丙泊酚聯合右美托咪定對腹腔鏡膽囊切除手術患者的影響

肖義榮 曾思鍵 林耀

由于腹腔鏡膽囊切除手術具有對機體創傷較小、手術時間較短等優勢，已成為膽囊結石等疾病的重要治療方式。但是部分患者受術中氣腹建立、拔管等刺激引起的應激反應，以及麻醉對血流動力學改變影響，有時會引起患者的蘇醒期躁動（EA）、術后認知功能障礙（POCD）等不良反應，嚴重者甚至危及患者生命安全。而如何提高麻醉質量避免EA等狀況的發生也已成為國內外熱點話題。丙泊酚、右美托咪定均為麻醉效果較好的臨床常用藥物，且樊玉花等[1]發現單獨使用兩種藥物時可明顯降低EA等不良反應發生率，但是對于聯合使用是否能夠提高患者蘇醒質量尚未有定論，基于此，本次研究丙泊酚聯合右美托咪定對腹腔鏡膽囊切除手術患者蘇醒期躁動及早期認知功能的影響，并取得一定成果，希望為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月-2020年12月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇七醫院接受腹腔鏡膽囊切除手術的患者，納入標準：（1）經影像學等相關檢查后，符合文獻[2]《中國慢性膽囊炎，膽囊結石內科診療共識意見（2018年）》中膽囊切除術相關適應證；（2）符合腹腔鏡膽囊切除術相關要求；（3）根據文獻[3]美國麻醉醫師協會分級標準為Ⅰ、Ⅱ級；（4）神志清醒。排除標準：（1）合并有凝血功能或免疫功能障礙；（2）對本次治療中相關藥物過敏；（3）合并有心、肝等器官功能障礙或器質性病變；（4）伴有癌癥病變；（5）患病前患有躁狂癥等精神類疾病或認知功能障礙；（6）患有感染性疾病；（7）近1個月內服用鎮靜藥物。隨機選取138例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各69例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。患者知情且簽署知情同意書，本研究經醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組術前禁止飲食8 h，均行靜脈及吸入（靜吸復合）麻醉，麻醉方案如下：患者入室后用GE多功能監護儀連續監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、血液中含氧量（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），建立上肢靜脈通路，靜脈滴注乳酸鈉林格注射液（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字 H20055488，規格：500 ml/瓶）300～500 ml擴容后，麻醉誘導依次靜注咪達唑侖注射液（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20153019，規格：3 ml∶15 mg）0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，5 ml∶250 μg，國藥準字H200054256）0.4～0.6 μg/kg、丙泊酚中 /長鏈脂肪乳注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20153136，規格：100 ml∶1 g）2 mg/kg 和羅庫溴銨（南京恒道醫藥科技股份有限公司，5 ml∶50 mg，國藥準字H20183106）0.9 mg/kg，插入氣管導管后連接麻醉機行間歇正壓控制通氣，潮氣量6～8 ml/kg、呼吸頻率12～14次/min，呼氣末二氧化碳分壓維持在 35～45 mmHg。

對照組于術前 30 min，泵注 50 ml 0.9% 氯化鈉注射液；手術開始后吸入七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080681，規格：100 ml/劑）、靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）和注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123421，規格：2 mg/劑）0.05～0.2 μg/（kg·min），并間斷以0.3 mg/kg劑量泵入羅庫溴銨維持麻醉。觀察組術前15 min，泵注鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183219，規格：2 ml∶0.2 mg）0.5～1 μg/kg，使用羅庫溴銨、瑞芬太尼、丙泊酚等藥麻醉維持。

兩組均行腹腔鏡膽囊切除術，均根據心電監護儀參數，予以適當干預，收縮壓（SBP）＜基礎值70%時靜脈注射鹽酸麻黃堿注射液（山東新華制藥股份有限公司，國藥準字H37020311，規格：1 ml∶30 mg）10 mg，HR＜50 次 /min 時靜脈注射硫酸阿托品注射液（桂林南藥股份有限公司，國藥準字 H45020850，規格：1 ml∶0.5 mg）0.5 mg。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 手術狀況 包括睜眼時間、拔管時間、定向能力恢復耗時、自主呼吸恢復耗時、鎮靜藥補充量。

