不同腹股溝疝無張力修補方式在高齡患者中的效果與安全性比較

嚴培虎 李偉 于富強 劉源 謝高山 張政

近年來，我國老年人口的增多，老年人口的構成比例逐年升高，高齡人群膠原蛋白含量明顯減少，機體組織退化，腹壁肌肉、腱膜及肌腱松弛萎縮，腹橫筋膜抗張力減弱，腹橫筋膜多存在缺損，是腹股溝疝的高發(fā)人群[1]，腹股溝疝一旦形成，即無自愈可能，手術修補是唯一選擇[2]。無張力疝修補術是指不是強行縫合缺損的疝邊緣，而是利用如補片等材料對組織缺損部位進行覆蓋，降低縫合張力而提高療效，降低復發(fā)率的一種疝修補方法[3]。優(yōu)點是手術程序簡單，患者術后疼痛輕，恢復快，療效肯定[4]。隨著對腹股溝區(qū)的解剖認知加深，而且人工合成材料不斷出現(xiàn)，相繼出現(xiàn)了多種無張力修補術式，目前常用的術式主要有無張力平片修復術式（Lichtenstein術）、Prolene疝修補裝置（Prolene hernia system，PHS）和疝環(huán)充填式修補術（Rutkow術）等[5]，上述修復術各具優(yōu)勢和特點，因此至今為止，無張力疝修補術術式的選擇意見仍未統(tǒng)一，并在外科醫(yī)師中存在爭議。本研究比較三種不同的腹股溝疝無張力修補方式在高齡患者中的效果與安全性，為高齡腹股溝疝患者手術方式的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年12月武威市涼州醫(yī)院126例高齡腹股溝疝患者作為研究對象，納入標準：（1）符合文獻[6]《成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案》中的診斷標準；（2）年齡≥70周歲。排除標準：（1）惡性腫瘤；（2）造血系統(tǒng)疾病；（3）嚴重肝、心、腎等疾病；（4）雙側(cè)嵌頓性腹股溝疝。采用數(shù)字表隨機法分為三組，42例采用無張力平片修復術式的患者設為A組，42例采用Prolene疝修補裝置修補術的患者設為B組；42例采用疝環(huán)充填式修復術式的患者設為C組，三組年齡、性別、疝分類、疝分型及基礎疾病構成比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意研究方案并簽署知情同意書。

表1 各組基線資料比較

表1（續(xù)）

1.2 方法

入院后給予降糖降壓處理，感染高風險患者預防性使用抗生素預防感染，三組患者均采用硬膜外麻醉。

1.2.1 A組 采用聚丙烯預裁網(wǎng)片[美國巴德公司，批準文號：（藥）械準字國械注進20173461627]。（1）采用腹股溝區(qū)斜切口，打開并探查疝囊，分離精索，游離，找疝囊，確認并判斷疝囊內(nèi)容物，將未壞死內(nèi)容物回納后，將5 cm×10 cm的聚丙烯預裁網(wǎng)片沿腹股溝區(qū)的邊緣縫合；（2）將復位精索或者子宮圓韌帶逐層關閉。

1.2.2 B組 采用普理靈三位一體雙層補片，包括中間相連的圓柱形網(wǎng)片、表層片和底層片[美國強生公司，批準文號：國食藥監(jiān)械（進）字2011第3462744號]。（1）采用腹股溝區(qū)斜切口，剪開腹外斜肌腱膜，在腹膜與腹橫筋膜間充分游離，創(chuàng)造腹膜前間隙，建立第一個修補空間；（2）將表層補片對折并夾住連接體，通過內(nèi)環(huán)向內(nèi)下方置入下層補片，圓柱形網(wǎng)片正對內(nèi)環(huán)口，牽引表層補片后平展下層補片，確保其完全遮蓋恥骨肌孔；（3）于補片的側(cè)方創(chuàng)建裂口，確保順利通過精索，然后將表層補片置于腹股溝區(qū)，分別固定縫合底層、表層補片3～4針，將精索或子宮圓韌帶復位，逐層關閉切口。

1.2.3 C組 采用Mesh聚丙烯錐形網(wǎng)塞和定型補片[美國巴德公司，批準文號：國食藥監(jiān)械（進）字2014第3230192號]。（1）采用腹股溝區(qū)斜切口，打開并探查疝囊，確認并判斷疝囊的內(nèi)容物，將未壞死的內(nèi)容物回納后，向上高位游離疝囊，將疝囊成型使其能容納網(wǎng)塞，對于5例疝囊過大的患者，不做高位結扎，在疝囊頸部3.5 cm左右處橫斷后結扎，變?yōu)樾○弈遥唬?）于Mesh聚丙烯錐形網(wǎng)塞充填于疝囊中，將腹橫筋膜與網(wǎng)塞于內(nèi)環(huán)口處做縫合固定，然后充分止血；（3）將定型補片置于精索的后方進行鋪平，縫合補片與腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱，徹底止血，將精索或子宮圓韌帶復位，逐層關閉。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術相關指標，包括手術時間、術后住院時間；術后24 h采用視覺模擬評分（VAS）進行術后疼痛程度評估，用0～10分表示，評分越高疼痛程度越嚴重；以術后與術前紗布重量差計算術中出血量。（2）并發(fā)癥及復發(fā)情況：記錄各組術后并發(fā)癥；患者均通過門診或電話隨訪至2022年4月，記錄復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 手術相關指標比較

A組、B組、C組平均手術時間、平均出血量、術后平均住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組、B組術后VAS評分小于C組（P＜0.05）。A組、B組術后VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組手術相關指標比較（±s）

