麻醉恢復室內病人術后譫妄發生的影響因素分析

賈鵬云，陳 佳，張偉業，王利利，郭錦麗，原大江

山西醫科大學第二醫院，山西 030000

盡管譫妄是一種常見的疾病，可能帶來住院病人死亡率上升、長期認知能力下降、喪失自主能力等嚴重后果，但目前仍然沒有得到充分的認識、理解和管理[1-4]。譫妄不僅危及病人軀體健康，對其本人和親屬也會帶來心理困擾。另外，譫妄也嚴重影響短期或長期的術后轉歸,例如住院時間延長、需要更高級別的護理[5-7]。有證據表明，譫妄可對病人造成遠期影響，比如大腦功能失調、術后認知功能障礙（POCD）[8-10]。醫院內發生譫妄的風險因素包括年齡、神經系統疾病、急診手術和某些手術過程等[11-16]。現有報道對術后譫妄（postoperative delirium，POD）的發生率有較大差異，某些特定人群的發生率高達80%[17]。目前，POD 數據多來源于重癥監護室（ICU）、老年病人、心臟手術或關節術后病人，但對于剛經歷麻醉及手術過程且病種多元化的麻醉恢復室內（PACU）病人發生POD 的研究較少[18-20]。本研究對5 215 例擇期手術后駐留PACU的病人進行譫妄發生率調查及其影響因素分析，旨在了解PACU 內發生POD 的流行病學特征，為臨床預防POD 提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取山西醫科大學第二醫院2019 年9 月1 日—2020 年8 月30 日的5 215 例術后病人。排除標準：神經外科的非心臟手術后轉入PACU 的成人病人。本研究得到山西醫科大學倫理委員會批準（批準號：2019YX252）。

1.2 調查內容 所有研究對象的POD 評估使用譫妄篩查量表（NU-DESC）[21]和鎮靜程度評估表（RASS），評估時點均為病人從手術室進入PACU 即刻（T1）和從PACU 轉往外科住院病房的時刻（T2）。同時記錄病人的美國麻醉醫師協會（ASA）分級、PACU 停留時間、年齡、性別、手術種類/時長，以及麻醉類型和時間等信息。NU-DESC總分≥2分，同時RASS評分在-2～2 分的病人，視為存在排除鎮靜因素的POD。本次調查涵蓋骨科、普外科、婦科、血管外科、泌尿外科和耳鼻喉科術后病人，對PACU 內發生POD 病人的臨床處理由麻醉醫師決定。PACU 內病人轉出標準：病人呼吸狀態正常；有維護和保護氣道的能力；無需支持且可處于循環穩定狀態，無明顯出血；疼痛和惡心控制良好；無急需處理的外科并發癥；脊髓麻醉后，感覺平面在T10以下。

1.3 麻醉管理 麻醉方式由麻醉醫師確定。術前6 h禁食固體食物，2 h 禁食無渣液體。苯二氮?類藥物、糖皮質激素類藥物或抗膽堿類等術前用藥的使用由麻醉醫師決定。麻醉誘導和維持使用丙泊酚，術中鎮痛使用芬太尼或瑞芬太尼，術后鎮痛使用非甾體解熱鎮痛藥物靜脈給藥。麻醉深度使用腦電雙頻指數（BIS）監測。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。運用條件Logistic回歸并采用逐步回歸篩選自變量，分析POD 的相關影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人NU-DESC、RASS 評分情況 5 215 例病人中，T1 時刻NU-DESC 評分≥2 分者44 例，其中RASS評分≤-2 分或≥2 分者17 例，即排除鎮靜因素，發生POD 者27 例，發生率為0.52%。T2 時，NU-DESC 評分≥2 者2 例，其RASS 評分為0 分，排除鎮靜因素的POD 發生率為0.04%。具體見表1。

表1 病人NU-DESC、RASS 評分情況 單位：例

2.2 影響術后病人POD 發生情況的單因素分析 單因素分析結果顯示，PACU 停留時長越長，病人發生譫妄的可能性越大（χ2=5.75，P=0.017），見表2。

表2 術后病人POD 發生情況的單因素分析 單位：例

2.3 POD 發生情況影響因素的病例對照研究 因發生POD 的研究對象較少，為進一步提高統計學檢驗效能，本研究將性別和年齡作為匹配因素進行了1∶4 匹配的病例對照研究，其中POD 組27 例，對照組108 例。結果顯示，不同ASA 分級和PACU 停留時長差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 術后譫妄組和對照組麻醉及手術情況比較

2.4 影響POD 發生情況的多因素分析 以ASA 分級、麻醉前用藥類型、麻醉方式、麻醉時長、手術時長、PACU 停留時長、手術類型（考慮到麻醉前用藥類型、麻醉方式、麻醉時長、手術時長、手術類型對POD 發生有重要影響，故將其納入）作為自變量，進行條件Logistic 回歸分析，變量賦值見表4。結果顯示，ASA 分級及PACU 停留時長是術后譫妄的相關危險因素。ASA 分級為2 級的病人發生POD 的風險是ASA 分 級 為1 級 的6.503 倍，ASA 分 級 為3 級 及 以 上的病人發生POD的風險是ASA分級為1級病人的7.754倍。見表5。

