基于資源相對價值比率的外科系統護理工作量相對價值表的構建

李夢文，韓斌如，李秋萍

首都醫科大學宣武醫院，北京 100053

2017 年北京市衛生健康委員會關于《北京市優質護理服務評價標準（2017 年）》的通知中明確要求二級及以上醫院需進行護理工作量評價改革，應建立基于護理技術難度、強度、風險度的績效考核方案[1]。護理工作量是指護理工作各相關活動的時間量，包括體力、腦力的消耗，以及護理活動的風險度、技術難度等，其準確評估有利于合理進行人力資源的配置和公正績效考核管理[2]。目前，國內外護理工作量測量方法[3-5]主要包括計數法、計時法、病人分類法、加權負荷法等，但鑒于以上測量方法主要側重于單一維度的評估，因而在測量工作量這一復合維度時，往往存在一定的局限性。研究表明，當護理人員的勞動付出與回報不成比例時，不僅會導致護理從業者工作積極性降低[6]，離職率增加，也嚴重阻礙護理專科水平的提升。因此，如何找到一種基于多維度、具有方便可實施性的工作量測量方法，成為護理管理者持續關注的焦點。以資源耗用為基礎的相對價值單位(Resource-Based Relative Value Scales,RBRVS)是指以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，利用多維度的相對值法對護理工作量進行測量[7]。具體內容為：根據操作過程中消耗的資源成本為每項操作項目設置一個相對價值點值(relative value unit，RVU)，該點值最突出的特點為可將醫務人員的績效工資落實在每個操作項目上，充分考慮到每個操作項目的消耗時間、技術難度、風險程度等[8]，能夠較好地評價醫務人員的工作量。本研究目的為嘗試構建基于RBRVS 理論框架下外科系統護理工作量相對價值表，為建立科學、合理的護理工作量測算方法及公正護理績效考核分配方案提供理論依據。

1 方法

1.1 成立課題小組 本研究課題小組由5 名成員組成，包括主任護師1 名、主管護師2 名、在讀研究生2 名。主要負責編制專家函詢問卷，確定入選專家標準，依據專家函詢結果進行資料整理與反饋，對研究結果進行統計、分析等工作。

1.2 編制量表初稿及專家函詢問卷

1.2.1 構建外科系統護理工作量相對價值表初稿

1.2.1.1 項目選擇 本研究廣泛查閱國內外有關護理工作量測量及RBRVS 量表的論文、專著、應用結果等資料，了解國內外已有護理工作量評價體系及標準的構建過程及內容，以2011 版《臨床護理實踐指南》為依據，結合沈宇馳等[9]測量得出的常用護理操作項目相對價值表及本院已有的重癥病房護理操作項目相對價值表來篩選適合進行外科系統護理工作量相對價值評估的護理操作項目，然后召開小組會議由課題組成員對每項護理操作項目分類及操作性定義進行核對，確定所使用的術語具有清晰、可理解性。

1.2.1.2 量值評估法 本研究采用量值評估法，在RBRVS 理論框架下，借鑒經過驗證、適用于我國護理工作量的測量模型[9]，讓每位專家從操作時間、體力勞動、腦力勞動、醫療風險4 個維度來綜合評估各護理操作項目RVU 點值(總負荷)。通過召開專家小組討論會及結合臨床實踐經驗，選擇“靜脈輸液(留置針穿刺)”為基準操作，各維度RVU 點值均為100，然后其余操作均將其作為比較對象進行RVU 點值評估，例如“血糖監測”，從評估、準備、采血到整理整個過程，根據自身工作經驗，如果操作時間為5 min，在操作時間維度下即填寫5；如專家認為血糖監測的體力付出是“靜脈輸液(留置針穿刺)”的0.5 倍，則體力付出為50；如專家認為血糖監測的腦力付出是靜脈輸液(留置針穿刺)的0.7 倍，則血糖監測的腦力付出是70；如專家認為血糖監測的醫療風險低于靜脈輸液(留置針穿刺)，是其

