繪畫療法在婦科癌癥病人圍術期護理中的應用研究

劉 星，張夢琴，蔣沙沙，譚 艷，侯鑫楠，李路伶，徐天嬌

2018年全球癌癥統計數據顯示，癌癥發病率和死亡率呈上升趨勢，婦科惡性腫瘤嚴重影響女性身心健康。例如宮頸癌的發病率及死亡率均占女性惡性腫瘤的第4順位[1]。除了與其他癌癥病人一樣經歷疼痛、疲乏、脫發等問題外，婦科癌癥病人還可能喪失生育能力，面臨下肢淋巴水腫、絕經、性功能障礙等問題，給病人帶來壓力、焦慮、恐懼等不良情緒和心理問題，婦科癌癥病人需要支持性護理[2-4]。以藝術作為一種治療方法已在許多醫療健康領域應用[5]。繪畫以表達個體內心情感世界的手法，反映個體內在、隱秘、潛意心理。繪畫療法則是運用繪畫符號表征的功能，了解無法言表的心理世界，通過外化、宣泄和認知的過程，達到身心治療的效果[6]。其理論基礎主要包括大腦偏側化理論、投射理論和心流理論[7]。繪畫療法在改善情緒和認知功能、提高社交功能以及自尊水平等方面均有著獨特的效果，已被應用于臨床治療，特別是治療精神疾病、輔助治療癌癥以及慢性病[8]。本研究選取婦科癌癥病人為研究對象，探討繪畫療法在病人圍術期護理中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取便利抽樣法選取2020年3月—2020年9月我院146例婦科癌癥病人為研究對象。納入標準：①疾病診斷為婦科惡性腫瘤，于本院行手術治療者；②年齡≥18歲；③對疾病診斷知情者；④意識清楚，有讀寫能力；⑤知情同意參加本研究。排除標準：①患有其他嚴重軀體或精神疾病；②有智力或認知障礙。剔除標準：①發生嚴重術后并發癥者；②中途退出者；③問卷填寫空缺≥20%者。以2020年3月—2020年6月納入的71例病人為觀察組，2020年7月—2020年9月納入的75例病人為對照組。

1.2 干預方法 兩組病人均接受圍術期常規健康教育及心理護理。主要包括環境及醫務人員介紹，講解疾病相關知識和圍術期注意事項等，傾聽并解答病人疑問，鼓勵病人保持積極的心態并配合治療等支持性心理護理。觀察組在此基礎上實施3次繪畫療法，均采取一對一形式，每次時間30～40 min。繪畫療法由經藝術治療培訓的護士在病人床旁實施，每次繪畫療法均分為以下3個階段[9]。①準備階段——入靜：保持環境安靜，指導病人取舒適的體位，閉上雙眼，深呼吸放松，準備進入內在的體驗。②繪畫階段——專注：提供彩鉛、水彩筆、畫紙等繪畫材料，鼓勵病人進行創作，把內心的任何情緒、意象等表達出來。隨著畫面逐漸呈現，感受繪畫及其作品帶來的情緒體驗。③完成階段——想象：完成繪制后，指導病人從不同角度欣賞自己的作品，體會作品帶來的聯想及感悟，在空白處進行記錄，給作品命名，并鼓勵進行分享。

3次繪畫療法的主題不同。①第一次繪畫療法主題為平靜與祝福。在術前1～2 d進行。讓病人通過繪畫表達術前的情緒，使其逐漸適應繪畫這種表達方式。通過專注繪畫創作過程及分享作品，幫助其充分表達對手術的期待、緊張、恐懼等情緒以及對順利手術的祝福，幫助病人以平和的心態應對手術。②第二次繪畫療法主題為尋找積極力量。在術后2～3 d(根據病人恢復情況)進行。讓病人回想能夠給予自己支持力量的人或事物，運用色彩、線條、圖形將意象呈現出來。通過積極力量的尋找增加病人應對疾病的心理資源，幫助其克服術后恢復中的困難。③第三次繪畫療法主題為憧憬。在出院前1～2 d進行。讓病人想象出院后的場景(自己想做的事情、想見的人等)，通過繪畫的形式將其呈現。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 自設問卷進行調查，包括年齡、宗教信仰、文化程度、婚姻狀況、診斷、疾病分期及放化療史等。

