ICU 成人病人動脈導(dǎo)管維護(hù)的循證實踐

李均鳳，沈 鋒，黎張雙子，盧海霞，吳 柔，韓 櫻，*

1.貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州 550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

外周動脈導(dǎo)管置管是危重癥病人診療、護(hù)理過程中必備的監(jiān)測工具[1]，常用于有創(chuàng)血壓監(jiān)測和動脈血標(biāo)本采集等[2]。研究顯示，接近70%的危重病人在其診療過程中留置了動脈導(dǎo)管[3]。盡管留置動脈導(dǎo)管可為醫(yī)務(wù)人員提供病人準(zhǔn)確、實時的血壓數(shù)值，為治療提供可靠依據(jù)[4]，但因其是侵入性操作，操作不當(dāng)也會為病人帶來導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥[5-6]，影響病人預(yù)后。因此，如何安全使用動脈導(dǎo)管，減少其在使用過程中的并發(fā)癥，值得研究。目前，雖有關(guān)于動脈導(dǎo)管維護(hù)的最佳證據(jù)[7]，但對貴州省6 所醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）護(hù)士調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對動脈導(dǎo)管護(hù)理大多根據(jù)護(hù)理常規(guī)或護(hù)理經(jīng)驗，僅少部分護(hù)士依據(jù)最佳證據(jù)，提示證據(jù)臨床應(yīng)用不充分。袁翠等[8]調(diào)查結(jié)果顯示，北京市三級醫(yī)院ICU 護(hù)士對動脈導(dǎo)管護(hù)理實踐不一，護(hù)理質(zhì)量有待提高，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。因此，本研究以JBI 臨床證據(jù)實踐應(yīng)用模式（Joanna Briggs Institute model of evidence-based healthcare）為理論框架，通過檢索ICU 成人病人動脈導(dǎo)管維護(hù)的最佳證據(jù)，并進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化，旨在降低ICU 成人病人動脈導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率，提高動脈導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題 根據(jù)PIPOST 原則確定循證問題，應(yīng)用證據(jù)人群（population，P）：ICU 成人病人；干預(yù)措施（intervention，I）：基于循證的動脈導(dǎo)管維護(hù)系列措施，包括敷料更換、傳感器系統(tǒng)、沖洗系統(tǒng)及拔管時機；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（professional，P）：ICU 護(hù)士；結(jié)局指標(biāo)(outcome，O)：皮膚青紫率、堵管率以及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率；證據(jù)實施場所(setting，S)：某三級甲等醫(yī)院綜合ICU，實際開放床位29 張；證據(jù)類型（type of evidence，T)：臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)等。

1.2 組建循證實踐小組 小組由8 名成員組成，包括ICU 科主任1 名（具有循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)背景），負(fù)責(zé)項目指導(dǎo)；ICU 科護(hù)士長1 名（具有循證護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)背景），負(fù)責(zé)臨床質(zhì)量審查；ICU 臨床帶教1 名（具有循證護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)背景）；ICU 護(hù)士長2 名（具有循證護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)背景），負(fù)責(zé)臨床資料收集和審查指標(biāo)的落實；在讀研究生3 名（具有循證護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)背景），負(fù)責(zé)證據(jù)檢索與資料審查、分析。

1.3 證據(jù)獲取 在加拿大安大略護(hù)理學(xué)會、英國國家臨床優(yōu)化研究所、國際指南圖書館、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、Up To Date、CINAHL、EMbase、PubMed、喬安娜布里格斯研究所數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，以英文檢索詞：“arterial catheterizations/peripheral arterial catheterizations”“arterial line”“blood gas analysis”“arterial blood pressure/invasive blood pressure”“intravascular catheter related infection/CRBSI/CLABSI”，中文檢索詞：“導(dǎo)管相關(guān)性血流感染""連續(xù)動脈血壓/有創(chuàng)血壓”“血氣分析”“動脈穿刺”“動脈穿刺置管、橈動脈置管”，檢索ICU 成人病人動脈導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)證據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究人群為ICU 成人病人；研究內(nèi)容為所有與動脈導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)護(hù)理內(nèi)容明確的建議或推薦；文獻(xiàn)類型主要為二次研究，如臨床決策、指南及專家共識等。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文或無參考文獻(xiàn)的研究；翻譯或改編的指南。經(jīng)篩選最終納入了12 篇文獻(xiàn)[9-20]，其中包括指南1篇[9]、臨床決策1篇[11]、證據(jù)總結(jié)8篇[13-20]、專家共識2 篇[10,12]。納入文獻(xiàn)一般資料見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料

