小的游戲動作(如捏握彈力球、手機切西瓜等)，能適當提高患肢活動度，緩解因早期制動所致的肌肉粘連、萎縮；術后第3周指導患兒開展拼拼圖、玩積木等游戲，逐漸增加肘關節運動幅度，提高肱骨髁與肱骨干的活動度，促進局部血液循環，防止肌肉粘連、萎縮；術后第4周指導患兒開展聳肩操、乒乓球等活動，不僅可完成伸、屈肌群等張和等長收縮，還能鍛煉三角肌等肩胛帶肌群，逐步增大肘關節屈曲、旋轉活動度，改善肘關節功能[20-21]。

3.4 研究局限及小結 疼痛是影響患兒康復鍛煉的重要因素，而本研究尚未對此展開探討，且研究樣本量少，可能導致研究結果出現偏倚，后期將彌補上述不足，進一步討論。但總體而言游戲式功能鍛煉應用于Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折患兒術后分階段康復中，可提高患兒肘關節活動度，改善心理行為特征及肘關節功能，康復效果明顯且并發癥少。