基于風險控制理念的整體護理對重癥顱腦損傷術后昏迷患者DVT預防的效果

鄒夢婷

下肢深靜脈血栓（DVT）是好發于長期臥床群體的周圍血管疾病，該病以肌肉叢靜脈血栓為典型表現，病情嚴重者可能繼發肺栓塞或靜脈瓣膜功能不全，可危及生命安全[1]。對該病進行預防是臨床診療重點。重癥顱腦損傷由于傷及頭部，多數患者術后常昏迷臥床，極易發生DVT[2-4]，故針對其開展有效干預有重要臨床意義。神經外科乃德陽市人民醫院重點科室，尤為重視患者術后安全防護及康復活動，制定了基于風險控制思維的整體護理，其應用于重癥顱腦損傷術后昏迷患者取得良好效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取德陽市人民醫院神經外科2020年11月-2021年5月收治的68例重癥顱腦損傷術后昏迷患者，納入標準：（1）臨床癥狀、CT檢查、MRI檢查結果符合文獻[5]《中國重型顱腦創傷早期康復管理專家共識（2017）》中重癥顱腦損傷的診斷標準；（2）GCS評分 3～8分。排除標準：（1）合并腦疝；（2）合并精神障礙或智力障礙、肢體功能障礙；（3）合并重要器官器質性疾病或血液系統疾病、凝血功能障礙；（4）病例資料殘缺。按隨機數表法分為參照組和研究組，其中參照組34例，男22例，女12例；年齡平均（46.14±6.73）歲；GCS評分平均（5.18±0.44）分；手術方法：開顱血腫清除術17例，腦室引流術6例，鉆孔引流術11例。研究組34例，男20例，女14例；年齡平均（45.78±6.55）歲；GCS評分平均（5.30±0.77）分；手術方法：開顱血腫清除術15例，腦室引流術5例，鉆孔引流術14例，兩組資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經德陽市人民醫院醫學倫理委員會及神經外科審批通過后實施。患者家屬對研究方案及護理措施均簽署了知情同意書且積極配合。

1.2 護理方法

參照組施行普通護理，處理昏迷，嚴格關注患者生命體征，做好緊急救治措施。每日做好病房環境清潔，調節溫濕度、光線、通風，日常監測患者血壓、心率、血氣指標等體征，遵醫用藥、給予營養支持，做好鼻飼管、引流管、呼吸管道、導尿管等管道的固定，確認管道通暢；囑咐患者家屬間隔2 h為患者翻身，每天按摩2～3次頭部與腿部，適當的抬高雙下肢；患者蘇醒后做好心理疏導與健康宣教，遵醫囑開展康復訓練活動。

研究組由2名主治醫師（指導員）、1名護士長（任組長）、5名護理人員等成立以風險控制為理念的整體護理小組，施行基于風險控制思維的整體護理，具體措施如下。

1.2.1 評估及基礎控制 （1）個體評估：護理人員主動與患者家屬交流，同時結合病歷資料全面了解患者人口學特征、病史、血栓栓塞史、靜脈曲張史等個人資料，做好基礎預防措施。（2）DVT風險評估：采用Autar量表評估患者BMI、年齡、DVT風險、術后恢復風險、活動情況、合并高危癥狀等危險因素[6]，得分≤10分為發生DVT低風險，得分11～14分為發生DVT中等風險，得分≥15分為發生DVT明顯風險。根據評估結果，若低風險則1周復評1次，明顯風險者視其癥狀變化而靈活復評，本院主要間隔3 d評估一次。（3）基礎控制：①觀察，組織成員每日對患者進行風險觀察，以雙下肢周徑及D-二聚體水平為觀察指標，其中下肢周徑差值≥1 cm或D-二聚體水平≥5 mg/L，則認為存在DVT發生可能，對患者進行整體護理；②體位管理，護理人員每隔2 h為患者調整體位，可根據受壓情況調整為平臥位、側臥位、平臥屈膝位；③穿刺部位護理，盡量避免于下肢靜脈及同一靜脈穿刺，日常觀察穿刺部位是否有出血反應，且關注是否存在炎性征象，若發生靜脈炎，需重新建立下肢靜脈通道。

