康柏西普聯合Ex-PRESS青光眼引流器對新生血管性青光眼患者的影響

李劍祥 饒惠英

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）又稱為難治性青光眼[1-2]。有研究表明，NVG治療的關鍵在于控制眼壓和抑制血管內皮生長因 子（neovascular endothelial growth factor，VEGF）的釋放，在手術前行玻璃體腔注射抗VEGF藥物，能夠加速新生血管的退化、減少液體滲漏，減少術中、術后出血的概率，降低NVG患者眼壓[3]。雷珠單抗和康柏西普是現階段臨床上最常用的抗VEGF藥物，岳曉麗等[4]研究顯示，在藥物療效和安全性方面，雷珠單抗和康柏西普無明顯差異，但是康柏西普可作用于多個靶點、半衰期長，療效維持時間更長，所以康柏西普是更好的選擇。近年問世的房水引流的植入術能有效地降低患者眼壓，比如Ex-PRESS引流器植入術和Ahmed引流閥，術后并發癥少，取得了不錯的療效，在臨床上是治療NVG的常用的手術方式[5-6]。本文旨在比較康柏西普聯合Ex-PRESS引流器植入術與康柏西普聯合Ahmed引流閥對NVG患者的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2021年12月古田縣醫院及福建省立醫院（進修期間）收治的110例120眼NVG患者作為研究對象，納入標準：（1）符合文獻[7]《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識》中NVG的診斷標準；（2）既往未接受過眼部手術治療；（3）符合植入術手術指征。排除標準：（1）合并其他類型青光眼，比如惡性青光眼、色素性青光眼等；（2）合并眼部其他疾病，比如白內障、角膜炎等；（3）伴有嚴重心血管疾病、血液系統疾病或者腎功能不全；（4）妊娠期或哺乳期；（5）不配合研究進行或因其他原因中途退出及臨床資料不全。其中男54例，女56例；原發病：視網膜中央靜脈阻塞35例，增殖性糖尿病視網膜病變45例，眼部缺血綜合征20例，葡萄膜炎10例。根據隨機投硬幣法將患者分為觀察組（55例，62眼）和對照組（55例，58眼）。觀察組患者中，男26例，女29例，年齡42～79歲，平均（51.2±4.9）歲；術前平均眼壓為（44.08±8.90）mmHg。對照組患者中，男28例，女27例，年齡43～77歲，平均（50.8±4.7）歲；術前平均眼壓為（44.12±8.87）mmHg。兩組患者性別、年齡、術前平均眼壓等基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已經醫學倫理委員會審核通過，所有患者自愿簽署知情同意書。垂直刺入鞏膜，緩慢、勻速地注入0.5 mg康柏西普注射液（成都康弘生物科技有限公司，國藥準字S20130012）于玻璃體腔內，檢查患者光感情況，包扎術眼，術后給予氧氟沙星滴眼液滴眼，每4小時1次，連續3 d。注射后1周，Ex-PRESS青光眼引流器植入治療：康柏西普注射1周后，待虹膜及前房新生血管消退后，行Ex-PRESS青光眼引流器植入，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾、貼手術膜，開瞼器開眼瞼，5-0絲線作透明角膜牽引患者的上直肌，固定其眼球，注射0.5 ml的0.5%布比卡因行球后阻滯麻醉或上方球結膜下麻醉，在角膜緣12：00方向制作一個以穹隆部為基底的結膜瓣，面積6 mm×8 mm，雙極電凝止血，分離、暴露鞏膜，再基于角膜緣制作一個大小厚度1/3～1/2的板層鞏膜瓣，面積 4 mm×5 mm，鞏膜床下放置 0.2 g/L 絲裂霉素C（MMC）浸潤棉片，2.5 min后取出棉片，用100 ml平衡鹽溶液沖洗術區，將26G針頭在虹膜平面灰色區域穿刺入前房，然后將Ex-PRESS青光眼引流器潤滑，沿該穿刺點推入前房內，用10-0尼龍線縫合結膜瓣及鞏膜瓣的雙側和雙角。術畢用無菌紗布覆蓋包扎術眼，為了預防感染，給予妥布霉素地塞米松滴眼液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20020497）滴眼，每4小時1次，2滴/次，連續 5～7 d。

1.2.2 對照組手術步驟 玻璃體腔內注射康柏西普的方法同觀察組。Ahmed引流閥植入治療：麻醉方法和觀察組相同，在顳上方角膜緣制作上直肌與外直肌之間的扇形結膜瓣，將眼球筋膜鞘與表層鞏膜鈍性分離，雙極電凝止血，在擬定放置引流盤的區域（赤道后外、上肌之間）放置0.2 g/L絲裂霉素C（MMC）浸潤棉片，7 min后取出棉片，用平衡鹽溶液徹底沖洗干凈，Ahmed閥初始化處理后，用7-0聚丙烯縫線以間斷縫合的方法將其固定于角膜緣后

