張家口市克山病病情消除評價調查分析

谷海軍 趙志堅 姚劍坤 郝麗萍 韓國義 李麗

克山病(keshan disease)是一種病因未明、以心肌損傷為主要病變的地方性心肌病，始見于我國黑龍江省克山縣，20世紀50～70年代是該病的高發期[1，2]。張家口市是我國克山病病區之一，也是河北省克山病重病區。我市從1945年發現克山病病情到現在，歷史上曾多次爆發流行，1970年以后病情相對穩定，呈平緩的波浪式下降趨勢[3]。通過多年的綜合防治，目前病情穩定，近40年已無急型、亞急型克山病發生，病情得到了有效控制[4]。為鞏固克山病防治成果，如期實現《“十三五”全國地方病防治規劃》到2020年保持基本消除克山病狀態目標，為有效控制克山病，保障廣大生活在農村的克山病病區群眾的健康，在地方病防治專項三年攻堅行動的支持下，結合脫貧攻堅和鄉村振興戰略[5]，2019年我市在8個病區縣31個病區鄉開展了克山病控制和消除評價及判定的病情調查工作。通過全面分析克山病病情調查數據，為消除克山病積累數據和資料，從而精準掌握全市克山病病情動態變化和防控措施落實現狀，準確評價克山病病區實現消除目標進展情況，實現對克山病的科學評價和判定，為克山病的防治和國家制定防控措施提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 按照《地方病防治專項三年攻堅行動方案(2018～2020年)》(國衛疾控發[2018]47號)和國家《克山病監測方案》(2019版)的要求，以我市沽源縣、張北縣、尚義縣、康保縣、崇禮區、懷來縣、涿鹿縣和赤城縣31個病區鄉29.06萬常住人口為調查對象，開展克山病控制和消除評價與判定的調查工作。

1.2 診斷和評價判定標準 克山病診斷標準根據流行病學特征和臨床檢查結果，依據《克山病診斷》(WS/T210)進行病例確診。克山病評價判定標準按照《國家重點地方病控制和消除評價辦法》(2019版)中《克山病控制和消除評價內容及判定標準》的相關內容執行。

1.3 質量控制 所有參加人員接受統一的業務培訓；臨床查體、心電圖描記、心臟超聲和X線胸片檢查等由有經驗的心內科臨床醫生和具有相關技術資質的專業技術人員完成；對調查數據采用市、省、國家三級審核制度，確保數據科學嚴謹，保證質量。

1.4 調查方法 收集調查縣(區)所轄區域社會人口學資料，以病區村為單位，通過掌握的歷史患者和村醫線索調查克山病病例及疑似心肌病病例，并收集患者近期門診及病程記錄、住院記錄和檢查檢驗結果等資料。組織對已確診和疑似病例進行臨床查體、十二導聯心電圖描記、心臟超聲和拍攝后前位2 m X線胸片檢查，會同縣級克山病專家組進行核實診斷。

1.5 統計學分析 應用SPSS 22.0軟件，采用描述性流行病學方法對調查資料進行分析。

2 結果

2.1 克山病病區分布 我市8個克山病病區縣有31個病區鄉571個村，常住人口為290 603人，其中非病區村415個，(72.7%)，常住人口223 509人；病區村156個，(27.3%)，常住人口為67 094人。尚義縣1個病區鄉11個村全部屬于病區村，沽源縣、張北縣病區鄉中30%以上為病區村。見表1。

表1 31個克山病病區鄉所轄村分布 例

2.2 克山病檢出情況

2.2.1 克山病縣(區)檢出情況:2019年共調查67 094人，檢出克山病患者63例，檢出率為9.4/萬；其中慢型11例，檢出率為1.6/萬；潛在型52例，檢出率為7.8/萬，未檢出急性和亞急性克山病。慢型克山病檢出率最高為崇禮區(47.2/萬)，最低是懷來縣、康保縣和涿鹿縣，以上3縣無慢型克山病病例檢出。見表2。