1.3.2 躁動狀況 （1）蘇醒即刻、蘇醒1 h時、蘇醒3 h時，依據重癥監護室常用鎮靜評分（Ramsay評分），對患者進行評分[4]。若患者伴有煩躁、焦慮，無法配合治療，記作1分；若患者能夠配合治療，保持安靜狀態記作2分，若患者能夠及時反饋醫護人員的語言，記作3分；若患者處于安靜狀態，可執行相應要求，記作4分；若患者反應力較差，無法及時回應醫護人員，記作5分；若患者深度睡眠狀態，無法喚醒，記作6分。（2）蘇醒即刻、蘇醒1 h時、蘇醒3 h時，依據Riker鎮靜-躁動評分（SAS）對患者進行評估[5]。若患者無法喚醒、交流，記作1分；若患者能夠反應醫護人員的要求，但交流障礙，記作2分；若患者保持淺層睡眠或嗜睡狀態且可喚醒，并可醫護人員部分簡單要求，記作3分；若患者保持安靜，可喚醒并執行醫護人員所有要求，記作4分；若患者躁動不安或產生焦慮，但是語言可平復，記作5分；若患者需要進行束縛且語言安撫無效，記作6分；若患者躁動且產生拔氣管等行為，記作7分。分數≥5分，則記作躁狂。

1.3.3 認知功能 手術前、術后 6 h、術后 12 h、術后1 d時，依據簡易精神狀態量表（MMSE）對患者認知功能進行評估[6]。量表涵蓋記憶能力、定向能力、計算能力等6個維度，總分共計30分，分數越高患者認知程度越高。

1.3.4 血清相關指標檢測 手術前和術后1 d時，取兩組患者靜脈血 3 ml，使用離心機以 3 500 r/min 進行離心處理，待血清分離后取上層血清，使用酶聯免疫吸附試驗檢測得出血清S-100β蛋白（S-100β）水平；使用黃嘌呤氧化酶法檢測得出超氧化物歧化酶（SOD）水平；使用硫代巴比妥酸法檢測得出丙二醛（MDA）水平。

1.3.5 并發癥 記錄術后3 d內，兩組并發癥發生情況，包括心動過緩、高血壓、呼吸抑制、感染情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件處理所得數據，計量資料用（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內不同時間比較行配對樣本t檢驗或方差分析；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術狀況比較

兩組患者睜眼時間、拔管時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組定向能力恢復耗時、自主呼吸恢復耗時、鎮靜藥補充量均優于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術狀況比較（±s）

表2 兩組手術狀況比較（±s）

組別 睜眼時間（min） 拔管時間（min） 定向能力恢復耗時（min） 自主呼吸恢復耗時（min） 鎮靜藥補充量（mg）觀察組（n=69） 6.37±1.92 13.51±3.19 15.29±2.74 4.97±0.94 19.83±3.26對照組（n=69） 6.41±1.83 13.82±3.36 18.93±2.81 5.64±0.82 22.74±3.51 t值 0.125 0.565 7.704 4.462 5.046 P值 0.901 0.573 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組躁動狀況比較

蘇醒即刻、蘇醒1 h時，觀察組Ramsay評分均高于對照組，SAS均低于對照組（P＜0.05）；蘇醒3 h時，兩組患者Ramsay評分、SAS比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組躁動狀況比較[分，（±s）]

表3 兩組躁動狀況比較[分，（±s）]

蘇醒即刻 蘇醒1 h時 蘇醒3 h時 F值 P值 蘇醒即刻 蘇醒1 h時 蘇醒3 h時 F值 P值觀察組（n=69） 2.26±0.31 2.57±0.32 2.74±0.45 30.577 0.000 3.29±0.27 3.72±0.34 3.74±0.41 82.216 0.000對照組（n=69） 1.83±0.23 2.36±0.28 2.61±0.47 93.234 0.000 4.67±0.62 4.23±0.55 3.82±0.45 42.056 0.000 t值 9.253 4.102 1.660 16.951 6.552 1.092 P值 0.000 0.000 0.099 0.000 0.000 0.277組別 Ramsay評分SAS

2.3 兩組認知功能比較

術后 6 h、術后 12 h、術后 1 d 時，觀察組MMSE評分均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組MMSE評分比較[分，（±s）]

表4 兩組MMSE評分比較[分，（±s）]

組別 術前 術后6 h 術后12 h 術后1 d F值 P值觀察組（n=69） 28.83±0.82 22.57±1.42 24.91±1.53 27.93±0.42 436.000 0.000對照組（n=69） 28.74±0.76 18.57±1.59 22.73±1.14 24.93±0.65 1 032.186 0.000 t值 0.669 15.586 9.491 32.200 P值 0.505 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組血清相關指標比較

兩組術后1 d血清S-100β、SOD、MDA水平較手術前均上升，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組血清相關指標比較（±s）

表5 兩組血清相關指標比較（±s）

組別 時間 S-100β（ng/L） SOD（U/ml） MDA（mmol/ml）觀察組（n=69） 手術前 53.46±5.29 62.97±5.26 2.24±0.29術后 1 d 58.72±4.83 81.74±8.57 3.18±0.62 t值 -8.572 -22.383 -17.036 P值 0.000 0.000 0.000對照組（n=69） 手術前 53.94±5.17 63.41±6.24 2.36±0.37術后 1 d 64.26±4.92 90.51±9.28 4.39±0.74 t值 -16.868 -28.798 -30.161 P值 0.000 0.000 0.000兩組術后1 d比較t值 6.675 5.767 22.470兩組術后1 d比較P值 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組并發癥狀況比較

