針刀聯合富血小板血漿注射療法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床療效研究

晉帥鋒 喬晉琳 丁 宇 付本升 劉 倩 焦浩洋 鐘毓賢

(1 北京裕和中西醫(yī)結合康復醫(yī)院疼痛科,北京,100143; 2 解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心中醫(yī)醫(yī)學部康復醫(yī)學科,北京,100048; 3 解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心中醫(yī)醫(yī)學部骨傷科,北京,100048)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是臨床常見疾病之一,主要病理改變是關節(jié)軟骨退變和繼發(fā)性骨質增生,可以繼發(fā)于創(chuàng)傷性關節(jié)炎和畸形性關節(jié)炎,部分人群可早發(fā)、高發(fā),如軍人、運動員等[1-2]。針刀在治療KOA能夠松解膝關節(jié)局部軟組織粘連、恢復局部血液循環(huán),相對于手術，創(chuàng)傷小、操作簡單、費用低廉等,但對于頑固的骨性關節(jié)炎患者效果欠佳,并且對關節(jié)軟骨的修復作用較弱[3-4]。而研究表明,富血小板血漿(Platelet Rich Plasma,PRP)對軟組織修復、韌帶及軟骨再生、減輕炎癥反應有積極作用[5-7]。因此,將PRP的抗炎修復與針刀的松解減壓相結合理論上能夠取得更理想的治療效果。本研究對針刀聯合PRP注射治療KOA的臨床療效進行研究,并且通過步行過程中膝關節(jié)角度的變化來評價該療法對KOA患者日常步行活動功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年12月解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心收治的KOA患者65例作為研究對象,采用考慮患者意愿的部分隨機對照方式,利用不透光的、序列編碼的隨機信封進行隨機隱匿[8],將患者分為觀察組(n=32)和對照組(n=33)，2組患者一般資料經統(tǒng)計學分析，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書,本研究獲得解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心倫理委員會審批通過(倫理審批號:2020033)。

1.2 診斷標準 參照1986年美國風濕病協會推薦的KOA診斷標準:1)本次膝關節(jié)痛發(fā)生在就診的前1個月內;2)膝關節(jié)活動時有摩擦響聲;3)X線片示膝關節(jié)骨邊緣有骨刺或唇樣增生;4)膝關節(jié)周圍有腫脹;5)晨僵≤30 min;6)年齡≥40歲。具備1)、3)或1)、2)、4)、5)、6)即可診斷為KOA。Kellren-Lawrance(K-L)X線片分級標準如下。0級:正常。Ⅰ級:輕度骨贅。Ⅱ級:明顯骨贅,關節(jié)間隙可疑變窄。Ⅲ級:大量骨贅,關節(jié)間隙明顯變窄,軟骨下骨硬化。Ⅳ級:大量骨贅,關節(jié)間隙明顯變窄,嚴重軟骨下骨硬化及明顯畸形。

1.3 納入標準 1)符合上述診斷標準者;2)X線片分級為Ⅰ～Ⅲ級;3)年齡40～80歲;4)單側KOA患者。

1.4 排除標準 1)關節(jié)間形成骨橋連接而成骨性強直者;2)合并嚴重的心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病者;3)2個月內接受關節(jié)腔注射或使用非甾體抗炎藥治療者;4)伴有可能影響效應指標觀測、判斷的其他生理或病理狀況,如癌癥、治療局部感染等其他生理或病理情況;5)1周內口服抗血小板藥物或抗凝血藥物者;6)凝血功能異常者。

1.5 脫落與剔除標準 1)主動退出研究者;2)研究過程中出現嚴重不良反應、明顯并發(fā)癥、局部癥狀加重情況,不宜繼續(xù)參與研究的患者。

1.6 治療方法 對照組處置方法:患者取仰臥體位,暴露患側膝關節(jié),膝關節(jié)下墊枕,使膝關節(jié)屈曲,關節(jié)腔穿刺取外側膝眼處定點,1%利多卡因注射液(遂成藥業(yè)股份有限公司，生產批號：3191141)局麻生效后,關節(jié)腔注入玻璃酸鈉注射液(阿爾治,生化學工業(yè)株式會社，生產批號:4C9C15)2.5 mL/25 mg;關節(jié)外選取內外側副韌帶、髕周支持帶、鵝足滑囊等壓痛點為治療點,給予注射復方倍他米松0.2 mL、利多卡因注射液2 mL、生理鹽水8 mL配制成的藥液,每點注射約0.5 mL。治療完壓迫傷口約2 min,無菌敷料包扎固定傷口。1次/周,3次為1個療程。

觀察組處置方法:1)PRP制備:患者仰臥位,抽取患者肘部靜脈血約30～40 mL,將其注入每支加有0.5 mL的抗血凝固枸櫞酸液的5 mL抽血管內,然后放入離心機，3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心10 min,去掉紅細胞和上清液,抽取二者之間的淡黃色層即為PRP,大約40 mL靜脈血可以分離出PRP約5 mL,在15 min內注入治療點;每次PRP注射前均須制備PRP。2)治療操作。囑患者仰臥位,患側膝關節(jié)下墊枕,選取外側膝眼為治療點,關節(jié)外選取內外側副韌帶、髕周支持帶、鵝足滑囊等壓痛點為治療點,常規(guī)消毒鋪巾,0.5%利多卡因做局部定點麻醉,用4號針刀(江蘇華友醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.8 mm×0.6 mm)快速透皮刺入,刀口線與局部肌腱纖維方向平行進刀,行縱行疏通,橫行剝離,刀下有松動感后,拔出針刀。若有關節(jié)積液需要抽取干凈,然后注入預先制備好的PRP,關節(jié)腔內2 mL,關節(jié)外治療點注入，每點0.5 mL左右。術畢出針,局部按壓2 min,無菌敷料包扎固定傷口。1次/周,3次為1個療程。