1.3.1 質(zhì)量評價 臨床決策、證據(jù)總結(jié)將追溯該文獻(xiàn)的原始參考文獻(xiàn)進(jìn)行對應(yīng)的質(zhì)量評價。系統(tǒng)評價使用多維系統(tǒng)評價評估工具(Assessment of Multiples Systematic ReviewⅡ，AMSTARⅡ)[21]進(jìn)行評價，專家共識/意見使用JBI 的評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)進(jìn)行評價。臨床實踐指南使用英國2012 年更新的臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guide1ines for Research &Eva1uationⅡ,AGREEⅡ)[22]進(jìn)行評價。最終提取9 個方面，共21 條證據(jù)。見表2。

表2 ICU 成人病人動脈導(dǎo)管維護(hù)證據(jù)總結(jié)

（續(xù)表）

1.3.2 審查指標(biāo)及審查方法制訂 在最佳證據(jù)基礎(chǔ)上，經(jīng)過循證實踐小組討論，為每條證據(jù)制訂相應(yīng)的質(zhì)量審查指標(biāo)及其審查方法。見表3。

表3 動脈導(dǎo)管維護(hù)最佳證據(jù)臨床審查指標(biāo)及審查方式

1.4 循證實踐方案的應(yīng)用

1.4.1 研究對象 選取貴州省某三級甲等醫(yī)院2021 年3 月—5 月入住綜合ICU 需留置動脈導(dǎo)管的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②入住ICU，需留置動脈導(dǎo)導(dǎo)管者；③入住ICU 時間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①帶導(dǎo)管入科者；②導(dǎo)管留置時間≤24 h。將綜合ICU 的A、B、C區(qū)編號為1，2，3，分別放進(jìn)同規(guī)格不透明的密閉信封中抽簽決定試驗組和對照組。結(jié)果，C 區(qū)為試驗組，A區(qū)為對照組。樣本量計算：參考隨機對照試驗兩獨立樣本率的比較，查閱文獻(xiàn)[25]皮下出血率對照組為33.33%，試驗組為9.89%，運用PASS 軟件計算出兩組各68 例，加上20%樣本丟失率得出每組各85 例。最終納入成人留置動脈導(dǎo)管病人，對照組165 例，試驗組113 例，兩組病人性別、年齡、住ICU 時間和轉(zhuǎn)入時急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組病人基線資料均衡，具有可比性。本研究已通過貴州醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2020-206），所有病人均知情同意。

1.4.2 干預(yù)方法

1.4.2.1 基線調(diào)查 選取綜合ICU 的C 區(qū)25 名護(hù)士作為基線審查對象以評價其動脈導(dǎo)管維護(hù)循證知識及實踐情況。內(nèi)容包括動脈導(dǎo)管敷料更換、傳感器系統(tǒng)、壓力監(jiān)測系統(tǒng)、沖洗系統(tǒng)、拔管時機等。自行設(shè)計ICU成人病人動脈導(dǎo)管實踐審查指標(biāo)，收集ICU 護(hù)士質(zhì)量審查指標(biāo)落實情況，已執(zhí)行在表格上“是”的方框內(nèi)打鉤，未執(zhí)行在“否”的方框內(nèi)打鉤，并注明原因。通過調(diào)查ICU 護(hù)士維護(hù)知識得分為（8.76±1.48）分（總分為22 分），護(hù)士各執(zhí)行率為導(dǎo)管標(biāo)識100.00%、皮膚消毒94.56%、無菌技術(shù)91.84%、敷料選擇及更換45.58%、傳感器系統(tǒng)27.89%、壓力監(jiān)測系統(tǒng)10.20%、拔管時間18.37%，其中沖洗系統(tǒng)最低，為4.76%。