1.3.2 壓力水平 采用視覺模擬壓力量表(Visual Analogue Scale,VAS)測量病人的壓力水平[10]。一般為長10 cm的水平標尺，兩端分別為0分端和10分端，0分表示“無壓力”，10分代表“最能想象到的壓力”，得分越高表示壓力越大。VAS被廣泛用于壓力干預研究[11-12]。本研究采用VAS測量每次干預后病人的壓力水平，兩組均在術前、術后及出院前測量。

1.3.3 焦慮狀態 采用狀態-特質焦慮量表(State-Trait Anxiety Inventory,STAI)測量病人的焦慮水平。該量表由Spielberger等于1977年編制，1980年修訂版(STAI-Form Y)開始應用，1988年被譯為中文。量表由指導語和2個分量表共40項組成。第1項～第20項為狀態焦慮量表(STAI-S)，主要用于評定即刻的或最近某一特定時間或情景的恐懼、緊張及憂慮等體驗或感受，可用來評價應激情況下的狀態焦慮。第21項～第40項為特質焦慮量表(STAI-T)，用于評定人們經常的情緒體驗。本研究采用狀態焦慮量表測量每次干預后病人的焦慮水平，兩組均在術前、術后及出院前測量。

1.3.4 Herth希望量表(Herth Hope Index,HHI) 該量表由美國學者Herth[13]于1992年編制。趙海平將其翻譯并引入我國。包括現實與未來的積極態度(temporality and future,T)、采取的積極行動(positive readiness and expectancy,P)、與他人保持親密的關系(interconnectedness,I)3個維度共12個條目，每個條目均采用4級評分，總分為12～48分，得分越高表示希望水平越高。希望水平分為低水平(12～23分)，中等水平(24～35分)，高水平(36～48分)。其內部一致性Cronbach′s α系數為0.971，適用于我國腫瘤病人希望水平的測評[14]。在入院時及出院前測量兩組病人的希望水平。

1.4 資料收集方法 研究者充分解釋后指導兩組病人分別在術前、術后及出院前完成3次問卷測評。

2 結果

2.1 兩組病人一般情況 觀察組年齡24～68(49.92±9.77)歲；子宮頸癌39例，卵巢癌13例，子宮內膜癌12例，其他婦科惡性腫瘤7例；疾病分期為Ⅰ期42例，Ⅱ期15例，Ⅲ期13例，Ⅳ期1例；有化療史9例，無化療史62例；有放療史0例，無放療史71例；文化程度為初中及以下43例，高中及中專18例，大學及以上10例；婚姻狀況為已婚62例，其他9例；付費方式為醫療保險68例，自費3例；無宗教信仰68例，有宗教信仰3例。對照組年齡27～76(48.39±10.04)歲；子宮頸癌34例，卵巢癌22例，子宮內膜癌13例，其他婦科惡性腫瘤6例；疾病分期為Ⅰ期47例，Ⅱ期10例，Ⅲ期16例，Ⅳ期2期；有化療史14例，無化療史61例；有放療史2例，無放療史73例；文化程度為初中及以下50例，高中及中專8例，大學及以上17例；婚姻狀況為已婚62例，其他13例；付費方式為醫療保險73例，自費2例；無宗教信仰70例，有宗教信仰5例。兩組病人基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組病人壓力及焦慮水平比較 重復測量方差分析結果顯示，病人的壓力水平隨著時間的變化具有明顯變化(P<0.001)，呈逐漸下降趨勢。3個時間點的兩兩比較結果顯示，出院前比術前低0.972分(P<0.001)。不同組別與時間之間不存在明顯交互作用。觀察組病人壓力得分比對照組低1.122分(F=20.460,P<0.001)。病人的焦慮水平隨著時間的變化具有明顯變化(P<0.001),呈逐漸下降趨勢。3個時間點的兩兩比較結果顯示，出院前比術前低5.099分(P<0.001)。不同組別與時間之間不存在明顯交互作用。觀察組病人焦慮得分比對照組低6.005分(F=21.646,P<0.001)。見表1。

表1 兩組病人壓力及焦慮水平比較 單位：分

2.3 兩組病人希望水平比較 兩組病人入院時希望水平比較差異無統計學意義。出院前觀察組病人面對現實和未來的積極態度、與他人保持親密的關系2個維度得分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人出院前希望水平比較