表1 一般資料比較

1.7 觀察指標 觀察指標包括疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Score,VAS)、國際膝關節(jié)功能評定標準Lequesne指數[9]和步行過程中患側膝關節(jié)屈曲角度。評估時間點為治療前、治療后1個月和3個月。

1.8 療效判定標準

1.8.1 VAS評分 VAS評分方法采用1條長10 cm的尺子,分為10等分,兩端標明0和10,0為無痛,1、2、3為輕度疼痛,4、5、6為中度疼痛,7、8、9為重度疼痛,10為極度疼痛。患者在尺上標出能代表疼痛強度的點,測量0到標出點的距離即為疼痛強度評分值。

1.8.2 Lequesne指數 Lequesne指數,主要是對膝關節(jié)的運動痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力、輔助行走能力幾個方面進行評分,分數越高代表患者病情越嚴重。

1.8.3 步行過程中患側膝關節(jié)屈曲角度評估 采用GAITRACE鑒步運動功能評估系統(tǒng)進行分析評估。首先被測試患者在腰骶部,雙側股骨大轉子、脛骨平臺前、腳面放置7個標記傳感器,在水平直道上按平時習慣正常步行2 min,步行道路要求正直,平坦,無障礙物。患者走到步道終點可以轉身向回走,如此往復。根據自身情況確定步速。接受傳感器信號后,系統(tǒng)通過電腦算法分析和數字孿生模型記錄數據,本研究提取的步態(tài)指標包括步行過程中患膝屈曲的最大和最小角度。步行過程中患膝最大屈曲角度越大、最小屈曲角度越小代表患膝在步行活動中恢復程度越好。

2 結果

2.1 2組患者VAS評分比較 治療前，2組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療1個月和3個月后,2組患者的VAS評分低于治療前(P<0.01),且觀察組低于對照組(P<0.05,P<0.01)。見表2。

2.2 Lequesne指數 治療前，2組患者的Lequesne指數評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后1個月和3個月,2組的Lequesne指數低于治療前(P<0.01),且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者VAS評分、Lequesne指數、步行過程患側膝關節(jié)活動度比較

2.3 步行過程患側膝關節(jié)活動度評估 治療前2組患者步行過程中的患側膝關節(jié)屈曲角度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后1個月和3個月,觀察組在步行過程中的患側膝關節(jié)最大屈曲角度(ROMmax)大于對照組(P<0.01),步行過程中患側膝關節(jié)最小屈曲角度(ROMmin)小于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

3 討論

KOA是由多種因素引起的關節(jié)軟骨變性破壞、囊變、關節(jié)周圍骨質增生、關節(jié)囊攣縮、韌帶攣縮、肌力下降為主的一種疾病[10]。其中關節(jié)軟骨由軟骨細胞和軟骨基質組成,覆蓋于骨關節(jié)表面,可以減輕骨摩擦,減低關節(jié)應力[11]。但隨著年齡的增長和關節(jié)滑液的減少,會導致軟骨營養(yǎng)流失,繼而發(fā)生軟骨破壞[12]。目前關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉的治療方法可潤滑關節(jié)軟骨,減少骨組織間的摩擦,同時可改善滑膜組織的炎癥反應[13]。但透明質酸鈉在關節(jié)軟骨的修復作用方面缺少確切證據。而PRP已被證實富含生長因子、轉化生長因子等多種生長因子[14]。PRP注入關節(jié)腔后,血小板自動活化,從而釋放上述多種生長因子,這些生長因子可促進成骨前體細胞和成骨細胞趨化、增殖,抑制破骨細胞形成,增加膠原蛋白合成,促進新生血管形成、骨髓干細胞增殖和成軟骨分化,使得滑膜細胞分泌透明質酸,形成軟骨自我修復環(huán)境[15-17]。另外,針刀治療KOA具有“調筋治骨”的作用,除了疏通經絡、調暢氣血,更利用“刀”的切割分離作用松解粘連,改善局部血液循環(huán),恢復膝關節(jié)力學平衡,達到“理筋”的目的,從而調整膝關節(jié)力線,降低膝關節(jié)應力,改善治療效果[18-19]。因此,將PRP對關節(jié)軟骨的修復作用和針刀對膝關節(jié)力線的“調筋治骨”作用相結合,理論上能夠取得更理想的療效。

本研究結果提示針刀聯合PRP注射療法對KOA的治療效果和療效維持要好于關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉結合痛點封閉技術;另外為初步了解針刀聯合PRP注射對KOA患者運動步行功能的影響,本研究還設置了動態(tài)膝關節(jié)活動度評價指標,更加貼近患者的日常生活活動能力評價[20]。結果提示,與對照組比較,觀察組治療后1個月和3個月步行過程中患側膝關節(jié)最大和最小屈曲角度均顯著擴大,提示針刀聯合PRP注射能夠取得較理想的治療效果，可能與患側膝關節(jié)活動力線的改善有關,疼痛的解除、肌腱的松解能夠改善膝關節(jié)活動力線,而膝關節(jié)活動力線的改善又會對疼痛的緩解、肌腱應力的解除有著積極的作用,充分發(fā)揮了PRP與針刀的治療特點。當然,本研究是一項時長3個月的中期療效評估,如果獲得更長的療效觀察時間、納入更多的治療中心和更多的樣本量,則會產生更有說服力的研究結果,這也是下一步的研究方向。

綜上所述,本研究通過與門診常規(guī)治療方式對比,發(fā)現針刀聯合PRP注射能夠更明顯地改善KOA患者的臨床癥狀,并且能夠積極改善患者步行過程中的膝關節(jié)活動度,從而提高患者日常步行能力,值得進一步研究和推廣。