基于CiteSpace 的老年人整合照護研究熱點及趨勢分析

李文君，井 淇，商茜茜，歐陽筱瑤，孫舒悅，呂寧寧，滕文杰

濰坊醫學院，山東 261053

社會經濟和醫療衛生服務的發展使得越來越多的國家和地區進入了老齡化社會[1]。從國際上看，西方發達國家較早面臨人口老齡化和老年慢病化帶來的挑戰，“去機構化”“就地老化”思潮日盛，并逐漸探索形成了符合本國國情的整合照護（integrated care）服務體系。整合照護是將診斷、治療、照護、康復、健康促進等相關服務的投入、傳遞、管理與組織綜合協調的一體化健康服務模式[2]。世界衛生組織（WHO）在2017 年進一步提出老年人整合照護(integrated care for older people,ICOPE)[3]理念和指南，基于衛生服務整合理論體現服務整體性、連續性，以應對目前老年人服務“碎片非整體、割裂非連續”的現況，對傳統碎片化的養老醫療衛生與社會服務供給方式進行改革。反觀我國也正面臨人口老齡化與照料體系碎片化的雙重沖擊，面對數量龐大的失能、高齡、空巢等老年人，如何解決其日益增長的對美好養老生活需要與醫療、養老資源供給不足的矛盾已成為政府及社會亟待解決的重要問題[4]。發達國家提倡的ICOPE 理念以及日趨成熟的老年人整合照護服務模式為我國養老服務體系構建提供了有益借鑒。然而我國對老年人整合照護方面的研究相對較少，并且也沒有清晰地呈現出國際整合照護的演化路徑，缺乏以國際的視角從宏觀上把握和綜述該領域發展的文獻。因此，本研究利用CiteSpace 軟件對Web of Science 核心合集數據庫中相關研究的發文量、研究作者與機構、研究國家、關鍵詞、突現詞、時間線圖譜進行分析，探討國外在該領域研究中的熱點和趨勢，以期為我國學者更深入地研究老年人整合照護問題提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究基于Web of Science 核心合集數據庫為檢索源，檢索時間為2010 年1 月1 日—2020 年12 月31 日，先以老年人整合照護領域相關術語進行檢索，檢索策略：TS=("integrated care"OR "integrated health care" OR“ICOPE" )AND(older OR aged OR elderly OR old)AND 文獻類型(Article)AND 語種(English)進行篩選，下載記錄內容選擇“全記錄與引用的參考文獻”，下載文檔中每條記錄包括作者、題目、摘要、關鍵詞和引文等資料。

1.2 研究方法 CiteSpace 軟件是國際主流的文獻可視化分析工具之一，其采用一種適于多元、分時、動態的復雜網絡分析，繪制領域發展的知識圖譜，直接展現某知識領域的信息全景，識別某一科學領域中的關鍵文獻、熱點研究和前沿方向[5]。本研究基于可視化文獻分析軟件CiteSpace V 方法對檢索出的文獻進行分析，通過可視化圖譜呈現老年人整合照護研究的知識分布、科學規律及發展趨勢，挖掘研究領域內包含的潛在信息。

2 結果

2.1 研究文獻年度分布 某個時間段內發表的文獻數量，一定程度上揭示該研究領域發展的特點[6]。本研究初步檢索共得到1 329 條文獻記錄，進一步通讀文獻摘要，將與研究主題有較高相關度的文獻納入文獻分析集，共得到1 267 篇文獻。將近10 年老年人整合照護研究的發文量繪制成折線圖(見圖1)。老年人整合照護研究文獻研究大致分為2 個發展階段。2017 年以前發表數量較少，而且增加速度緩慢；2017 年后呈現大幅度上升趨勢。從整體而言，2010 年—2020 年老年人整合照護研究的年發文量呈上升趨勢，老年人整合照護的學術研究仍處于發展階段，并在近幾年呈現出新的研究趨勢。

圖1 2010年—2020年老年人整合照護相關文獻年度分布

2.2 研究分布概況

2.2.1 研究機構與作者合作網絡分布 通過CiteSpace V 軟件對1 267 篇文獻的研究機構和作者進行知識圖譜的可視化（見圖2），該圖譜網絡密度（density）為0.009 7，共包含491 個節點和1 167 條連線。節點大小通常代表研究機構及作者的發文數量及學術影響力，節點間連線反映合作關系強度，連線的粗細則代表機構或作者之間的聯系強度[7]。