表4 賦值說明

表5 影響POD 發生情況的Logistic 回歸分析

3 討論

盡管醫學文獻對譫妄的描述史已逾千年，但直到現在，臨床仍然無法適當地識別、評估或管理譫妄。譫妄的危險因素分為易感因素和誘發因素兩類，常見的易感因素包括老年、癡呆（往往未得到臨床確診）、功能性殘疾和合并癥高疾病負荷。男性、視力和聽力低下、抑郁癥狀、輕度認知障礙、實驗室指標異常和酗酒與譫妄發生風險增高相關。最常報道的誘發因素包括藥物（尤其是鎮靜催眠藥和抗膽堿能藥）、手術、麻醉、疼痛程度高、貧血、感染、急性疾病和慢性病急性加重[17]。

本研究針對擇期手術后病人在PACU 內發生POD 進行流行病學調查，對POD 的判定采用了NU-DESC 評分[21]。相比國外相關研究[5-6,22]，本研究結果顯示，在排除鎮靜因素后，PACU 內POD 發生率較低（T1 時0.52%，T2 時0.04%）。本研究中觀察到較低的POD 發生率，其主要原因可能和病人來源有關。有報道老年骨科腫瘤病人在PACU 中的譫妄發生率接近50%[23]；還有報道在PACU 中使用NU-DESC 評估的譫妄發生率為25%，在其病人的ASA 分級中，75%的病人為1 級或2 級[13]。相比這些高風險人群，本研究對象狀態相對較好，這個可反映在ASA 分級上：本研究中91.3%的病人ASA 分級為1 級或2 級。與Winter 等[21]研究相比（POD 發生率為4.3%），本研究結果顯示更低的POD 發生率,也許與本研究的研究對象年齡相對較小以及排除鎮靜因素影響有關。

PACU 內病人的POD 評估更多情況下可能需面對那些定向力沒有完全恢復或仍有輕度鎮靜的術后病人。因此，Haenggi 等[17]強調對術后譫妄的評估中，病人的鎮靜評分是其中重要的組成部分。一項對重癥監護室（ICU）內病人的調查顯示，如果僅使用譫妄評估量表（CAM-ICU）進行調查，53%的病人伴發譫妄，但如果排除鎮靜病人（RASS 評分-2 分或-3 分），譫妄發生率為31%[17]。本研究中，在NU-DESC 評分的同時記錄了病人的RASS 評分，從結果來看，排除鎮靜因素后的譫妄發生率下降。考慮到全身麻醉后恢復初期病人本身即易處于譫妄狀態，隨著麻醉后的時間延長而譫妄的發生率也會隨之下降[17]，本研究結果也證實了上述判斷。值得注意的是，在本研究的全部病例中，排除鎮靜因素，病人T2 時刻的NU-DESC 評分≥2 分的只有2 例，意味著絕大多數入PACU 譫妄病人從譫妄狀態中恢復，提示PACU 內發生的POD 大多數是迅速可逆的。

本次調查所涉及的不同手術類型病人POD 發生率比較差異無統計學意義。同樣，麻醉前用藥也對病人在PACU 內POD 的發生沒有顯著影響。本研究結果顯示，病人ASA 分級和PACU 內停留時長是發生POD 的危險因素。關于ASA 分級，即病人自身的軀體健康狀態是導致發生POD 的因素之一。本研究結果顯示，發生POD 的病人PACU 停留時長顯著長于沒有伴發POD 的病人，而PACU 內停留時長取決于病人從手術及麻醉中恢復的時間，也就是說，手術和麻醉經歷對病人的影響可能是導致病人發生POD 的因素之一。本研究結果中，發生POD 的病人麻醉時長和手術時長均長于未發生POD 的病人，但差異無統計學意義，分析認為這與本研究中較低的POD 發生率相關的樣本量不足有關。類似的因素還有年齡，本研究中，75歲以上人群的POD 發生率為1.38%，明顯高于75 歲以下人群的POD 發生率（0.48%），但差異無統計學意義。麻醉管理方面，相比在本研究中使用丙泊酚進行麻醉維持，Radtke 等[19]的研究中半數病人使用吸入麻醉藥物維持，Neufeid 等[22]使用吸入麻醉維持者超過90%。無論全身麻醉還是區域麻醉，本質上都是通過藥物阻斷人體對外界刺激信號的感知，其本身對人體來說是一個非正常的生理過程。麻醉藥物是否會對大腦功能造成近期或遠期影響，一直以來都是學術界探討或爭議的課題。本研究結果提示，PACU 駐留時長是發生POD 的危險因素，但由于麻醉管理不在本次調查的控制程序內，所以尚不能對麻醉藥物是否影響術后短期認知功能做出評論。

4 小結

本研究提示，PACU 內POD 發生率較低且多數是迅速可逆的，原因可能與PACU 內病人組成多樣、擇期手術病人相對健康，以及術后鎮靜的延續等多種因素有關。病人ASA 分級和PACU 停留時長是PACU 內發生POD 的危險因素。但本研究未做不同麻醉藥物影響PACU 內發生POD 的病例對照分析，以及對病人的病史（諸如有無乙醇或藥物濫用史）進行分層分析[24]。未來對上述因素的分析，有助于更全面地認識PACU 內POD 的流行病學特點。