表2 三組手術相關指標比較（±s）

*與A組、B組比較，P＜0.05。

術后VAS評分（分）組別 平均手術時間（min）平均出血量（ml）術后平均住院時間（d）A組（n=42） 45.5±0.8 11.9±0.6 5.1±0.5 3.2±0.4 B組（n=42） 43.5±0.8 11.0±0.6 5.1±0.6 2.9±0.6 C組（n=42） 43.2±0.8 11.0±0.5 5.0±0.5 5.1±0.6*F值 0.032 1.069 1.040 5.354 P值 0.968 0.346 0.357 0.006

2.2 并發(fā)癥和復發(fā)情況比較

A組并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，B組為2.38%，C組為4.76%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組術后隨訪4～27個月，平均（15.2±3.4）個月，復發(fā)率為11.90%；B組術后隨訪4～27個月，平均（15.9±4.2）個月，復發(fā)率為0；C組術后隨訪4～27個月，平均（16.1±4.3）個月，復發(fā)率為2.38%；A組復發(fā)率高于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組和C組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組并發(fā)癥及復發(fā)情況比較

3 討論

現(xiàn)代解剖學研究顯示，腹股溝疝的根本原因是腹橫筋膜缺損[7]。在腹股溝疝手術方法有了根本性轉(zhuǎn)變，腹股溝疝的治療原則是采用抗張力強度高、組織相容性好、無毒副作用的高分子材料，并采用合適的手術方法，正確置入并依靠人體向網(wǎng)片內(nèi)增生的纖維組織，使其形成堅實的纖維板，達到加強腹股溝管后壁，閉合內(nèi)環(huán)的目的，以杜絕或最大限度地減少疝復發(fā)[8-10]。基于這一原則，我國20世紀末開始推廣無張力疝修補術以來，經(jīng)過多年的臨床實踐，無張力修補術的效果與安全性已得到臨床的普遍認同，目前已基本普及了無張力疝修補術。

Lichtenstein術、Rutkow術是我國最早開展的兩種無張力疝修補術。Lichtenstein術是高位結扎疝囊，應用人工材料制成的補片修補缺損層。但修補后，疝環(huán)缺損處依然存在腹壓，對于疝環(huán)缺損較大的患者而言容易復發(fā)[11]。本研究中A組術后隨訪4～27個月，平均（15.2±3.4）個月，復發(fā)率為11.90%，復發(fā)率較高。而Rutkow材料包括兩部分，即Mesh聚丙烯錐形網(wǎng)塞和定型補片，Mesh聚丙烯錐形網(wǎng)塞為圓錐形充填物，對缺損筋膜的沒有修復作用，主要是承受并分散疝環(huán)缺損處腹壓。定型補片可覆蓋牢固，包括錐形網(wǎng)塞對恥骨肌孔上區(qū)腹橫筋膜表面進行填充，可消除組織拉合所產(chǎn)生的張力，同時加強腹腔筋膜管后壁的作用，在Rutkow術中Mesh聚丙烯錐形網(wǎng)塞和定型補片作用各不相同，但相輔相成，前者的主要作用是治療，后者的主要作用是預防，可起到預防和雙重加固作用，二者缺一不可[12]。Rutkow術組復發(fā)情況顯示，術后隨訪4～27個月，平均（16.1±4.3）個月，復發(fā)率為2.38%；明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

PHS術是繼Lichtenstein術、Rutkow術后的一種無張力修補術，該術式基于解剖特點，術中應用三位一體補片，包括中間相連的圓柱形網(wǎng)片、表層片和底層片，材料為聚丙烯單絲編織，具有抗張力強度高、無毒副作用、組織相容性好的特點。PHS術中下層補片置于腹膜前間隙，一方面可完全封閉恥骨肌孔，另一方面可利用腹腔的內(nèi)部壓力，促使補片與腹壁緊貼，使其形成堅硬組織避免器官突出；同時可消除內(nèi)環(huán)凹陷孔，以分散內(nèi)環(huán)凹陷孔的局部腹內(nèi)壓，阻止內(nèi)臟的突出[13]；另外表層與下層補片間連接物可對疝的突出部位進行修補，表層補片對腹橫筋膜進行修補，形成三位一體[14-15]。從三組療效與安全性指標比較顯示，三組平均手術時間、平均出血量、術后平均住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但A組、B組術后VAS評分低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。原因可能是Rutkow術中應用錐形網(wǎng)塞進行內(nèi)環(huán)腹膜前間隙內(nèi)填充，最終使網(wǎng)塞與周圍組織逐漸融合。但在此之前網(wǎng)塞會持續(xù)刺激腹膜，導致機體周圍組織發(fā)生慢性炎癥反應，并累及局部神經(jīng)，增加術后疼痛程度。三組復發(fā)率比較顯示，B組術后復發(fā)率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組和C組復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明PHS術不會刺激腹膜，出現(xiàn)慢性炎癥，不會增加術后疼痛。另外表層片可加強前壁，有助于功能的恢復；底層片增強腹膜強度；連接部封閉疝突出通道，符合人體的生理，可減少復發(fā)。

綜上所述，高齡患者由于腹壁薄弱、缺損，局部肌肉退變萎縮等致腹壁強度降低，再加之患者多合并基礎疾病，如前列腺增生致排尿困難、習慣性便秘、呼吸系統(tǒng)疾病引起的長期咳嗽等易導致腹腔壓力增加，而Lichtenstein術僅置入補片，對于疝環(huán)缺損較大的患者而言容易復發(fā)。而Rutkow術雖可避免復發(fā)，但術后疼痛程度較重。PHS術式基于解剖特點，從生理學和生物力學的角度較好地解決了復發(fā)和術后疼痛，綜合評價是三種術式中是最為適合高齡患者的有效和安全的術式。