1.4.2.2 障礙因素分析及實踐變革 根據(jù)基線審查結(jié)果分析護(hù)士證據(jù)執(zhí)行的障礙因素，并由循證小組進(jìn)行討論，發(fā)現(xiàn)障礙因素并提出以下對策。障礙因素1：護(hù)士更換敷料時未佩戴無菌手套或清潔手套，缺乏相關(guān)知識；行動對策：對護(hù)士進(jìn)行相關(guān)循證知識培訓(xùn)，由各班小組長進(jìn)行監(jiān)督。障礙因素2：護(hù)士因該醫(yī)療用品為病人自費項目，因考慮費用問題96 h 未更換傳感器；行動對策：與病人及家屬進(jìn)行溝通，向其交代96 h 更換傳感器的利弊，家屬表示理解。障礙因素3：因現(xiàn)科室沖洗液容量為250 mL，導(dǎo)致無法維持96 h，故護(hù)士96 h未沖洗裝置；行動對策：將沖洗液容量更換為500 mL。障礙因素5：因科室暫無相應(yīng)的壓力測量裝置，導(dǎo)致沖洗液無法嚴(yán)格控制維持在300 mmHg；行動對策：從科室層面采購沖管液加壓袋，并每日測量其壓力，從而保證其壓力值。障礙因素4：因醫(yī)生參與度不高、護(hù)士缺乏相關(guān)知識導(dǎo)致無法每日對保留動脈導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，盡早拔除；行動對策：本研究獲得科室主任支持，調(diào)動了醫(yī)生的積極性促進(jìn)了醫(yī)護(hù)合作，參與循證實踐，并對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行拔管知識的培訓(xùn)。

1.5 循證實踐 于2021 年3 月—5 月，循證小組根據(jù)阻礙因素實施相應(yīng)實踐變革，進(jìn)行臨床質(zhì)量改進(jìn)，將變革后最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐。科室護(hù)士長及帶教老師負(fù)責(zé)監(jiān)督以及填寫ICU 成人病人動脈導(dǎo)管維護(hù)實踐審查指標(biāo)表。試驗組在外周動脈動脈導(dǎo)管維護(hù)護(hù)理常規(guī)基礎(chǔ)上，應(yīng)用經(jīng)實踐變革后的最佳循證證據(jù)；對照組僅采用常規(guī)動脈導(dǎo)管維護(hù)措施：肝素生理鹽水每小時用量＜3 mL，并每隔2 h 配置更換1 次；每日檢查穿刺部位及周圍皮膚情況有無感染，使用無菌敷料至少72 h 更換1 次，使用無菌紗布敷料每日更換，穿刺部位發(fā)生滲液、滲血及敷料松動、污染、完整性受損時應(yīng)立即更換；監(jiān)測過程中密切觀察穿刺側(cè)肢體末梢循環(huán)情況，如出現(xiàn)肢端缺血表現(xiàn)應(yīng)立即拔除動脈導(dǎo)管；動脈導(dǎo)管常規(guī)留置時間＜72 h，病人循環(huán)穩(wěn)定應(yīng)盡早拔除動脈導(dǎo)管；護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

1.5.1 質(zhì)量控制 在護(hù)理部循證團(tuán)隊的監(jiān)督和指導(dǎo)下，由護(hù)士長和帶教老師先對各班次小組長進(jìn)行集中培訓(xùn)和逐一考核，確保各組長能夠完全掌握循證項目內(nèi)容。之后面向所有C 病區(qū)護(hù)士開展兩次相同內(nèi)容的培訓(xùn)，保證上、下夜班的護(hù)士至少能參加1 次完整培訓(xùn)，同時委托各組小組長進(jìn)行培訓(xùn)后床旁操作和答疑，項目開展過程中護(hù)士可隨時通過微信群與循證實踐小組進(jìn)行溝通咨詢。由護(hù)士長每日晨會時對護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識提問、科主任每日查房時不定期抽查護(hù)士知識與實踐，再由科護(hù)士長、護(hù)士長及醫(yī)院感染控制護(hù)士組成質(zhì)控小組，每日不定時對護(hù)士進(jìn)行抽查與考核，以反映護(hù)士的真實情況。