圖2 2010 年—2020 年老年人整合照護研究機構和作者合作網絡

從研究力量的分布來看，老年人整合照護的研究機構基本是主要集中在醫療集團及各大高校，其中美國的研究機構發文量居絕對領先地位。從研究合作關系上看，圖中節點大小、連線強度及網絡密度比較緊密，提示研究機構相互之間的聯系頻繁，說明各個研究機構之間保持密切的學術合作，研究角度較為集中。從研究機構的類別來看，目前對整合照護研究主題集中于保健科學服務、衛生政策服務、老年醫學等學科。從研究作者分布來看，作者相互之間的聯系較為分散。其中發文量最大、最核心的研究網絡是以Andrew J Karter為核心的研究者網絡，以及與之合作緊密的Howard H Moffet 研究者網絡，其發文量分別為12 篇和8 篇。

2.2.2 研究國家分布 結果顯示，美國是老年人整合照護研究發文量最多的國家，整理出Web of Science核心論文發文量排名前10 位的研究國家，其中中國（47 篇）排在第9 位。見圖3。老年人整合照護研究的關注度與所在國家的經濟發達程度有關系，越是經濟發達的國家對老年人整合照護的研究熱度越高。美國等發達國家對老年人整合照護的研究介入較早，且在老年人整合照護研究領域中占有重要地位。此外，西方發達國家老年人整合照護的法律、法規、保險制度等也較為完善和健全。

圖3 2010 年—2020 年老年人整合照護研究國家合作網絡

2.3 研究熱點與前沿分析

2.3.1 研究熱點分析 文獻關鍵詞是對文獻內容的高度總結與概括，多反映文獻的研究主題，通過關鍵詞可以從整體上了解一篇文獻所要呈現的中心思想[8]。具有較高中心性和頻次的關鍵詞表示一段時間內研究人員的普遍關注的研究熱點。關鍵詞“integrated care”“older people”作為老年人整合照護領域最基礎的術語分別出現了348 次、96 次。老年人整合照護研究涉及的重點研究方向有“intervention”（干預）、“guideline”（指導方針）、“model”（模式）、“barrier”（障礙）等，以及重點研究人群如“dementia”（癡呆癥）、“community”（社區）、“frail people”（體弱老年人）和重點研究疾病如“chronic illness”(慢 性 病)、“Alzheimer's disease”（阿 爾茨海默病）等；與衛生領域相關的“health care”（衛生保健）、“mental health”（心理健康）、“collaboration care”（合作醫療）等，以及反映該領域研究方法如“randomized controlled trial”（隨 機 對 照 研 究）、“controlled trial”（對照試驗）等關鍵詞。見圖4。

圖4 2010 年—2020 年老年人整合照護高頻關鍵詞共現知識圖譜

2.3.2 研究前沿分析 在高頻關鍵詞共現網絡的基礎上，進一步對關鍵詞進行了突現詞檢測，得到了22 個最強突現詞，包括“流行病”“家庭護理”“心臟病”“整合照護”“姑息治療”“阻礙”等，以及每個突現詞出現和消失的年份。見圖5。

圖5 2010 年—2020 年老年人整合照護最強突現關鍵詞知識圖譜

為了更清晰地展示整合照護領域的研究前沿主題，在關鍵詞共現分析的基礎上，對其進行聚類分析。由圖中聚類編號可以得出各研究聚類規模由大到小的順序，聚類的規模越大，編號越小[9](見圖6)。將整合照護的文獻聚類分析后發現99 個聚類，所形成的Q 值=0.858 8，說明該圖譜的網絡結構是很高的，表示這一共被引聚類可以清晰地界定出該研究領域的各個研究方向。S 值為0.927 9，說明該圖譜的聚類結果是合理的，說明每個聚類所代表的研究方向都有很好的同質性，能夠代表老年人整合照護的研究前沿主題。

圖6 2010 年—2020 年老年人整合照護高頻關鍵詞共現知識圖譜

3 討論

3.1 老年人整合照護研究的熱點分析 根據統計的高頻關鍵詞詞頻結果并結合相關文獻內容，本研究認為近10 年的老年人整合照護研究熱點主題可以總結為整合照護核心理念轉變、政策體系支持、慢性病或多發病整合照護模式、信息化健康管理技術4 個方面。

3.1.1 以老年人的需求為中心是整合照護的核心理念 高 頻 關 鍵 詞 列 表 中 發 現，“health care”“model”“service”“design”等詞匯均與衛生保健系統的模式和護理模式有關。結合世界衛生組織發布的世界老齡化和健康報告[10]來看，提供老年友好型的整合照護服務需要改變其設計模式：服務必須以老年人的需求為導向，而不是以服務本身的需求為導向。整合照料理念要求，服務機構應以老年人需求為出發點，重點服務對象為老年人、慢性病、殘障病人等健康弱勢群體，構建集生活照料、醫療護理、康復保健、健康促進等的整合照料服務體系，為老人提供有效、綜合、連續的照護服務[10]。國外也有不少的學者和研究機構展開了“以人為本”的整合照護研究的探索，Stoop 等[11]在跨國研究項目“SUSTAIN”中，探索了針對具有復雜需求的老年人歐洲14 個整合照護試點的改進計劃，以實現更加以老年人的需求為中心、以預防為導向、安全和高效的護理。Sophie 等在社區和衛生保健系統的背景下探究了一個老年人整合照護的模式——Embrace，該模式是以老年人為中心的、全面的和預防性的照護模式，并將成為當前醫療保健系統所面臨挑戰的一個解決方案[12]。