0.4 倍，則血糖監測的醫療風險是40。綜合以上4 個維度，專家認為血糖監測總負荷是靜脈輸液(留置針穿刺)的0.6 倍，則血糖監測的總負荷為60。

1.2.1.3 預調查 在正式函詢開始前邀請2 名同時具有臨床護理及護理管理經驗的專家，針對量表中護理項目體系結構層次的合理性、完備性、指標條目的表述是否明確、全面性、獨立性進行評價，根據評價的結果及建議對量表反復進行修改后確定《外科系統護理工作量相對價值表》初稿，包括5 項一級指標及108 項二級指標，具體為護理評估(10 項)、基礎護理(12 項)、治療護理(62 項)、健康教育(8 項)及專科護理(16 項)。

1.2.2 編制專家函詢問卷 基于文獻回顧、參考目前已有的護理操作項目相對價值表、小組討論及進行2 名專家預調查形成的函詢問卷初稿，包括3 部分。①致專家信：簡要說明本課題研究的背景、內容、目的、函詢的方法，研究中相關概念的解釋、問卷填寫說明及回寄時間。②《外科系統護理工作量相對價值表》：包括5項一級指標及108 項2 級指標、每項護理操作項目的操作性定義及RVU 點值4 個評價維度。請專家采用Likert 5 級評分法(非常不重要計1 分，不重要計2 分，一般計3 分，重要計4 分，非常重要計5 分)對每個護理操作項目的重要性進行評分，同時設置修改建議欄和增加項目欄，請專家對條目進行修改和補充。③專家自評表：包括專家的一般資料、專家判斷依據及專家對調查內容的熟悉程度評分。專家一般資料包括年齡、性別、工作單位、工齡、學歷、專業崗位、行政職務、技術職稱等。

1.3 專家咨詢

1.3.1 專家入選標準 ①護理管理專家：具有本科及以上學歷，副主任護師及以上職稱；在綜合醫院從事臨床護理工作10 年以上；現任或曾任外科科室/病區護士長。②臨床護理專家：具有本科及以上學歷、主管護師及以上職稱在綜合醫院從事臨床護理工作8 年以上；具有一定的科研能力，并進行過護理工作量相關研究。本研究從北京市6 所三級甲等醫院中甄選15 名具有護理工作量相關領域興趣，且研究具有豐富工作經驗的函詢專家。

1.3.2 專家函詢方式 本研究以電子郵件的方式共進行2 輪專家咨詢。每輪咨詢周期為2 周，第2 輪專家咨詢時，要反饋給專家第1 輪咨詢后的結果。2 輪專家咨詢后，按照條目篩選標準及研究小組集體評議后，形成終版《外科系統護理工作量相對價值表》。

1.3.3 專家的積極性和權威程度的量化 專家的積極性用每輪問卷的回收率和專家提出建議的百分率來表示。有效回收率越高說明專家對本研究越關注，積極性越高；提出建議的專家比例越高，說明專家的積極性越高。專家的權威程度系數（Cr）是影響評價、預測結果精度的重要指標，為判斷依據系數（Ca）和熟悉程度系數（Cs）的算術平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2。本研究中的判斷依據分為理論實踐、臨床經驗、對國內外同行的了解、直觀感覺4 個維度，分別賦值大、中、小（1.0，0.8，0.5）。專家熟悉程度分為非常熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不了解5 個維度，分別賦值為1.0，0.8，0.6，0.4，0.2。

1.4 指標篩選標準 根據專家評分計算出每個條目的重要性評分均值和變異系數（CV），條目篩選標準按照條目相關性賦值[10]均數＞3.5 分、條目滿分比＞20%、CV＜0.25，指標評價條目的重要性，并結合專家函詢時提出的修改或刪除建議，由課題小組討論后進行修改、增加或刪除。

1.5 統計學方法 原始數據應用Excel 2010 和SPSS 26.0 統計軟件包進行數據錄入及分析。定性資料采用頻數、構成比（%）進行描述。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）進行描述。用CV 和肯德爾（Kendall）協調系數值表示專家意見的離散程度，用χ2檢驗對專家協調系數進行顯著性檢驗。

2 結果

2.1 專家一般資料 本研究經過2 輪專家咨詢，共有15 名專家完成此次專家咨詢，年齡31～65（38.26±9.16）歲；工齡20～40（23.09±8.46）年；學歷：本科占80%，碩士及以上占20%；職稱：中級占67%，副高級占20%，高級占13%；15 名專家均從事臨床護理工作，其中兼職從事護理管理工作者占73%。