1.5.2 審查指標(biāo) ①動脈導(dǎo)管堵管率：（證據(jù)實施期間納入的發(fā)生堵管的病人/證據(jù)實施期間納入病人的總?cè)藬?shù)）×100%。②動脈導(dǎo)管意外拔管率：（證據(jù)實施期間納入的發(fā)生意外拔管的病人/證據(jù)實施期間納入病人的總?cè)藬?shù)）×100%。③動脈導(dǎo)管皮膚青紫率:（證據(jù)實施期間納入的發(fā)生皮膚青紫的病人/證據(jù)實施期間納入病人的總?cè)藬?shù)）×100%。④動脈導(dǎo)管肢端缺血率：（證據(jù)實施期間納入的發(fā)生肢端缺血的病人/證據(jù)實施期間納入病人的總?cè)藬?shù)）×100%。⑤動脈導(dǎo)管血流相關(guān)感染率：（證據(jù)實施期間納入的發(fā)生動脈導(dǎo)管血流相關(guān)感染的病人/證據(jù)實施期間納入病人的總?cè)藬?shù)）×100%。⑥護(hù)士對ICU 成人動脈導(dǎo)管維護(hù)的最佳證據(jù)執(zhí)行情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對于護(hù)士證據(jù)應(yīng)用的依從性、堵管率等定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）進(jìn)行描述，兩組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。護(hù)士知識問卷得分情況等用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，兩組間樣本均數(shù)的比較用t檢驗或秩和檢驗中的Manna-WhitneyU檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 護(hù)士動脈導(dǎo)管維護(hù)知識知曉情況 證據(jù)應(yīng)用后ICU 護(hù)士維護(hù)知識由（8.76±1.48）分提高至（17.52±1.12）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2 ICU 護(hù)士動脈導(dǎo)管維護(hù)知識執(zhí)行率 指標(biāo)2～指標(biāo)8 均提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士執(zhí)行審查指標(biāo)情況

2.3 證據(jù)應(yīng)用后兩組ICU 成人病人動脈導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表5）

表5 證據(jù)應(yīng)用后兩組動脈導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例

3 討論

3.1 最佳證據(jù)應(yīng)用可降低動脈導(dǎo)管堵管的發(fā)生率 本研究通過循證的方法，總結(jié)ICU 成人病人動脈導(dǎo)管維護(hù)最佳證據(jù)，并對證據(jù)進(jìn)行失效模式與效應(yīng)分析，制定審查指標(biāo)進(jìn)行臨床變革，評價證據(jù)應(yīng)用后的變革效果。證據(jù)應(yīng)用后，試驗組病人動脈導(dǎo)管堵管發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。ICU病人病情重、血管條件差、穿刺難度大，一旦發(fā)生堵管將會導(dǎo)致動脈導(dǎo)管無法使用而重新穿刺，增加血管損傷及反復(fù)穿刺為病人帶來的痛苦，并進(jìn)一步導(dǎo)致穿刺困難，形成惡性循環(huán)。傳感器和沖管系統(tǒng)是保持動脈導(dǎo)管通暢的兩個主要因素[23]。堵管的發(fā)生與沖管液的選擇有關(guān)，根據(jù)病人有無肝素禁忌選擇合適的沖管液，既不會損傷病人凝血功能，也不會增加堵管的風(fēng)險。但目前暫無統(tǒng)一推薦的沖管液，Robertson-Malt 等[24]系統(tǒng)評價指出，暫無高質(zhì)量證據(jù)支撐肝素鹽水維持動脈導(dǎo)管通暢性的作用，未來需要進(jìn)一步研究以更好地指導(dǎo)臨床實踐。本研究兩組病人均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，有研究顯示，置管2 周后導(dǎo)管更容易發(fā)生細(xì)菌定植[25]；其次，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染也與嚴(yán)格的無菌操作有關(guān)。試驗組不常規(guī)更換導(dǎo)管，每日評估病人病情，當(dāng)病人無須治療時拔除，縮短了導(dǎo)管留置時間，且在置管時進(jìn)行嚴(yán)格的無菌操作，采取最大的無菌屏障，因此未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。但也有可能與動脈導(dǎo)管相關(guān)性感染率被低估，未采樣進(jìn)行檢驗有關(guān)[26]。

