肝細胞癌合并膽管癌栓1例報告

魯人竭， 孫芳芳， 杜 杰， 趙麗榮

吉林大學第一醫院二部 超聲科， 長春 136000

膽管癌栓(bile duct tumor thrombus, BDTT)是肝細胞癌(HCC)的一種少見的脈管轉移，占HCC的1.2%～12.9%[1-2]。由于BDTT發病率低，臨床醫生對其影像學認識不足，且BDTT與肝門膽管癌、膽管結石等疾病鑒別診斷困難，因此在臨床診斷中易造成誤診。現報道1例HCC合并BDTT患者，就其術前常規超聲、增強CT等檢查結合病理等相關資料進行分析討論。

1 病例資料

患者女性，39歲，于2020年10月26日因“皮膚、鞏膜黃染伴尿色加深，發熱2 d”來本院就診，同時伴有腹痛、惡心嘔吐等癥狀。1 d前在當地醫院就診，初步診斷為膽管結石，未予治療。既往有乙型肝炎病史，否認急性胰腺炎、急性膽管炎、糖尿病、高血壓、冠心病病史，無長期藥物使用史、過敏史、外傷手術史等。查體：體溫38.6 ℃，呼吸23次/min，脈搏110次/min，血壓120/80 mmHg，神志清，全腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，Murphy征陰性。實驗室檢查：AST 94 U/L，ALT 288 U/L，ALP 153 U/L，GGT 500 U/L，TBil 100.3 μmol/L，DBil 74.5 μmol/L，IBil 25.8 μmol/L；HBsAg 250 IU/mL，抗-HBs 0.00 mIU/mL，HBeAg 0.365 S/CO，抗-HBe 0.02 S/CO，抗-HBc 8.70 S/CO，HBV DNA 61.8E IU/mL；AFP 2.82 ng/mL，CA19-9 26.7 U/mL，CEA 3.00 ng/mL，CA125 10.10 U/mL。超聲檢查(圖1)示：肝右前葉可見大小約3.1 cm×3.1 cm類圓形混合回聲團塊，與周邊肝組織分界尚清，形態尚規整，彩色多普勒示團塊內未見確切血流信號。肝內膽管擴張，呈“平行管征”，膽總管上段擴張，內徑約1.0 cm，其內可見不規則團塊樣不均勻低回聲，范圍約1.3 cm×1.0 cm，不隨體位移動，彩色多普勒示：其內未見血流信號。膽總管中下段因氣體遮擋顯示不清。膽囊體積縮小，其內可見少許膽汁回聲。超聲提示，肝右前葉占位性病變及膽總管內占位，建議進一步檢查。腹部CT平掃(圖2a、2e)示：肝實質內未見異常密度影，肝內膽管擴張，肝門區見條狀高密度影，建議進一步檢查。CT增強(圖2b～2d、2f～h)示：肝S5段見一病灶動脈期團塊狀低強化密度影，靜脈期及平衡期強化程度低于肝實質，考慮HCC。肝內膽管擴張，肝門區膽管及膽囊管內可見高密度影，增強掃描未見明顯強化。磁共振胰膽管成像(MRCP)示：肝內膽管擴張，于肝門區截斷，膽總管顯示欠清，胰管未見明顯擴張。MRCP提示，膽管內占位性病變，性質考慮結石可能，不除外惡性。因患者中度發熱38.2 ℃，遂急診行肝Ⅷ及Ⅴ段切除術+膽道探查術+T管引流術，術中將肝右前葉完整切除后，切開膽總管第一段，管壁較光滑，其內見膿血性液體及陳舊性血溢出，進行膽道探查發現栓子，并將其取出。術后病理回報：肝內病灶為HCC(梁狀型為主)中-低分化伴出血性梗死，脈管可見癌侵及，神經未見明確癌浸潤。肝癌免疫組化結果顯示：CD34(+)，GPC-3(灶+)，GS(+)，CK8/18(+)，CK7(-)，MUC-1(-)，Ki-67(+40%)，Heppar1(+)。膽總管送檢凝血塊樣組織內見少量惡性腫瘤成分，病理結果為HCC，膽管內癌栓免疫組化結果：Arginase-1(+)，Hepatocyte(+)，β-catenin(+)，HSP70(+)，CDX(-)，CK7(-)，CgA(-)，Syn(-)，CK19(-)，MUC-1(-)，AFP(-)，Ki-67(+30%)(圖3)。