2.2 專家的積極性 本研究共進行兩輪專家函詢，均回收15 份問卷，專家積極系數為100%，其中第1 輪提出意見的專家人數為9 名，第2 輪為4 名。說明專家對本研究非常重視，積極性高。

2.3 專家的權威程度 由于本研究的兩輪專家咨詢為同一批專家，專家權威系數兩輪一致，因而在本研究中只用一組數據來呈現。專家判斷依據為0.84，專家熟悉程度為0.80，權威系數為0.82，一般認為權威系數＞0.70 即為滿意水平[11]，本研究專家咨詢權威系數為0.8 以上，說明本研究專家函詢權威程度較高。

2.4 專家的協調程度 在第1 輪函詢中各級指標的CV 為0.09～0.25；第2 輪CV 為0.05～0.30。兩輪專家咨詢的協調系數見表1。

表1 專家意見協調程度

2.5 專家咨詢結果 第1 輪專家函詢后條目的重要性均值為3.60～4.80 分，CV 為0.09～0.25，滿分比為20%～73%。按照條目篩選標準及專家建議，經課題組討論，對初稿進行以下修改：本輪專家未對5 項一級指標提出修改要求，二級指標修改如下：刪除不符合指標納入標準，同時專家也認為不必要的5 項操作，分別為助行器使用（協助）、下肢血運測量、胸腔沖洗、腹腔沖洗、中心靜脈壓監測。刪除16 項專家認為不合適的條目；修改表述重復項目1 項，另外增加5 項護理操作項目。具體為：根據專家建議應將“測體溫”與“監測并記錄生命體征（TPR）”合并，理由為在臨床中醫生很少獨立開具測體溫項目。另對各條目語言描述的準確性、每個操作項目RVU 點值評估結果進行分析及修改，形成5 項一級指標及91 項二級指標的第2 輪專家咨詢問卷。

第2 輪專家函詢后各項指標的重要性均值為4.00～4.93 分，CV 為0.05～0.30，滿 分 比 為40%～93%，與第1 輪相比升高。根據指標篩選標準，應刪除“導尿操作”項目，但經課題組討論認為此項操作屬于外科病房常規護理操作項目，因而保留該指標。同時1 名專家建議將“血標本采集”修改為“靜脈血采集”、將“手術/轉科交接（返）”修改為“接術后病人”，理由為應與醫囑開具名稱一致，方便進行信息提取，采納該建議。此外，本輪函詢中將第1 輪專家對各護理操作項目的操作時間、腦力付出、體力付出、醫療風險、總負荷的評估點值進行檢驗后發現呈偏態分布，因而選擇綜合15 名專家評分后的中位數來呈現每項條目的具體時間及RVU 點值，并在第2 輪函詢時請專家對綜合后的數據是否合適進行評審。根據專家意見對有關RVU 點值的條目進行以下修改：4 位專家建議延長一般尸體料理時間至40 min，理由為尸體護理主要取決于病人的治療情況，且外科病人管路眾多，需要拔除管路、清除膠帶痕跡、填塞傷口等，難以在30 min 內完成，采納該建議。2 名專家建議將一期壓力性損傷換藥的總負荷調整為120 點，二期壓力性損傷換藥調整為160 點，考慮到壓力性損傷換藥期間需要護士花費較多的專業理論知識及臨床實踐經驗來判斷傷口情況，因而采納該建議。1 名專家建議將經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管調整為50 min，總負荷為600 點，理由為此項操作需要雙人合作，且風險度高，經課題組討論采納該建議。1 名專家建議將人工氣道內吸痰調整至10 min，理由為吸痰前后均需吸入純氧，占時2 min，采納該建議。最終形成91 項護理操作項目及對應的RVU 點值，具體內容見表2。

