3種不同方法處理下肢靜脈性潰瘍的療效觀察

杜新艷 劉俊霞 王振棣

下肢靜脈性潰瘍是一種比較常見的外科疾病，由于靜脈功能不全，導致小腿靜脈淤血，局部皮膚微循環改變及營養障礙，出現久治不愈的靜脈性潰瘍[1]。下肢靜脈性潰瘍是下肢靜脈倒流性及回流障礙性疾病嚴重和難治的并發癥之一，常見發病部位為小腿中下段前內側面，即靴區，其次是內踝、外踝和足背區[2]。潰瘍形狀不規則，大小不等，可為一個或多個，中央有暗紅色不健康的肉芽組織及程度不等的滲液，周圍皮膚萎縮、硬化、有皮炎及色素沉著，常伴有水腫和炎癥。下肢靜脈性潰瘍限制患者的活動，引起疼痛，給患者工作和生活造成影響，降低其生存質量[3]，且病因復雜，病程緩慢，治療耗時，增加患者經濟負擔，潰瘍愈合后有復發的可能，基于治療上的難點，成為我們研究和關注的重點。我科于2019年1月至2021年1月對來自門診換藥的下肢靜脈潰瘍患者采用新型敷料聯合生物活性敷料(外用重組人酸性成纖維細胞生長因子rhAFGF)進行治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究患者共90例，其中男50例，女40例；年齡25～72歲，平均年齡(48.5±3.5)歲；病程3～12個月84例，13～36個月5例，>36個月1例；潰瘍面積0.5 cm×0.5 cm～7.2 cm×10.1 cm，傷口部位多在脛前、小腿內外側、內外踝；其中合并糖尿病5例，伴濕疹1例，牛皮癬1例。90例患者按隨機數字表法分為觀察1組、觀察2組和對照組，每且30例。3組在年齡、性別比、病情比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 標準

1.2.1 入選標準：①通過相關檢查，均經外科診斷為下肢靜脈性潰瘍，ABI測定≥0.9；②患者知情同意；③依從性良好，能保證6周的治療時間。

1.2.2 排除標準：①排除動脈病變者；②排除心臟疾患者；③排除妊娠或哺乳女性。

1.2.3 剔除標準：①不能接受治療方法退出研究；②失訪者。

1.3 方法 由2名傷口治療師按統一培訓要求處理傷口，敷料按使用說明應用，試驗數據使用相同的方法收集。3組患者，傷口處理前，對患者全部進行系統、全面地評估，給予原發疾病及并發癥科學合理地治療，同時進行適當的健康教育和心理疏導。首次換藥前先對患者的患肢進行初步的衛生處理，用專用的泡腳盆泡腳20 min，水面泡至膝關節附近，用手刷進行刷洗，去除傷口上的壞死組織及周圍干燥的皮屑，然后再進行傷口處置，外層敷料根據傷口大小和部位選擇非密閉型敷料或紗布固定，敷料更換時間根據傷口狀況及滲出程度而定，每日或隔日換藥1次，常規以外層敷料被滲液滲透>1/2時為標準[8]。3組患者均加彈力繃帶做壓力治療。

1.3.1 觀察1組傷口處理：按照Falangat[4]提出的“創面床準備”(wound bed prepartion,WBP)方案，即根據創面顏色進行分期(傷口分為黑色期、黃色期、紅色期、粉色期)及處理，運用創面床準備理論動態調整治療手段，遵循“TIME”傷口處理原則，將清創、處理感染和濕性平衡運用于整個治療過程。①持續進行式的清創：對于存在壞死組織的黑色期或黃色期傷口給予清創，去除腐肉，清創方法一般為機械清創，蠶食樣逐步清除壞死組織，再加水凝膠敷料輔以自溶性清創，外敷無粘邊泡沫敷料吸收滲液。②減少傷口上的微生物負載：根據傷口評估確定傷口是否存在感染及確定感染嚴重程度，做微生物培養及藥物敏感試驗，根據藥敏試驗結果指導應用抗生素，如傷口周圍出現皮膚紅腫、皮溫高、膿性分泌物，有異味等感染跡象，局部應用銀離子敷料[5]抗感染，滲液較少選用銀離子水膠體油紗覆蓋創面或填塞腔隙，滲液較多選用藻酸鹽銀離子敷料[6]，抗感染并吸收滲液。③控制適當的濕潤平衡：傷口的壞死組織清除干凈，感染得到控制，傷口由黑色期或黃色期轉為紅色期，此時給予藻酸鹽敷料或水膠體敷料保持濕潤平衡，促進肉芽生長。④改善傷口的分子生物環境，傷口進入紅色期、粉色期加用生物活性敷料(rhAFGF)促進傷口愈合。

1.3.2 觀察2組傷口處理：觀察2組前期處理同觀察1組，遵循“TIME”的傷口處理原則，應用新型敷料，部分蠶食樣清創、抗感染、控制濕潤平衡的處理方法，直至傷口愈合，此組患者未加用生物活性敷料(rhAFGF)促進傷口愈合。