3.1.2 完善的政策體系支撐、多元參與主體的協同 結合統計的高頻關鍵詞及突現詞，在數據庫檢索相應的文獻，發現西方發達國家將整合照護作為一項重要的政策目標，形成了適合各國國情的養老服務體系整合模式。美國確定全方位老年照料項目（簡稱PACE）[13]作為《平衡法》中的永久醫療保險項目，成人日間健康中心是PACE 提供一站式服務的主要形式，主要由健康服務部門、管理部門及州政府共同負責，醫師、執業護士和其他相關人員共同組成多學科服務小組，來滿足老年參與者不斷變化的綜合需求。英國頒發了《健康法》和《醫療社會照顧法》，依托社區建立護理信托機構，以醫療護理和社會照料協同合作的方式為主要路徑，既避免了老人在不同服務系統中轉換，又滿足了老年人群多樣化養老服務需求。加拿大的老年人綜合保健項目（簡稱PRISMA）從疾病治療、康復醫療和長期照護3 個維度建立體系，為老年病人提供全方位的照護服務。政府成立了由健康及社會體系機關組成的共同治理委員會，地方政府代表、各方服務供給商共同成立服務協調委員會，上傳下達以聯合的方式監督并推進服務整合。總的來說，整合照護服務的發展離不開政府公有資源、非營利性社會服務組織以及營利性服務企業等多主體的參與合作，且均有相當完善的政策體系支撐，非常重視多元參與主體的協作以及共同發展。

3.1.3 針對慢性病的整合照護計劃拓展，構建綜合、

連續的服務體系 高頻關鍵詞和2012 年—2015 年最強 突 現 詞 中，發 現“chronic illness”“Alzheimer's disease”“heart failure ”“frail people”等詞匯均與體弱老年人易發的慢性疾病或多發性疾病有關。目前，許多國家和組織正在研究整合照護服務模式，以應對慢性病和多發病的日益流行所帶來的挑戰[14]。慢性病整合照護計劃已在歐洲和北美洲廣泛制定和實施，全球共有87 個慢性病整合照護項目，亞太地區慢性病整合照護計劃也呈增長趨勢[15]。其中，以西悉尼整合護理計劃（WSICP）為代表的慢性病整合模式服務是成功的典型[16]，以預防為導向，有效減少了患有慢性病老年人的住院次數和急診次數，改善了初級保健中對慢性病的管理。無論是丹麥的“慢病一體化服務”[17]，還是日本的“社區居家養老模式”[18]以及新加坡的“區域醫療體系”[19]等改革項目，都將構建“整合型醫療服務體系”作為衛生系統改革的核心內容，并構建出了包含日常生活照料、預防保健、醫療護理、精神慰藉、社會參與等多項內容，具有復合性、多層次特征的綜合、連續的養老服務體系。

3.1.4 支撐老年人整合信息化健康管理的技術相對成熟 整合照護機構需要多方的組織和部門協作，各機構之間的協同機制存在“信息孤島”現象，這就需要信息化健康管理技術的應用。研究發現，國外對老年人整合照護的信息化健康管理技術主要聚焦于以移動醫療（mHealth）和電子醫療（eHealth）為基石的智慧養老服務方面。mHealth 實施以病人為中心的移動醫療支持的整合照護模式[20]，賦予病人權力，并連接初級、醫院和社會護理專業人員，減少了與衛生系統的非計劃性接觸和健康成本，并且具有成本效益，是實施整合照護的一種成功方式。eHealth 應用程序通過增加遠程數字數據共享、通信和咨詢的機會來改善專業人員之間的協調[21]，整合護理的連續性，這也降低了醫療保健使用成本。智慧養老整合運用物聯網、互聯網、全球定位系統（GPS）定位技術等先進的信息技術，克服了老年人獲得醫療保健服務的障礙，并受益于更好的監測和護理的連續性、改善的自我護理以及幫助其在家獨立生活。

