二氧化碳加溫加濕調節技術在肝移植手術中的應用

張 青，劉迎春

中國科學技術大學附屬第一醫院，安徽 230001

美國麻醉護士協會和英國國家健康學會將低體溫定義為核心體溫低于36 ℃［1］。低體溫會直接損害病人的免疫功能并引發溫度調節性血管收縮，進而降低傷口氧供，從而導致傷口愈合延遲，甚至感染。研究表明，低體溫會降低機體基礎代謝率、減少氧耗量、增加組織器官對缺血、缺氧的耐受力［2-3］。肝移植手術過程中，由于手術進程不同對體溫的影響不同，手術過程中對體溫的管理要求也不同[4]。麻醉誘導后，人體的中心體溫會下降1.6 ℃[5]，手術開始后消毒液也會帶走人體大量的熱量，手術開始后無肝期，由于肝移植手術腹部切口較大，腹腔臟器充分暴露，腹腔內需置入大量冰屑等原因,無肝期肝臟不能產熱，此時溫度逐漸降低；新肝期缺血-再灌注使大量冷灌注液短時間內流入體內，體溫急劇下降，至新肝期5 min 體溫降至最低[6]。手術的不同時期體溫不同，就要求手術護士對手術病人做出不同的保溫措施防止病人體溫降低。所以，肝移植術中維持體溫的穩定是保證手術順利進行的關鍵。目前，國內外肝移植術保溫措施中，通過提前預熱的手段可以預防術中低體溫的發生[7]，多采取術前手術間調節室溫為22～24 ℃、手術床上提前鋪置保溫毯并調節為38～39 ℃、提前預熱被褥等。巡回護士和麻醉醫生對病人進行心電監護、動靜脈穿刺、麻醉、導尿等操作時，盡量減少身體暴露的范圍，縮短暴露時間，時刻為病人加蓋保暖被。術中輸液使用輸液加溫儀，同時使用暖風機并使用溫水沖洗傷口等。術后病人送回病房加蓋提前預熱好的被褥，術中設定的溫度多恒定不變。羅曉蕾等[8]在體溫控制的一體化護理在肝移植手術病人中的應用中提到，全身麻醉時注意進行呼吸道氣體加溫加濕，實施面罩給氧和氣管插管時，氣管導管處連接保濕加溫器，提高吸入氧氣的溫濕度，避免低體溫的發生。2019 年，我院器官移植中心搬遷至南區，2019 年初至2020 年5 月共開展18 例肝移植手術，我院采用常規的保溫技術，病人術后主訴有如墜冰窟的感覺，普遍感覺手術室環境寒冷，滿意度低。在國外的文獻中提到一種裝置，可以將加溫加濕的二氧化碳（CO2）注入腹部切口以此防止術中熱量的丟失[9]；也有文獻提到了腔鏡結腸手術和心臟手術均可使用加溫的CO2防止術中熱量的丟失[10]，同時徐翠等[11]在加溫加濕CO2氣腹對普外科腹腔鏡手術病人影響的觀察中提到了加溫加濕的CO2可以降低術后低體溫的發生，但目前國內尚未見這種裝置應用在肝移植手術中的報道。針對這一情況，本研究選擇帶有CO2加溫裝置的氣腹機，在此基礎上增加了CO2管道加濕裝置，使其吹出的37 ℃濕化CO2直接噴散在開放的腹腔內。此裝置示意圖見圖1。現將臨床應用情況報道如下。

圖1 CO2加溫加濕裝置示意圖

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年1 月—2020 年8 月行肝移植病人的21 例為對照組，其中男18 例，女3 例，病人均為肝硬化失代償期。2020年9月—2021年6月共21例為觀察組，其中男14 例，女7 例；病人均為肝硬化失代償期。兩組手術病人均采用原位背駝式肝移植手術，全身靜脈麻醉。本研究得到了中國科學技術大學附屬第一醫院倫理委員會的批準。

1.2 肝移植手術保溫控制方法

1.2.1 對照組 對所有參與者進行圍術期體溫管理標準化。術前將遮蓋病人的包布和被褥放置溫箱內提前預熱至38 ℃后方可蓋在病人身上。麻醉前，巡回護士和麻醉醫生對病人進行心電監護、動靜脈穿刺、麻醉、導尿等操作時，盡量減少身體暴露的范圍，縮短暴露時間，時刻為病人加蓋保暖被。術前在病人頭側和足側使用雙路暖風機裝置，在暖風機管路連接處使用保溫套，防止熱量的丟失，手術開始時調節溫度為38 ℃。麻醉后，由于麻醉藥的作用人體的核心體溫會下降1.6 ℃，全身麻醉時注意進行呼吸道氣體保溫加濕，實施面罩給氧和氣管插管時，氣管導管處連接保濕加溫器，提高吸入氧氣的溫濕度，避免低體溫的發生。消毒時，大量的消毒液會帶走人體熱量，將消毒用的碘伏消毒液放置溫箱加溫至37 ℃，不可超過40 ℃。手術過程中，由于手術創傷大、出血多，多條輸液管路均使用輸液加溫裝置。無肝期由于肝移植手術腹部切口較大，腹腔臟器充分暴露，腹腔內需置入大量冰屑等原因,無肝期肝臟不能產熱，此時溫度逐漸降低。輸液加溫儀在無肝前期調節為38 ℃，在無肝期設定為40～41 ℃，以確保輸注入體內液體的溫度不低于36 ℃，盡量減少液體在輸注時熱量的丟失，對輸入的紅細胞懸液、血漿、晶體、膠體溶液等均用輸液加溫儀加溫，溫度不超過37 ℃。新肝期缺血-再灌注使大量冷灌注液短時間內流入體內，體溫急劇下降，至新肝期5 min 體溫降至最低。此時輸液加溫裝置的溫度調節為41～42 ℃。使用38～40 ℃無菌等滲鹽水沖洗，沖洗時間持續8～10 min；同時提升室溫；調節暖風機溫度為40 ℃。冷藏藥物提前放置室溫后使用，纖維蛋白原使用41 ℃滅菌注射用水配制。隨時監測病人的體溫，新肝期后待體溫平穩恢復至36 ℃后，調節輸液加溫儀至37 ℃，暖風機溫度調節為38 ℃。手術結束時，繼續采取保溫措施,覆蓋充氣式保溫毯或經暖箱加熱至38 ℃的棉被,待體溫恢復正常后再送監護病房行術后監護。