3.2 最佳證據(jù)應(yīng)用不會導(dǎo)致病人肢端缺血與皮膚青紫的發(fā)生 ICU 病人管道多，常會使用保護(hù)性的身體約束來減少病人非計劃拔管[27]。動脈導(dǎo)管多數(shù)留置于病人橈動脈或足背動脈[28]，因其管路較長當(dāng)病人躁動時，很容易導(dǎo)致動脈導(dǎo)管的意外拔管。目前對于動脈導(dǎo)管暫無明確拔管時間。證據(jù)推薦，護(hù)士應(yīng)每日評估病人，當(dāng)病人不需要導(dǎo)管治療時，應(yīng)拔除[29]。郭漢畫等[30]通過循證實踐，延長了動脈測壓導(dǎo)管的留置時間，并且未增加動脈導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生；雖試驗組意外拔管率高于對照組，但自身前后對比，試驗組意外拔管率有所下降。也可能與病人置管身體約束后煩躁、出汗導(dǎo)致敷料固定不牢有關(guān)[31]。肢端缺血是動脈導(dǎo)管留置過程中較嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生可能會導(dǎo)致病人肢端壞死面臨截肢，嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量。本研究將最佳證據(jù)進(jìn)行臨床實踐，通過對護(hù)士進(jìn)行知識培訓(xùn)，循證小組人員進(jìn)行監(jiān)督，加強了護(hù)士對動脈導(dǎo)管的關(guān)注度。在操作前護(hù)士對病人進(jìn)行側(cè)肢血流的評估，確保血供充足，操作后每日評估病人，當(dāng)不需要導(dǎo)管時早日拔管，規(guī)范了護(hù)士的動脈導(dǎo)管的護(hù)理行為，減少了病人肢端缺血的發(fā)生。

3.3 最佳證據(jù)應(yīng)用可提升護(hù)士循證知識掌握程度及規(guī)范護(hù)理行為 美國《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南》提出，對護(hù)士進(jìn)行知識培訓(xùn)是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的首要措施，護(hù)士相關(guān)知識掌握程度與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染直接相關(guān)[32]。雖護(hù)士每日維護(hù)動脈導(dǎo)管，但調(diào)查指出，護(hù)士對證據(jù)與動脈導(dǎo)管臨床操作不一致部分知識掌握程度較低[23,33]。本研究遵照循證護(hù)理方法，將最佳證據(jù)進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化，制作標(biāo)準(zhǔn)化的動脈導(dǎo)管維護(hù)流程，對ICU 護(hù)士進(jìn)行針對性的培訓(xùn)，制作動脈導(dǎo)管操作流程圖掛于每個病人床邊，方便護(hù)士查看、操作。經(jīng)培訓(xùn)后，護(hù)士動脈導(dǎo)管維護(hù)知識得分提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明證據(jù)應(yīng)用可提高護(hù)士循證知識，為動脈導(dǎo)管護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)，改善護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究將ICU 成人病人動脈導(dǎo)管維護(hù)最佳證據(jù)進(jìn)行臨床應(yīng)用后，提高了動脈導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士循證知識，降低了試驗組病人動脈導(dǎo)管堵管發(fā)生率，同時不會導(dǎo)致病人肢端缺血、皮膚青紫和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，可為今后制定動脈導(dǎo)管統(tǒng)一規(guī)范提供參考依據(jù)。但對于導(dǎo)管并發(fā)皮膚青紫、肢端缺血、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染事件，仍需進(jìn)一步研究。