注：a，星號標記為肝內占位；b，箭頭示膽管內占位。圖1 超聲檢查結果Figure 1 Ultrasonic examination results

2 討論

BDTT是一種臨床罕見病，可由腫瘤直接浸潤肝內膽管，也可通過血道、淋巴道及神經末梢間隙轉移至肝內、外膽管，使腫瘤細胞沿著膽管生長。亞洲是HCC發病率較高的地區[3]，因此在我國伴有BDTT的HCC發生率相對較高。合并BDTT的HCC患者腫瘤分期更晚，多伴有更差的生物學行為。一項對622例HCC患者臨床分期系統分析隨訪文獻[4]顯示，22例(4%)患者發生BDTT，合并BDTT的HCC患者生存率明顯低于無BDTT的HCC患者，伴有BDTT的患者1、3、5年總生存率分別為77%、42%、23%，無BDTT患者1、3、5年總生存率分別為80%、60%、48%。并且有研究[5]表明AJCC分期Ⅰ～Ⅱ期患者伴有BDTT的復發率亦明顯高于無BDTT患者，因此BDTT的早期診斷至關重要。

注：a，肝臟平掃；b，動脈期，箭頭所示為肝S5段團塊狀低強化密度影；c、d，靜脈期及平衡期，箭頭所示肝S5段占位靜脈期及平衡期強化程度低于肝實質；e，肝臟平掃，箭頭所示膽管內高密度影；f～h，CT可見膽管內高密度影，增強后未見強化，箭頭所示為膽管內占位(癌栓)。

BDTT大部分發生在肝炎、肝硬化的背景下，患者常伴有腹痛、黃疸、乏力等癥狀，少部分患者伴有急性膽管炎、急性胰腺炎等臨床表現，極少數患者自述有反復膽管炎、胰腺炎的病史[2,6]。血清學檢查中，AFP是診斷HCC的重要指標，具有較高的敏感度和特異度。然而，并非所有HCC患者均會出現AFP水平升高，本例患者即為AFP水平正常。由于HCC合并BDTT缺乏特異性的臨床表現，所以BDTT的術前診斷主要依靠影像學檢查。目前，其主要的影像學檢查方法包括超聲、CT、MRI、MRCP和內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)等。

超聲是BDTT的常規檢查方法，二維超聲可以發現膽管內節段性的條狀、絮狀及結節狀的實質性低回聲、等回聲或高回聲的BDTT，同時能夠觀察肝內有無病灶以及病灶的位置、大小、形態，其可與肝內病灶相連也可分離，相連時形態呈“啞鈴”型；還可以評估BDTT遠端膽管擴張的程度。另外，內鏡下超聲不僅可以直接觀察BDTT，更加清晰地顯示形態、結構及與膽管壁的關系并直接對其進行鑒別診斷，還可以更精準地引導標本采集[7-8]。由于BDTT與HCC均由肝動脈滋養供血，所以超聲造影在BDTT的診斷方面具有一定優勢，BDTT和HCC同時出現動脈期一致的高增強，靜脈期及延遲期呈低增強，但有部分病例表現不典型，造影劑消退不明顯[9-10]。本例患者超聲檢查清晰地顯示肝內及膽管內的占位性病變，但遺憾的是未行超聲造影檢查。

注：a，HE染色(×200)；b，Arginase-1染色陽性(×200)；c，Hepatocyte染色陽性(×200)；d，β-catenin染色陽性(×200)；e，HSP70染色陽性(×200)；f，Ki-67表達陽性(×200)。

CT是BDTT進一步檢查的主要方法之一。CT平掃時，病變處呈軟組織密度影，其遠端膽管擴張。增強掃描時，BDTT的典型強化方式與肝內病灶一致，表現為“快進快出”，膽管壁無明顯增厚及異常強化。當BDTT合并出血時，CT平掃病灶通常表現為高密度影，邊界欠清。增強掃查時，依據BDTT所含的細胞比例不同其強化方式也不同，腫瘤細胞較多的BDTT與HCC病灶幾乎同步強化，門靜脈期同步廓清；若BDTT內腫瘤細胞較少，血凝塊成分或壞死成分占比較大，增強掃描可未見明顯強化。Zhou等[11]回顧58例BDTT患者的CT影像資料，總結了5項特征：(1)肝內占位合并膽管內病變；(2)BDTT門靜脈期廓清；(3)膽管壁未增厚；(4)門靜脈癌栓；(5)脾腫大。這5項特征診斷HCC合并BDTT的敏感度為96.39%，特異度為100%。