1.2 方法

1.2.1 觀察組手術步驟 玻璃體腔內注射康柏西普：均在無菌層流手術室行玻璃體腔內注射康柏西普，患者取平臥位，常規在手術區進行消毒、鋪巾，開瞼固定，使用0.5%鹽酸丙美卡因滴入結膜囊行表面麻醉，用10%聚維酮碘溶液消毒眼周皮膚、眼瞼及眼睫毛，開瞼器開瞼，滴5%聚維酮碘滴眼液，等待90 s，生理鹽水沖洗結膜囊，于距角膜緣3.5～4.0 mm避開大血管處，用專用30G針頭8～10 mm的鞏膜表層處，制作以角膜緣為基底，厚度為1/3～2/3、面積4 mm×5 mm的鞏膜瓣，將23G針頭在角膜和虹膜之間的移行處，進行前房穿刺，保證針束與虹膜面平行，但不可接觸。潤滑硅膠引流管并將其進行適當修剪至適合長度，使引流管插進前房2～3 mm深處，用9-0不可吸收線間斷縫合結膜瓣和鞏膜瓣，各2針。術畢予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼至眼局部炎癥消退（用法同觀察組）。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組患者術后視力恢復情況。分別在治療后3個月測量最佳矯正視力（BCVA），記錄兩組患者患眼視力情況。①視力提高：在Snellen視力表上視力提高2行及以上。②視力未變：在原視力基礎上視力提高0～1行。③視力惡化：治療后視力下降1行及以上。視力恢復率=視力提高/總眼數×100%。（2）比較兩組患者治療前后眼壓（IOP）變化。分別于治療前、治療后3個月采用尼德克NT-510非接觸式眼壓計復查IOP，每眼測定3次后取平均值。（3）比較兩組患者治療總有效率。根據眼壓等變化情況，制定療效評定標準。①顯效：不使用抗青光眼藥物的情況下，IOP降低＞30%，視力提高Snellen視力表2行及以上，未出現并發癥。②有效：使用1～2種抗青光眼藥物情況下，IOP維持在6～21 mmHg，視力提高Snellen視力表0～1行，未出現并發癥。③無效：抗青光眼藥物無法控制IOP，IOP＞21 mmHg，出現視神經萎縮、白內障、葡萄膜炎等嚴重并發癥或需要進一步手術治療。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。（4）比較兩組患者房水和血清中VEGF、CRP、IL-6水平。其中主要采用酶聯免疫吸附試驗，通過雙抗體夾心法測定患者治療前和治療后1個月的狀況，試驗步驟按照試劑盒說明書嚴格操作。

1.4 統計學處理

本次試驗采取SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料采用（±s）描述，對比采用t檢驗；計數資料采用率（%）描述，對比采用χ2檢驗；若P＜0.05則表示兩組比較差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后視力恢復情況比較

觀察組治療后3個月視力恢復率高于對照組，但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療后視力恢復情況比較[眼（%）]

2.2 兩組治療前后IOP變化比較

兩組患者治療前IOP及治療后3個月IOP比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后IOP變化比較[mmHg，（±s）]

表2 兩組治療前后IOP變化比較[mmHg，（±s）]

組別 治療前 治療后3個月觀察組（n=62） 44.08±8.90 18.08±4.98對照組（n=58） 44.12±8.87 19.39±5.02 t值 0.025 1.434 P值 0.980 0.154

2.3 兩組治療總有效率比較

治療后，觀察組手術治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療總有效率比較[眼（%）]

2.4 兩組房水和血清中VEGF、CRP、IL-6水平比較

治療前，兩組房水和血清中的IL-6、CRP、VEGF水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后1個月，兩組房水和血清中的IL-6、CRP、VEGF水平均低于治療前（P＜0.05），且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4、表5。

表4 兩組血清中VEGF、CRP、IL-6水平比較（±s）

表4 兩組血清中VEGF、CRP、IL-6水平比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與觀察組治療后1個月比較，P＜0.05。

組別 時間 VEGF（pg/ml） CRP（mg/L） IL-6（pg/ml）觀察組（n=55） 治療前 488.66±149.55 9.77±0.91 281.66±28.56治療后1個月 269.64±89.92* 6.59±0.87* 189.96±24.65*對照組（n=55） 治療前 509.96±152.62 9.72±0.89 283.50±27.39治療后1個月 379.96±102.62*# 7.77±0.81*# 250.06±23.55*#