術后3 d內，觀察組并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組并發癥狀況比較[例（%）]

3 討論

隨著醫療技術的不斷發展，腹腔鏡膽囊切除術已成為膽囊相關疾病的重要治療方式。由于腹腔鏡膽囊切除術手術耗時普遍較短，因此多以丙泊酚等半衰期較短的藥物進行麻醉。但是此類藥物由于停藥后麻醉效果消失迅速，劇烈的疼痛易使部分患者出現EA。另外受手術應激、患者體質等因素影響，部分患者也出現認知功能障礙和應激障礙綜合征等中樞神經并發癥。因此需要新的麻醉方案，滿足日益增長的醫療需求，提高麻醉質量。

經研究發現，觀察組定向能力恢復耗時、自主呼吸恢復耗時、鎮靜藥補充量均優于對照組（P＜0.05），推測與右美托咪定對血流動力學的改善有關。右美托咪定作為具有高選擇性的α2受體激動劑，可有效降低交感神經活性，調節患者血壓、心率等生命體征。還可以減少丙泊酚的用量，有利于患者血流動力學的穩定，同時加快機體功能恢復。本次研究還對右美托咪定與EA的關系展開研究，發現聯合用藥的觀察組煩躁狀況優于對照組（P＜0.05），猜測與右美托咪定的鎮靜、止痛效果有關。劇烈的疼痛是引起EA的重要因素，而右美托咪定不僅對腎上腺素受體具有較強的選擇性，可通過α2A受體降低去甲腎上腺素水平，抑制機體神經元的興奮狀態，中斷疼痛路徑，預防患者發生躁動的效果；還可通過抑制P物質水平及脊髓前側角交感神經細胞，發揮鎮痛的作用[7]，進一步降低患者的疼痛感，而疼痛感的減輕會改善患者的煩躁狀況。藥理學研究發現，右美托咪定可通過抑制去甲腎上腺素降低兒茶酚胺水平，直接達到鎮靜的效果，防止EA發生，與本次研究結論類似[8]。

麻醉藥物對患者術后意識功能的影響始終是熱點話題。本次研究發現觀察組MMSE評分高于對照組（P＜0.05），猜測與丙泊酚用量較小有關系。丙泊酚雖然麻醉能力較強，但大劑量用藥可能會損傷神經元，嚴重者甚至可影響學習、記憶、認知功能[9]。而輔助麻醉劑右美托咪定使用，能減少丙泊酚的用量，降低對神經元的損傷，有利于患者術后認知功能的恢復。另外，腦內海馬的狀況是影響患者的認知功能重要因素，腦內海馬若處于缺氧狀態，則會引起氧化應激反應，損傷腦組織、降低認知功能。而丙泊酚不僅抑制腦內海馬時間較長[10]，同時會降低腦部含氧量，甚至直接造成腦部缺氧，進一步損傷腦內海馬，影響患者的認知功能，右美托咪定既可減少丙泊酚用量，還可改善腦部缺氧狀況，因此觀察組認知功能優于對照組。同時，就兩組患者血清S-100β等指標進行研究后，發現術后觀察組血清相關指標優于對照組，推測同樣與丙泊酚的用量有關。觀察組由于丙泊酚用量較少，對腦神經系統、海馬的損傷較輕，因此神經膠質水平相對正常，持續分泌血清S-100β。另外，由于手術創傷會造成體內應激反應升高，部分患者體內氧自由基水平迅速上升，影響MDA、SOD水平，而右美托咪定可降低患者體內氧化應激水平，并減少對MDA等血清因子的損傷，因此觀察組相關血清因子水平優于對照組。

安全性同樣是藥物聯合使用的重要參考標準，本次研究中觀察組并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05），與右美托咪定對患者免疫功能的改善有關。夏水風等[11]研究發現，右美托咪定可改善患者免疫功能，而何加寧[12]也在報道中指出，右美托咪定可降低細胞素及趨化因子水平，降低感染風險。右美托咪定不僅可鎮靜鎮痛，同時由于右美托咪定由于并不抑制γ-氨基丁酸受體及中腦網狀結構，因此對呼吸狀況影響較小[13]，有利于降低患者呼吸抑制等并發癥發生風險，與本次研究結論類似。

綜上所述，右美托咪定聯合丙泊酚可提高腹腔鏡膽囊切除手術患者蘇醒質量，緩解蘇醒期躁動狀況，加快早期認知功能的恢復，且具有安全性，值得臨床推廣。