表2 外科系統護理工作量相對價值表

（續表）

3 討論

3.1 構建外科系統護理工作量相對價值表的必要性及合理性 目前，我國護理工作量測算的方法主要聚焦在單一維度的護理工時或病人分類系統的測算[4]，且內容基本局限于常用護理操作項目，這使得有些護理操作項目中難以測量的知識、體力、技術含量、復雜程度等無法精確體現。國外護理工作量研究雖能兼顧護理操作技術難度及強度的測算[12-13]，但由于護理操作項目定義、具體實施流程、工作環境等的不同，也難以直接用于我國。因此，構建適用于我國的多維度護理工作量測算方法顯得尤為重要。本研究嚴格按照方案構建標準，通過成立課題小組、廣泛回顧國內外相關文獻并以2011 版《臨床護理實踐指南》及常用護理操作項目相對價值評估表為基礎，通過召開小組會議、邀請專家進行預調查等方式形成函詢問卷初稿。并采用量值評估法在RBRVS 的理論框架下，借鑒沈宇馳等[9]驗證后適用于中國的護理工作量測算模型，在以往操作耗時（勞動強度）的基礎上加入對操作過程中需消耗的體力付出、腦力付出、醫療風險（勞動難度）的評估，故而可從多維度細致測算出每個護理工作項目的RVU 點值，更好地明確護理工作負荷，因此具有一定的客觀性及合理性。

3.2 構建的外科系統護理工作量相對價值表的科學性及可靠性 德爾菲專家的可靠性由專家的代表性、積極性、權威程度、專家意見的一致性等指標來衡量。參與本研究2 輪咨詢的15 名專家均來自北京市6 所大型三級甲等醫院，專業領域主要涉及外科病區相關的臨床護理、護理管理或兩者兼之的人員。由此可見，所選專家在本領域具有豐富的專業知識和實踐經驗，具有一定的學科代表性。一般認為，回收專家的有效問卷占問卷總數的70%以上即為有效的咨詢[11]，本研究兩輪專家咨詢問卷的有效回收率均為100%，且超過一半的專家提出文字性建議，充分體現了咨詢專家具有較高的積極性。第2 輪提出意見的專家明顯減少，說明專家意見趨向一致。一般認為，預測精度隨著專家的權威程度的提高而提高，專家的權威系數在0.7以上已是非常好[14]。本研究專家的權威系數為0.82，具有較高的權威性，可以達到一定的預測精度。專家意見的一致性用專家意見的離散程度指標表示，包括CV 和協調系數。CV 越小說明專家意見離散程度越小，一致性越高。協調系數為0～1，值越大說明協調程度越好。本研究兩輪函詢后，各條目的CV 均＜0.25，兩輪專家意見的協調系數均具有統計學意義(P＜0.001)，說明專家意見趨于一致。

3.3 外科系統護理工作量相對價值表的實用性 有研究表明，工作量測量結果是否準確可信，除測量維度外，所選專家也至關重要[9]，因此，為確保相對價值表所涵蓋條目具有可理解性，本研究所選取專家函詢對象均具有護理管理及工作量相關研究領域的專家，且在函詢前選擇2 名專家進行預調查，確保專家能夠理解問卷所要表述的內容并能依據經驗做出準確的判斷。為避免科室類別和不同病種對護理操作項目評價影響，本研究僅選取外科系統中所涉及的護理操作項目，來保證研究樣本的同質性。此外，既往研究中由于缺少規范統一的護理操作標準，每位專家對護理操作項目的定義、流程、內涵和外延的理解可能存在差別[15]，因而造成護理操作項目評價差異性大，不能很好地體現評價指標的一致性，故本研究在編制量表時即給出每項護理操作項目的措施定義及評定流程，確保評選標準具有統一性，最大限度地降低由專家認知差異帶來的主觀性影響。

采用多維度的相對值法進行的護理工作量測算，其獲得的RVU 點數可以應用于護理管理的多個領域，如可通過計算周期內人均點數值來指導醫院護理人力配置，或通過將個人獲得的RVU 點值換算成貨幣系數來進行護理績效管理，或根據RVU 點值的大小進行護理能級匹配，如點值大、風險度高的操作需要年資高的護士執行，點值小、風險度低的僅需年資輕的護士操作等。因此，基于RBRVS 的護理工作量相對價值表具有廣闊的應用前景。

4 小結

本研究通過廣泛回顧國內外文獻、成立專家小組，通過德爾菲專家咨詢構建外科系統護理工作量相對價值表。整體而言，基于RBRVS 的相對價值表可對護理工作量進行更多維度的評估，能夠在一定程度上公平體現護理勞動價值，值得進一步研究和推廣使用。然而，本研究僅對91 項適用于外科系統的護理工作量進行相對價值評估，隨著護理新技術、新領域的發展，評估范圍稍顯不足。因此，下一步計劃對全院所有科室護理工作量進行相對價值評估，為公正護理績效考核及人力資源配置提供實踐依據。