1.2.2 觀察組 在體溫管理標準化的基礎上，增加CO2加溫加濕調節技術。將濕化罐應用于加溫后CO2氣腹上, 即CO2從氣腹機出來后通過濕化罐進行濕化,保證輸出氣體的溫度和濕度。將無菌的一次性連接管的一端與氣腹機相連,另一端與滅菌后濕化罐入口相連,濕化罐內加入1/2 容量的滅菌注射用水，另一端與一次性氣腹管(可使用一次性無菌吸引器皮條)相連。氣腹機CO2溫度調至37 ℃,達到預定溫度。手術開始，切皮后暴露腹腔臟器，外科醫生立即將CO2氣腹管路放置于腹部的右側象限并妥善固定。打開氣腹機，加溫加濕的CO2進入腹腔。腹腔關閉之前，CO2系統從腹部移除。肝移植手術為開放手術，氣腹機放置于病人的右前方并與濕化罐連接。由于是開放的腹腔，只需調節氣腹機的流量為10 L/min。

1.3 評價方法 采用鼻咽溫監測技術，將鼻咽溫監測探頭插入鼻咽部，置入深度為病人鼻翼至耳垂距離（7～10 cm），待溫度讀數穩定后用膠布妥善固定。本研究鼻溫監測探頭的型號為Drager 5204644。通過橈動脈穿刺置管監測病人的動態血壓變化；統計病人麻醉蘇醒時間、血漿凝血酶原時間(PT)和術中出血量。采集鼻溫的時段為：第1 期+60 min(解剖開始后60 min)、第2期+30 min(無肝期開始后30 min)；第3期+5 min(再灌注后5 min)、第3 期+60 min(再灌注后60 min)、體腔關閉。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0 軟件分析數據，符合正態分布的定量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較用t檢驗。定性資料用例數、百分比(%)表示，用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表1）

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人相關指標及在肝臟移植手術開始后的5 個時間段核心體溫比較（見表2）

表2 病人核心體溫及相關指標比較

3 討論

本研究表明，通過加溫加濕的CO2對觀察組的病人腹腔進行充氣，可以提高核心溫度。這可能有幾種原因：首先，加濕加溫后的體腔可以大大減少蒸發的熱損失。其次，當腹腔內充滿加熱到37 ℃的CO2時，不僅體溫對流損耗大大降低，而且由于充滿了加濕后CO2，腹腔內CO2對流產生的熱效應比傷口邊緣溫度高；此外，由于CO2的溫室特性,可以通過輻射減少熱損失，所以加溫加濕后CO2可以提供保溫層有效地隔絕病人。該裝置系統也被心臟外科心內直視手術用來預防動脈空氣栓塞[12-13}。當CO2吹入傷口腔時具有比空氣更大的密度，在腹腔內發揮隔熱的作用，可最大限度地減少熱量從身體核心到傷口表面的再分布，提供一個穩定且溫暖潮濕的CO2環境[14]。

通過加溫加濕CO2裝置向病人腹腔充氣可提高核心溫度的研究結果與Frey 等[15]的結果一致。Frey 等[15]研究對接受開放結腸手術的病人進行了隨機對照試驗，當使用加溫加濕的CO2時，平均核心溫度約有0.6 ℃顯著改善。雖然這些變化可能顯得微不足道，但術中低體溫已經證實與外科傷口感染有關[16],對凝血系統也有不良影響，影響血小板功能障礙,術中出血增加,增加心血管疾病的發生風險[17],在肝移植手術中，這些對病人都是致命的。

本研究中兩組都采用了常規綜合保暖措施，開始后60 min 的兩組核心溫度都滿足術中低體溫的定義。其原因包括病人在術前皮膚的暴露、消毒液的作用，以及與肝衰竭和全身麻醉相關的體溫調節功能受損有關。由于CO2增加核心溫度所需的滯后時間，在手術開始后60 min 沒有觀察到核心溫度的差異有統計學意義。再灌注后核心溫度的變化取決于供體肝臟的大小和溫度，以及用于再灌注前沖洗供體肝臟的晶體溶液的溫度和體積。兩組在再灌注時的溫度變化差異有統計學意義，從無肝期到再灌注后5 min，兩組之間的溫度變化約為0.7 ℃，說明加溫加濕的CO2可以降低肝移植術中低體溫的發生。同時兩組對比術中出血量，加溫加濕的CO2可以減少肝移植術中的出血量。

本研究還存在幾個局限性。首先，樣本規模較小，在接下來的研究中將進一步增加病例篩選樣本。其次，加溫加濕的CO2存在對手術環境氣溶膠暴露的風險，目前使用該裝置時醫生需佩戴防護面屏，接下來將進一步在此基礎上對研究進行改進。