表2 2019年張家口市克山病檢出情況

2.2.2 克山病鄉(鎮)檢出情況:本次調查全市所有31個病區鄉(鎮)，12個病區鄉(鎮)檢出病例63例，其余19個病區鄉(鎮)未檢出病例，檢出率為7.8/萬，其中慢型克山病檢出率為1.4/萬，潛在型克山病檢出率為6.5/萬。潛在型克山病檢出病例數最高的為張北縣戰海鄉24例，慢型克山病檢出病例數最高的為崇禮區石窯子鄉4例，分別占檢出例數的38.1%和6.3%。見表3。

表3 張家口市鄉(鎮)克山病檢出情況

2.3 克山病患者性別及年齡分布 2019年檢出的63例克山病患者年齡49～93歲,平均年齡(70.0±9.7)歲，男性檢出率為6.7/萬(24/36 043)，女性檢出率為8.8/萬(39/44 411)，男女檢診對象性別比為1.0∶1.2，男女檢出病例數比為1.0∶1.6，不同性別間比較差異無統計學意義(χ2=1.146，P>0.05)。潛在型以61～70歲年齡組所占比例最高為34.6%(18/52)，慢型以71～80歲年齡組所占比例最高為63.6%(7/11)，主要分布在張北縣戰海鄉、沽源縣小廠鎮和崇禮區石窯子鄉。見表4。

表4 克山病患者年齡及性別分布 例(%)

2.4 檢出克山病病例發病時間 本次調查檢出的11例慢型克山病患者和52例潛在型克山病患者全部為歷史患者，均有發病史。患者有明確的發病時間，其中1958至1980年12例占19.1%、1981至1990年5例占7.9%、1991至2000年1例占1.6%、2001至2010年5例占7.9%、2011至2017年40例占63.5%。

2.5 心電圖檢出情況 對檢出的潛、慢型克山病患者全部進行心電圖描記，檢出異常改變50例(79.4%)。心電圖異常改變72項，按心電圖異常改變項分組，以完全性右束支傳導阻滯(19.4%，14/72)和T波改變(11.1%，8/72)為主，ST-T 改變、心房顫動與左前分支傳導阻滯次之，而其他類型心電圖改變遞減。見表5。

表5 異常心電圖改變

2.6 心臟超聲檢出情況 對克山病患者行心臟彩色B超檢查，異常改變17例(27.0%)。主要表現為房室增大，以左心室為主；室壁運動收縮功能減低。

2.7 克山病患者X線胸片檢出情況 全部63例克山病患者拍攝胸部正位X線片檢查，心胸比率正常51例，心臟增大12例，心胸比率異常檢出率為19.0%。

其中重度增大3例(均為慢型)，中度增大2例(均為慢型)，輕度增大7例(慢型6例，潛在型1例)，分別占增大例數的25.0%、16.7%和58.3%。見表6。

表6 克山病患者X線心胸比率檢出情況 例(%)

2.8 患者隨訪和健康干預情況 調查中克山病患者全部進行隨訪觀察，隨訪患者63例，隨訪率100%，無失訪患者。隨訪中對患者進行健康宣傳教育和治療干預。11例慢型克山病患者中病情無變化9例，病情好轉2例；52例潛在型克山病患者中病情無變化39例，病情好轉3例，轉歸痊愈10例。

2.9 控制與消除評價 2019年調查結果顯示，全市無新發病例，檢出病例均為歷史在冊患者。所有病區鄉(鎮)連續20年無急型、亞急型新發病例，所有鄉(鎮)慢型克山病2019年發病率為0。按照《克山病控制和消除評價內容及判定標準》進行評價判定，各病區鄉(鎮)均達到了消除標準，從而評價判定所有病區縣(區)均達到消除指標。

3 討論

3.1 病區覆蓋范圍 克山病呈明顯的地區性發病，全省11個病區縣中我市有8個病區縣占72.7%，涉及31個鄉(鎮)，受威脅人口29.06萬人。本次調查中慢型克山病檢出病例數最高的為崇禮區石窯子鄉4例占36.4%，潛在型克山病檢出病例數最高的為張北縣戰海鄉24例占46.2%。由此可見我市目前克山病患病以潛在型克山病為主，這與全國大部分克山病病區患病現狀一致[6-8]。石窯子鄉和戰海鄉接壤，位于內蒙古高原南部壩頭，地形以山地丘陵為主，氣候冷涼，平均海拔1 600米，沿壩山區，經濟發展水平較低，生活條件艱苦，肉食及蔬菜等副食攝入較少，醫療條件較差，大部分為貧困人口，導致了當地克山病病情較重。