MRI是進一步明確診斷BDTT及其鑒別診斷的重要檢查方法。BDTT直接征象表現為膽管走行區分布的柱狀、結節狀占位，大部分無包膜，邊界不清，T1W1呈稍低信號，T2W1呈等或稍高信號。動態增強掃描示動脈期呈不均勻輕-中度強化，靜脈期及平衡期強化程度降低[7,12]。而膽管細胞癌本質為膽管浸潤性腫物，可引起彌漫性的長節段膽管狹窄呈“鼠尾征”，其典型增強方式表現為延遲強化，此為二者重要的鑒別特征。以凝血塊為主要成分的BDTT在CT表現上無特異性，而MRI對其的檢測具有重要意義，T1呈高信號，T2呈高信號；與膽管結石相鑒別時，可以通過觀察BDTT導致遠端擴張膽管呈“軟藤樣”或“螃蟹狀”，與膽管結石導致的“枯枝樣”改變相鑒別。

MRCP作為目前臨床應用最為廣泛的非侵入性檢查，可以直接觀察梗阻的位置及程度，BDTT的MRCP表現為膽管內膨脹性充盈缺損，伴梗阻上方膽管擴張。若BDTT占據整個膽總管，周圍無膽汁充盈，表現為肝內膽管擴張，膽總管缺失等特征，則可以與轉移性腫物壓迫膽總管相鑒別。MRCP不僅對BDTT的診斷具有重要價值，且在HCC治療方式的選擇方面能夠提供更有價值的依據。

ERCP下行活組織病理學檢查是診斷BDTT的金標準，但ERCP為有創操作，故一般情況下不作為首選檢查方法。此外，ERCP還可應用于治療，在ERCP或超聲內鏡下放置膽道支架膽道引流，解除膽道梗阻，改善肝功能。

目前，HCC合并BDTT的患者首選手術治療。對于滿足手術條件的患者，以肝功能為基礎，結合BDTT所在的位置，首次治療應最大程度地將原發灶去除。有研究[2]表明，半肝及以上的大范圍肝切除聯合肝外膽管切除是減少復發率和提高生存率的獨立預后影響因素。當BDTT與膽管關系不緊密時，也可行膽管內取栓。但對于不滿足手術條件及再次復發的BDTT患者，經肝動脈化療栓塞術為首選，可以聯合ERCP下取栓、消融或聯合化療。對于遠處轉移的患者可行放射治療[10]。

本例患者以梗阻性黃疸、急性膽管炎為主要臨床表現入院，實驗室檢查顯示血清TBil、DBil、IBil及HBV DNA升高，腫瘤標志物AFP、CA19-9、CEA均正常。超聲提示肝右前葉及膽管內占位，而腹部CT僅提示肝內外膽管擴張，膽管內高密度影。CT增強提示肝S5段占位為HCC，膽管內占位無明顯強化。MRCP提示肝門區膽總管呈偏心性充盈缺損，考慮為結石梗阻導致膽管炎癥的可能性最大。術后病理結果為中-低分化HCC。有研究[13]表明，HCC腫瘤細胞呈片狀、實心，細胞異型性和多形性明顯，病理性有絲分裂并不少見，侵襲性強可導致BDTT形成。本例患者BDTT與肝內HCC不相連，且因BDTT內腫瘤細胞占比較小、凝血塊成分較多，故CT平掃呈高密度而增強時沒有明顯強化，因此極易誤診為膽管結石。但結合患者無膽囊結石的病史，以及肝內存在HCC病灶，術前診斷應考慮BDTT的可能。

BDTT的術前診斷及明確定位需要臨床醫生高度重視。同時還應該注意BDTT可能出現以下2種特殊情況：(1)肝內未發現原發灶，僅出現BDTT；(2)AFP水平正常的BDTT。有研究[11,14]顯示，HCC合并BDTT中有2.9%～25.0%的特殊患者，即肝內未檢出明確的腫瘤而BDTT孤立存在時，極易被誤診。此時應注意患者是否長期患有肝炎、肝硬化的病史，AFP、CEA有無升高。影像學檢查時，當膽管內占位CT增強出現“快進快出”的典型HCC強化表現，MRI檢查出現早期強化，且膽管壁未見增厚，同時結合血清學檢查可提示BDTT。當鑒別診斷困難時，建議選擇ERCP或導管內超聲對膽管內占位進行活檢，以明確其病理分型。

綜上所述，針對以進行性梗阻性黃疸為主要臨床表現的BDTT患者，對其病因分析時，應考慮到BDTT的不典型表現。影像學醫生應提高對BDTT的認識，充分利用各種影像學檢查手段，綜合分析，對可疑病例給予術前提示，以減少誤診、漏診，最大限度提高患者的生存率。

倫理學聲明：本例報告已獲得患者家屬知情同意。

利益沖突說明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：魯人竭負責課題設計，收集數據，撰寫論文；孫芳芳、杜杰負責擬定文章思路以及論文寫作與修改；趙麗榮指導撰寫文章，最后定稿及審批。