1.2.2 DVT風險控制分層護理 （1）低風險：①定期按摩。護理人員每日為患者進行按摩，從跟腱開始自下而上，左右交替擠壓腓腸肌和比目魚肌，施力1次停留10 s，10 min/次，早、中、晚各一次，于飯后1 h內進行；②肢體被動運動。護理人員以左右手分別固定患者前足及踝關節部位進行踝關節屈伸活動，按壓腳掌，盡可能使腳尖朝向患者，維持最大按壓程度10 s，隨后放松，緩慢下壓腳尖，于最大下壓程度維持10 s后，放松并更換下肢進行被動運動，15次/組，3組/d，于上午9：00-10：00、下午 14：00-15：00、晚上20：00-21：00進行。（2）中等風險：在體位管理、按摩、肢體運動等基礎上，為DVT征象明顯者24 h持續穿彈力襪，彈力襪壓力從踝部到小腿、大腿上部依次遞減，壓力分別為18、14、8 mmHg，觀察皮膚顏色與溫度變化，指導家屬辨別惡性征象，若發現異常時立即呼叫。（3）針對DVT發生較為明顯者（血液已表現為高凝狀態），實施空氣波壓力儀治療：護理人員首先親身試用空氣波壓力儀，確認合適強度，隨后于患者雙下肢放置多腔氣囊，使用空氣波壓力儀進行按摩，15 min/次，2次/d，治療中密切關注患者體征。

1.2.3 促進蘇醒，風險被動控制轉主動 喚醒護理：指導家屬輕柔的按摩患者太陽穴，并對手掌與腳掌等行揉搓、按壓、撫觸等刺激動作，5 min/次，2次/d（每日要求家屬進行反饋），并囑咐家屬每日通過支持性、鼓勵性的話語試圖喚醒；每日上午10：00-10：30及下午15：00-15：30使用耳機為患者播放其喜歡的音樂或輕柔舒緩的樂曲，音量控制在40分貝，同時鼓勵患者家屬多加探視，分享日常趣事，進行親情呼喚。而護理人員每次為患者進行按摩、醫療操作等活動時，也口頭表達“翻身咯、開始咯、結束咯”等語句或是同時為患者家屬講解護理信息。

舒適護理：待患者蘇醒后，持續進行運動鍛煉，同時給予關愛與鼓勵，介紹病情原理，提高個人認知能力以降低疾病恐懼感，分享成功治療案例，幫助患者樹立抗病信心；每日使用專用漱口液及無菌棉簽清除嘔吐物及分泌物，保證患者口腔清潔，患者蘇醒后予以飲食指導，飲食以營養平衡、全面且易消化為原則，另外可多攝取香蕉等潤腸食物，保證大便通暢。除此外，護理人員對患者家屬進行強化宣教，叮囑其切勿亂動患者肢體，避免錯誤操作，同時確保股靜脈置管穩固，有異常及時通知醫護人員。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）兩組均護理10 d，統計兩組術后3、7、10 d累積蘇醒率。（2）采用GCS評分、ICU滯留時間、住院時間聯合評估兩組術后恢復情況，GCS評分包含睜眼反應（4分）、肢體運動（6分）、語言反應（5分）三個維度內容，量表總分15分，分值越低則表示昏迷程度越重，在護理后評估。（3）統計術后3、7、10 d的DVT發生率。（4）采用彩色多普勒血流成像儀檢測腘靜脈及股靜脈血流速度。（5）采集3 ml空腹肘靜脈血，以血液流變儀檢測血液流變學指標，包括紅細胞聚集指數、全血黏度、血漿黏度。