3.2 克山病病例調查結果 調查結果顯示，檢出的克山病患者年齡主要集中在>60歲，僅1例為<50歲，年齡中位數為71歲，病例以女性多見，患者年齡結構以高齡人群為主，這與其他病區的檢出情況一致[9-14]。克山病患者年齡偏大，與當地生活條件提高，經濟發展增長，醫療條件改善，新型農村合作醫療快速發展相關，致使當地居民生存期延長。另外病區內大部分青壯年外出打工，并帶走了部分學齡兒童，致使本地年齡呈現老齡化。調查中青壯年和兒童年齡段受檢人群較少，造成了檢出以高齡人群為主。近年來大多數病區生態環境發生了改變，病區生活條件顯著改善，有些病區鄉(鎮)已經查不出克山患者。

從發病時間看，慢型克山病患者發病史最長的為1966年，潛在型克山病患者發病史最長的為1958年，慢型和潛在型克山病患者的發病時間均主要集中在2000年之后。這與中央補助國家克山病監測項目的實施有關，自2009年克山病開展以“重點調查”結合“病例搜集”監測工作以來，加大了對病區居民的檢診力度，及時發現了慢型克山病患者[15,16]。潛在型患者少有臨床癥狀表現，常被忽視，通過重點監測檢出了隱藏的潛在型克山病患者。

從臨床檢查可知，心電圖檢測結果顯示克山病患者的異常心電改變項中以完全性右束支傳導阻滯(19.4%)和T波改變(11.1%)為主，符合克山病流行特征，與張向東等[17]研究相同。X線胸片檢測結果顯示慢型克山病患者中心臟均增大，其中重度增大3例；潛在型克山病患者中心臟輕度增大1例。慢型克山病患者不論臨床體征還是心臟異常情況，均顯示患者病史較長，病情較重，已經發生心臟代償性擴張，導致心胸比例擴大，心肌傳導及供血功能受到損傷，使患者的生存質量受到嚴重影響[18，19]。潛在型克山病患者發病隱匿，而且心功能較好，多無異常或較輕臨床癥狀表現，心電圖檢查異常。這說明病區克山病致病因子依然活躍存在，對人群健康構成了威脅，需要引起高度重視，定時進行病情監測，加強對病區居民的生活指導，提升群眾防病意識。

3.3 消除達標評價情況 我市地方病防治“十二五”規則終期評估中，康保縣、尚義縣、懷來縣、赤城縣和涿鹿縣已達到了消除標準，沽源縣、崇禮區和張北縣達到了控制標準。2019年在地方病三年攻堅行動克山病控制和消除調查中，潛在型和慢型克山病患者仍是克山病病區患病的主體，均為歷史患者，未檢出急型和亞急型病例。慢型克山病檢出率明顯低于潛在型克山病檢出率(P<0.05)，與顏超等[20]研究結果基本一致。這與克山病高發年遺留的未治愈的慢型克山病患者有關。

目前我市病區縣中涿鹿縣已無病例存在成為歷史病區縣，懷來縣和康保縣已無慢型克山病病例，其余5個病區縣克山病病情持續穩定。按照《國家重點地方病控制和消除評價辦法》經自查結果評價，所有病區鄉(鎮)未檢出新發患者，全部病區縣達到了克山病縣級消除指標。這充分說明了經過幾代人的不懈努力，我市克山病防控工作已取得顯著成果，為廣大病區居民脫離克山病病痛，推動全市經濟社會發展作出了貢獻。

綜上所述，克山病屬于地方病，我們的工作重點不僅要強化對克山病的監測評價全覆蓋，及早發現，采取有力措施；還要對患者定期和不定期隨訪及時了解病情發展變化，并給出正確的診療建議；更要調動和發揮鄉(鎮)及鄉村醫生的職能作用，進行精準救治。同時在病區開展健康教育和生活干預措施，以提高患者的防病知識和自我管理意識。同時與健康扶貧工作緊密結合，加大克山病患者的防治投入，更好地保證患者生活質量，圓滿實現3年攻堅目標，鞏固克山病消除成果。