3.2 老年人整合照護研究的趨勢分析 發文量統計顯示，2017 年是一個標志性節點，在此之后，發文量都有明顯上升，這要聯系到當時重要國際政策進行分析。世界衛生組織根據《2016 年—2020 年老齡化與健康全球戰略和行動計劃》以及相關的《2020 年—2030 年健康老齡化十年》，提出在以下4 個行動領域開展工作：改變對衰老的思考、感受和行動方式；確保社區培養老年人的能力；為老年人提供以人為本的整合照護和初級保健服務；為有需要的老年人提供長期護理。世界衛生組織在2017 年提出ICOPE 理念和指南[22]，目標是預防、減緩或逆轉老年人內在能力下降；理論上基于衛生服務整合理論體現服務整體性、連續性，應對目前老年人服務碎片化現況；在理念上以老年人為中心進行內在能力評估和管理，從而改善服務的可及性、質量、用戶滿意與效率；在路徑上圍繞老年人內在能力下降在社區層面開展“篩查識別—綜合評估—多元管理—連續照護”服務實施路徑，對傳統碎片式醫療衛生與社會服務供給方式的改革。這是對國外整合照護發展具有重要指導意義的政策文件，極大地推動了醫療資源和養老資源的融合發展，政策的驅動進一步促進了學術界的研究。由此可見，政策支持是推動整合照護研究發展趨勢的重要因素。

老年人整合照護演化路徑文獻共被引分析，就是要通過分析文獻同時被其他文獻引用的頻次來判斷在所研究領域中產生過重大影響的文獻[23]。通過引文網絡可以追根溯源，向后可以追蹤發展，可作為目前的研究前沿。

結合年發文數量和共被引文獻密集程度和時間線的長短，可以總結出近10 年整合照護研究的演化路徑大概可以分為3 個階段。第一階段（2010 年—2012 年）：主要是對整合照護研究進展的探索，這時期的主要研究國家是西班牙。結合發文量可以發現，在2012 年以前整合照護服務模式僅被少數人關注，所以這一階段可以總結為整合照護的萌芽階段。第二階段（2013年—2017 年）：從圖中共被引文獻的數量和密集程度可以看出這一階段有關整合照護的研究有了小幅增長，主要的聚類的方向有隨機對照研究（RCT）、體弱老年人、哮喘、癡呆，主要研究國家有歐洲國家及日本，這一階段呈縱向加深，橫向擴展趨勢，研究內容趨于細化，可以總結為整合照護的穩定發展階段。第三階段（2018 年—2020 年）：這一階段有關整合照護的研究有了爆發式增長，聚類的主要方向為老年人、慢性病、信息技術，這說明這一階段的研究主題更加聚焦，可謂是在政策驅動下的繁榮發展階段。聚類“#0 old adults”“#2 information technology”“#6 chronic patience”3 個研究方向仍為活躍狀態，是國外目前研究的前沿趨勢，最值得研究者關注。

對我國老年人整合照護服務發展的啟示：整合照護服務模式能有效保證機構之間的信息共享性、可及性和連續性。在宏觀層面上，健全整合照護的法律法規政策，強化老年不同人群的針對性，完善整合照護服務機構建設和服務體系研究。在中觀層面上，首先應提高照護人員的專業知識水平、技術和經驗。同時要重視多元參與主體的協作，將政府公有資源、社會服務組織以及服務企業等多主體融入合作，成立整合照護聯合機構，將老年人所需要的服務相互連結。其次，整合各部門的相關職能，避免部門間職能重疊，從而提高行政效率。在微觀層面上，重點關注老年人慢性病和多發病如癡呆癥、心臟病的早期篩查和干預，并加強宣傳老年人如何防治慢性病或多發病的知識和技能，以及開展老年人的長期照護、晚期姑息照護等多層面的護理研究，提高老年人的生存質量。信息技術方面，建議利用大數據、云計算等技術，構建社區和家庭健康服務平臺，不僅可提供實時監測、長期跟蹤、健康指導、評估咨詢等老年人健康管理服務，而且還可為初級保健機構和社區家庭開發各種診斷終端和康復設備。

4 小結

通過以上對Web of Science 核心數據集中整合照護領域研究文獻的梳理，發現老年人整合照護的趨勢是對患有慢性病的老年人在信息技術方面的研究。通過借鑒國外的研究成果和實踐經驗，啟動“ICOPE-CHINA”項目，推動我國的社區居家護理與醫療護理相結合，為老年病人提供臨床、康復、護理和心理等綜合、多元化服務，實現老年病人的個體化、規范化、綜合性診斷和干預，推動養老服務供給從“碎片化運作”邁向“整體性治理”。隨著5G、互聯網、大數據等技術的快速發展，應充分利用“互聯網+”使患有慢性病的老年人把健康管理發揮到極致。另外，本研究只納入了Web of Science核心數據集收錄的老年人整合照護相關研究，缺乏對國內外相關研究進展的對比，存在一定的局限性，下一步應擴大檢索范圍，進行深入研究。