表5 兩組房水中VEGF、CRP、IL-6水平比較（±s）

表5 兩組房水中VEGF、CRP、IL-6水平比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與觀察組治療后1個月比較，P＜0.05。

組別 時間 VEGF（pg/ml） CRP（mg/L） IL-6（pg/ml）觀察組（n=62） 治療前 1 288.97±431.55 7.73±0.87 680.49±64.95治療后1個月 401.66±210.50* 5.09±0.48* 462.66±41.22*對照組（n=58） 治療前 1 168.32±427.57 7.66±0.81 681.54±65.57治療后 1個月 710.49±230.45*# 6.90±0.46*# 526.88±52.58*#

3 討論

NVG是目前危害中老年人患者視力的重大疾病，不僅損害患者視力，而且患者眼部會產生劇烈疼痛。臨床上治療NVG的方法有很多，但是效果不佳，大多NVG患者病情容易復發。目前，治療NVG的方法主要是抑制新生血管的生成和降低眼壓。研究表明，抗VEGF藥物已經成為輔助治療NVG的首選辦法，抗VEGF藥物對虹膜和前房角的新生血管的消退有積極意義，保障后續的手術治療順利實施。本次研究選用康柏西普玻璃體腔注射[8]。傳統的手術治療有睫狀體冷凝術、小梁切除術等，前者的缺點是失敗率和復發率高，后者的缺點是手術操作復雜，手術過程中IOP極易降低，術后容易發生并發癥。引流物植入術問世以來，療效穩定，安全性高，是治療NVG的一把利劍，但是長期療效不理想。

有研究發現，康柏西普聯合引流器植入術治療NVG比單純的引流器植入術治療更加安全、有效；然而經康柏西普治療后，NVG患者行Ex-PRESS引流器植入術或Ahmed引流閥治療的效果尚不明確[9]。本研究術前注入康柏西普于玻璃體腔內，可以暫時消除虹膜表層新生血管，預防血管滲漏的發生，在此基礎上聯合引流器植入術，進一步提高了治療效果。研究對比了康柏西普聯合Ex-PRESS引流器與康柏西普聯合Ahmed引流閥植入術治療NVG的影響，前者比后者顯示出更好的臨床效果。

本研究結論表示：兩組患者術后視力恢復情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩種手術方式在恢復患者視力方面療效相當。兩組患者治療后的IOP均明顯低于治療前。且觀察組治療后IOP低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），這說明兩組手術方式均可有效降低IOP。兩種方式都通過房水引流裝置將房水有限制地引流到眼外，有效增加房水的流出，降低IOP。康柏西普聯合Ex-PRESS組和康柏西普聯合Ahmed組的治療總有效率分別為95.16%和82.76%，差異有統計學意義（P＜0.05），與文獻[10]研究結果一致。因Ex-PRESS引流器是一種由醫用不銹鋼材質制成，體積小，有很好的組織相容性，不必切除小梁和虹膜，操作較易，手術創傷小，具有很好的可控性，對患者IOP進行控制，從而保證治療的有效率。Ahmed引流閥為單向彈性閥門，引流出口處的房水儲蓄池容積較大，可預防房水逆流，防止引流口周圍纖維瘢痕化。但文獻[11-12]顯示，一些采用Ahmed引流閥植入術的NVG患者術后的療效不佳，可能與原發疾病控制不理想或者引流管損傷角膜內皮容易引起前房積血和角膜內皮細胞不同程度的下降，不能控制IOP有關。此次研究表明，康柏西普聯合Ahmed引流閥植入術組治療總有效率相對較低，表明其需進一步改善技術。本研究結果顯示，患者接受治療后房水和血清中的IL-6、CRP、VEGF水平顯著降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。因此提示康柏西普聯合Ex-PRESS引流器植入術相對康柏西普聯合Ahmed引流閥植入術，更具優越性，可明顯降低患者炎癥反應，促進新生血管的消退。

綜上所述，康柏西普聯合Ex-PRESS青光眼引流器植入術和康柏西普聯合Ahmed閥植入術均能有效增加房水流出，具有相同的降壓效果，可改善患者的視力，都是安全有效的。康柏西普聯合Ex-PRESS青光眼引流器植入術的臨床總療效更優于康柏西普聯合Ahmed引流閥植入術，能夠有效保護患者視功能，合理將IOP在可控制范圍內。但由于研究樣本量較少，且觀察時間較短，其長期療效和安全性仍需要增加樣本量及長期隨訪觀察。