3 討論

3.1 繪畫療法有助于減輕婦科癌癥病人圍術期壓力，緩解其焦慮情緒 本研究結果顯示，兩組病人的壓力及焦慮水平隨著時間的變化均呈逐漸下降的趨勢，觀察組病人壓力及焦慮水平均較對照組低。繪畫療法有助于減輕婦科癌癥病人圍術期壓力，緩解其焦慮情緒，與既往研究結果一致。Bozcuk等[15]開展以繪畫形式的藝術療法，研究結果表明繪畫療法可以改善癌癥化療病人的生活質量和抑郁情緒。徐艷華等[16]研究結果表明，繪畫療法能有效緩解血液腫瘤化療病人的焦慮、抑郁情緒。手術是婦科癌癥病人主要的治療手段之一，手術作為一種嚴重應激源對病人的神經、內分泌及循環系統會產生不利影響，進一步造成心理壓力反應[17]。圍術期實施心理干預可影響手術應激反應，在改善焦慮等方面有積極作用[18]。分析可能的原因：大多數的情緒體驗是言語無法描述的，繪畫本身是一種符號，價值是中立的，運用繪畫工具能較為安全、順暢地表達內心[8]。繪畫創作可突破心理防御機制的局限，表達更深層次的動機、情緒及價值觀念等，釋放被壓抑的不良情緒，實現心理機制的良性循環[6]。結合圍術期病人的主要心理特點，通過專注繪畫過程及繪畫作品的欣賞分享，促進病人積極的自我探索，察覺、表達及接受自己的內在情緒，從而幫助減輕病人圍術期的壓力，緩解其焦慮情緒。

3.2 繪畫療法有助于改善病人面對現實和未來的積極態度、與他人保持親密感 希望指盡管不知未來結果如何，始終對生活持有堅定的信念[19]。希望是心理治療成功的主要因素之一，是保持健康和促進恢復的動力以及消除恐懼的精神因素，可幫助人們應對不治之癥或失敗等困難[20]。對于癌癥病人，希望能降低病人的心理應激水平，緩解壓力與痛苦，提高整體生活質量[21]。本研究結果顯示，婦科癌癥病人的希望處于較高水平，與既往研究[22]結果一致。護士需要實踐激發病人希望的行為，實施促進病人希望的干預措施，護士在培育病人希望方面有特別的作用[23]。莊國紅等[24]研究結果表明，在冠心病病人康復時期的護理過程中采用繪畫療法，可以提高其希望水平。本研究結果顯示，繪畫療法有助于提高婦科癌癥病人希望的2個維度得分，即面對現實和未來的積極態度、與他人保持親密感。原因可能是繪畫療法中，病人在安全的環境中自由表達當下的情緒狀態，沉浸于思考，積極自我探索，尋找能夠給予自己支持的力量，增加其應對疾病的心理資源；繪畫后的作品分享能促進護患溝通交流，也有利于與他人保持親密關系。通過出院后對未來景象的憧憬，增加病人面對現實與未來的積極態度。兩組病人希望總分及采取積極行動維度得分比較差異無統計學意義，原因可能為住院期間繪畫療法實施的次數較少有關，有待進一步研究。

3.3 繪畫療法應用于婦科癌癥病人圍術期護理中的實踐意義 以言語為媒介實施現代心理治療并不能解決一切心理問題[25]。由于對環境、人員陌生等各種原因，并非所有的病人都愿意用言語的形式向護理人員深入表達其內在情緒。臨床上已越來越多地使用補充和替代醫學治療以減輕癌癥病人的不良癥狀，提高其應對壓力的能力。繪畫藝術療法作為癌癥的一種輔助治療方式有著重要的意義[8]。它具有不受語言、年齡、地點和環境及繪畫技巧的限制，病人易接受、阻抗小等獨特優勢[26]，有助于提升病人社會功能和心理健康狀況，彌補了言語式治療的不足[27]。繪畫療法的實施過程是病人在護理人員的引導下進行思考—創作—反思—改變的過程，有助于病人正確地認識自己，發現問題、解決問題[24]。繪畫療法可以與言語式溝通相互補充，有助于護患交流，具有積極的臨床實踐意義。

4 小結

本研究結果表明，在婦科癌癥病人圍術期護理中采用繪畫療法，有助于緩解婦科癌癥病人圍術期壓力及焦慮情緒，改善病人面對現實和未來的積極態度、與他人保持親密感。后續研究可考慮擴大樣本量，延長隨訪時間，進一步探討繪畫療法的長期效果。