1.3.3 對照組傷口處理：黑色期或黃色期傷口采用機械清創，有感染跡象的傷口應用碘仿紗條濕敷或填塞[7]，傷口進入紅色期、粉色期，給予凡士林紗布保護肉芽組織直至傷口愈合。

1.4 療效評價 根據國家中醫藥管理局作出的中醫外科病癥診斷療效標準[9]：①痊愈為創面完全愈合，臨床癥狀消失；顯效為創面縮小>75%，臨床癥狀消失；②好轉為創面縮小25%～75%，臨床癥狀改善；③無效為創面縮小<25%，臨床癥狀無改善?？傆行?痊愈+顯效。

2 結果

2.1 3組患者總有效率比較 傷口處理6周后，觀察1組總有效率明顯優于對照組(P<0.01)；觀察1組總有效率優于觀察2組(P<0.05)；觀察2組總有效率優于對照組(P<0.05)。見表1、2。

表1 3組患者總有效率比較 n=30，例(%)

表2 3組患者總有效率兩兩比較 n=30

2.2 3組患者潰瘍愈合時間比較 傷口處理6周后，3組患者愈合時間比較有差異(F=15.831，P<0.01)，觀察1組較對照組潰瘍愈合時間明顯縮短，(P<0.01)。觀察1組潰瘍愈合時間較觀察2組縮短，(P<0.01)。觀察2組潰瘍愈合時間較對照組縮短，(P<0.01)。見表3、4。

表3 3組患者潰瘍愈合時間比較 n=30

表4 3組患者潰瘍愈合時間兩兩比較

3 討論

3.1 下肢靜脈性潰瘍是臨床上常見的慢性難愈傷口，因該病已成為臨床治療的難題。本研究采用慢性創面治療的“創面床準備”理論，結合“TIME”傷口處理原則，應用新型敷料聯合生物活性敷料(rhAFGF)對下肢靜脈性潰瘍創面進行全面而系統的處理。新型敷料[10]能為傷口愈合創造理想的環境，應根據創面分期和患者需求，正確選擇敷料，合理運用。自溶性清創選用水凝膠敷料，抗感染選用銀離子抗菌敷料，因靜脈潰瘍傷口滲出較多，周圍皮膚易出現浸漬、濕疹，所以選用無粘邊泡沫敷料，既能吸收滲液，又能對周圍組織提供覆蓋和保護。外用重組人酸性成纖維細胞生長因子(rhAFGF)[11]屬于生物活性敷料，是成纖維細胞生長因子(FGF)家族成員之一，是一種多功能細胞生長因子，對中胚層和外胚層來源的多種細胞具有促增殖和促分化作用[12]。本研究3組患者臨床癥狀均有好轉，新型敷料聯合生物活性敷料(rhAFGF)治療下肢靜脈性潰瘍總有效率明顯高于對照組(P<0.01)，潰瘍愈合時間較對照組明顯縮短(P<0.01)，且優于單純應用新型敷料換藥(P<0.01)，取得滿意療效。

3.2 為治療下肢靜脈性潰瘍提供了新的處理方法 治療前詳細告知患者采用新型敷料聯合生物活性敷料(rhAFGF)治療的優越性及所需相關費用，征得患者及家屬同意，每次換藥時將傷口好轉的信息及時反饋給患者及家屬，通過對傷口進行拍照，做前后對比，使患者看到傷口愈合的明顯變化，減輕患者因潰瘍經久不愈而造成的精神壓力，改善其焦慮情緒，對提高患者的生活質量有積極作用，值得推廣應用。本研究中對于好轉和無效的9例病例，采用負壓治療[13]和皮瓣移植[14]，取得滿意療效。

3.3 積極治療原發病 下肢靜脈性潰瘍采用新型敷料聯合治療的同時需要積極治療原發病，治療的目標包括減輕水腫，增加靜脈回流，維持適當的血液灌流壓力等聯合治療，當靜脈潰瘍的表現不適合再進行傳統的治療，靜脈出現阻塞等問題時，可考慮使用手術治療，術式包括淺靜脈剝脫術和交通支靜脈結扎術[15]。

3.4 應用壓力治療 壓力治療的原理是通過對小腿施加壓力以達到減少靜脈返流、促進回流、增加腓腸肌泵功能及減輕淤血和水腫的目的[16]。本研究3組患者全部采用間歇性彈力繃帶包扎法，每天早晨起床前用彈力繃帶包扎，晚上臥床后拆除，指導患者及家屬學會彈力繃帶的正確包扎方法。

綜上所述，原發病是下肢靜脈性潰瘍經久不愈、反復發作的根源，只有積極的治療，才能改善患者傷口局部的血液循環，促進潰瘍愈合。壓力治療是下肢靜脈性潰瘍保守治療的重要方法之一，在下肢靜脈性潰瘍的治療中起重要的作用。在此基礎上，應用新型敷料聯合生物活性敷料(rhEGF)治療下肢靜脈性潰瘍，安全有效，可以縮短愈合時間，加快潰瘍愈合。