1.4 統計學處理

數據納入SPSS 21.0軟件，計數資料（累積蘇醒率、DVT發生率）以率（%）表示，χ2檢驗；計量資料（GCS評分、ICU滯留時間、住院時間、腘靜脈及股靜脈血流速度、紅細胞聚集指數、全血黏度、血漿黏度）以（±s）表示，t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組累積蘇醒率對比

兩組術后3 d累積蘇醒率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組術后7、10 d累積蘇醒率較參照組高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組累積蘇醒率對比[例（%）]

2.2 兩組術后恢復指標對比

兩組護理前GCS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組護理后GCS評分較參照組高，且ICU滯留時間、住院時間較參照組短（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后恢復指標對比（±s）

表2 兩組術后恢復指標對比（±s）

組別 GCS評分（分） 住院時間（周）護理前 護理后ICU滯留時間（d）研究組（n=34） 5.02±0.96 11.84±1.71 18.20±6.14 9.11±1.60參照組（n=34） 5.30±0.77 9.69±1.92 23.37±8.03 10.75±1.32 t值 1.327 4.876 2.982 4.610 P值 0.095 0.000 0.002 0.000

2.3 兩組腘靜脈及股靜脈血流速度對比

兩組護理前腘靜脈及股靜脈血流速度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組護理后腘靜脈及股靜脈血流速度較參照組快（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腘靜脈及股靜脈血流速度對比[cm/s，（±s）]

表3 兩組腘靜脈及股靜脈血流速度對比[cm/s，（±s）]

組別 腘靜脈血流速度 股靜脈血流速度護理前 護理后 護理前 護理后研究組（n=34）17.42±1.93 22.37±2.41 18.68±2.13 26.04±2.84參照組（n=34）16.99±2.25 18.10±2.06 18.93±2.01 21.75±2.24 t值 0.846 7.853 0.498 6.916 P值 0.200 0.000 0.310 0.000

2.4 兩組血液流變學指標水平對比

兩組護理前紅細胞聚集指數、全血黏度、血漿黏度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組護理后紅細胞聚集指數、全血黏度、血漿黏度均較參照組低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血液流變學指標水平對比（±s）

表4 兩組血液流變學指標水平對比（±s）

組別 紅細胞聚集指數 全血黏度（mPa·s） 血漿黏度（mPa·s）護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后研究組（n=34） 0.91±0.13 0.65±0.10 5.14±0.38 3.27±0.28 1.93±0.26 1.35±0.16參照組（n=34） 0.95±0.16 0.77±0.08 5.19±0.44 4.46±0.31 1.88±0.20 1.67±0.23 t值 1.131 5.464 0.501 16.611 0.889 6.660 P值 0.131 0.000 0.309 0.000 0.189 0.000

2.5 兩組DVT發生率對比

研究組術后7、10 d的DVT發生率均低于參照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組DVT發生率對比[例（%）]

3 討論

顱腦損傷是因銳器、鈍性物體打擊或間接暴力造成的腦組織器質性損傷，臨床治療該病以手術治療為首選手段，但由于患者腦組織的損傷程度不一，其在術后可能出現不同程度的昏迷。肢體癱瘓和制動、刺激性藥物使用、反復穿刺均是昏迷患者發生DVT的風險因素，其中肢體癱瘓和制動會影響下肢靜脈血流，使其維持低流率狀態，發生內源性凝血問題從而導致DVT。注射有刺激性藥物、反復的穿刺則會損傷靜脈內膜，發生外源性凝血問題引發血栓，危及生命，故對各種風險因素開展控制性干預對保障患者生命安全極為關鍵[7]。臨床發現，常規護理未主動評估疾病風險，導致護理措施缺乏針對性，術后并發癥難以避免。基于此，本研究提出應用基于風險控制思維的整體護理。臨床常用Wells、Caprini、Autar三種量表評估深靜脈血栓風險，Wells缺乏對創傷因素的評估且常被醫師所用，護理工作常用Caprini與Autar，但Caprin對危險因素納入較多，易影響結果準確性[8]。因此，本研究以Autar量表為參考對患者進行DVT發生風險評估，根據評估結果給予一系列具有循證依據的預防措施，并伴隨風險增加而拓展干預措施，力爭減少DVT發生，促進患者康復。

本研究實際以本院收治的重癥顱腦損傷術后昏迷患者為例開展實驗，以“控制風險源，針對性干預”思路開展護理干預，成立專項小組，這對整體護理干預起到指導作用，能保證護理規范性、銜接性，從而能降低并發癥發生率，促進康復。結果顯示，研究組術后7、10 d的累積蘇醒率較參照組更高，且護理后GCS評分更高，ICU滯留時間、住院時間更短（P＜0.05）。分析可能是：對患者進行喚醒護理，按摩太陽穴，旨在促進腦干部位網狀結構的反射功能加快恢復，加快重塑神經環開合，患者大腦皮層重塑均有較好助力；囑咐家屬支持性的話語與患者喜歡的音樂予以患者聽覺刺激，有助于五感及腦干恢復[9]。同時鼓勵患者家屬積極進行呼喚，分享日常趣事，引導患者記憶，利用言語與聽覺促醒刺激上行激活系統，促進乙酰膽堿分泌，提高副交感神經肌張力，提高促醒效果[10]。通過每日實施“刺激”活動，實現漸進性的促進患者蘇醒，從而縮短了ICU滯留時間，加快出院。另外，患者蘇醒后給予生活照顧，幫助其口腔清潔，避免病原微生物滋生，飲食干預促進患者腸道蠕動，幫助術后快速康復。這一思路與高巖等[11]較一致，為避免昏迷加重、預防壓瘡、預防深靜脈血栓等及促進安全轉歸，“預見性”的實施相應的護理服務與康復活動，能有效縮短蘇醒時間，降低并發癥發生風險。

DVT預防是本次研究的觀察重點，血流動力學與血液流變學指標是評估患者DVT發生風險并判斷病情好轉情況的有效指標，統計結果發現，研究組護理后腘靜脈及股靜脈血流速度較參照組更快，且紅細胞聚集指數、全血黏度、血漿黏度更低（P＜0.05）；研究組術后7、10 d的DVT發生率均低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示基于風險控制思維，通過風險評估實施基礎護理+針對護理，能降低DVT發生相關風險，防止DVT發生。具體實踐中，針對低風險患者，通過風險觀察、體位管理、穿刺部位護理等做好基礎管理，而按摩下肢，輔助進行被動運動，增加下肢活動度，使得下肢靜脈血流方向形成壓力梯度，促進血液流動，改善腘靜脈及股靜脈循環[12-13]；同時配合體位管理，抬高患肢，膝下不墊硬枕，避免靜脈受壓，小腿靜脈回流改善能為避免DVT發生打造有利條件；針對DVT發生征象者，則給予藥物預防、穿戴彈力襪等措施。一項薈萃研究發現，穿戴彈力襪能降低手術患者DVT發生率[14]，本研究將其個體化應用，旨在改善肢體局部的血液循環，使靜脈正常回流，避免血流速度較慢所致血管彈性減弱，強化血管及其附近肌肉的活性反應，進而加速阻滯血流的運動[15]；針對DVT發生風險較高者，則強化干預手段。主要另行實施空氣波壓力泵治療，可以間歇利用壓力泵提供循環壓縮空氣，驅使血液單向近心流動，提高血液流速，促使加速纖維蛋白溶解，減輕靜脈瓣壓力，且氣囊壓力可以按摩血管與肌肉，加速新陳代謝，改善肢體水腫[16]，降低DVT發生風險。此外，通過喚醒護理，盡快使得患者蘇醒，利于更方便開展預防干預，有助于降低DVT發生風險。

綜上所述，重癥顱腦損傷術后昏迷患者施行基于風險控制思維的整體護理，可有效提高累積蘇醒率，促進術后康復，減少DVT發生，改善腘靜脈及股靜脈血流速度及血液流變學指標，具有臨床推廣實效性。