營養和運動預適應對老年消化道腫瘤患者術后譫妄和術后恢復情況的影響

施亞珠 陳美琴 張秀桔

我國癌癥中心在2019年發布的全國癌癥數據統計顯示：目前消化系統腫瘤的發病人數占所有惡性腫瘤的50%左右，其中食管癌、胃癌、結直腸癌及肝癌等均為高發[1]，且隨著年齡增長消化道腫瘤的發病率逐漸升高，在60歲以上高發，80歲時達到高峰[2]。而老年消化道腫瘤患者術后下床活動難，胃腸道功能恢復慢，發生營養不良、認知功能障礙等并發癥的風險高，降低了抗腫瘤后續治療的依從性和耐受性[3]，影響了患者康復。如何改善患者術后的營養和運動狀態在臨床治療中受到了越來越高的重視。目前臨床上常用的常規術后護理方式可在一定程度上幫助患者恢復，但對術后譫妄和早期運動及營養的恢復等改善較小。營養和運動預適應是近年來新提出的護理概念[4]，是一種旨在為了優化身體狀態以適應手術的術前條件干預[5]，有抗氧化、抗缺血、增強免疫力等作用[6]，可促進患者術后恢復、減少并發癥發生[7]，已有部分醫院應用在老年消化道腫瘤患者的術后護理中，可促進患者營養和運動功能的恢復，但研究其對術后譫妄影響的較少。中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院觀察了137例老年消化道腫瘤患者，對比術前給予營養和運動預適應的患者和只有正常護理的患者術后譫妄、并發癥和恢復能力的差別，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院外科2017年4月-2021年2月收治的老年消化道腫瘤患者142例為研究對象。納入標準：（1）經胃腸鏡檢查并取活檢明確診斷為消化道系統腫瘤，符合手術切除適應證；（2）年齡60～85歲；（3）身體狀況良好，主觀整體營養狀況評估量表（patientgenerated subjective global assessment，PG-SGA） 評分和營養風險篩查評分（nutritional risk screening score table，NRS 2002）均 ＜3 分；（4）臨床資料完整，可耐受手術，能配合試驗過程。排除標準：（1）合并其他部位腫瘤；（2）有急性腦梗死、血液系統疾病等嚴重內科疾??；（3）有凝血功能異?；驀乐氐母?、腎功能不全；（4）精神異常不能配合。所有研究對象按照隨機數表法分為試驗組（n=71）和對照組（n=71）。試驗組1例術后要求轉院中斷干預，1例在隨訪過程中失聯；對照組1例在隨訪過程中因急性疾病去世，2例失聯，均按病例脫落處理。最后試驗組69例患者，對照組68例患者。兩組一般資料對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究已經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料對比

表1 （續）

表1 （續）

1.2 方法

對照組入院給予常規護理干預，包括介紹病房環境和住院環境，主管醫生和護士，術前基本飲食情況（清淡易消化飲食，根據手術部位的不同給予不同天數的流質飲食），術前消化道準備（根據手術部位不同禁食不同時間、必要時給予瀉藥清潔腸道）和消毒，科普相關的疾病知識與手術方法、麻醉方法、手術醫師等基本信息。完善相關的術前檢查和治療，擇期行消化道腫瘤切除術，術后監測患者基本生命體征，教導術后管道護理和基本飲食情況，早期協助患者翻身、坐起和下床活動。

試驗組入院后在常規護理干預的基礎上聯合運動和營養預適應鍛煉。常規護理干預等同對照組，完善術前準備后對患者術前的營養和體能狀況進行風險評估，并進行運動和營養預適應鍛煉：包括運動鍛煉、營養優化和心理指導，旨在提高患者自我護理的意識，調動個人主觀能動性，提高自我活動能力和自我護理能力，促進患者康復。術前指導：（1）運動鍛煉。術前指導患者進行呼吸肌和下肢肌肉的規律鍛煉，包括深吸氣、吹氣、蹲起、高抬腿等運動；如何進行腹部按摩，先順時針輕撫、按揉100次，再逆時針按揉100次，力度從輕到重。每次運動鍛煉5～10 min，每天鍛煉3次。（2）營養指導。術前根據NRS 2002評分評估患者的營養狀態，根據營養受損情況結合臨床疾病情況制定合理的營養計劃，給予由營養科專門根據患者體質配置的營養液，術前3 d進行腸道準備，給予無渣飲食，術前10 h清潔腸道，術前8 h禁食。（3）心理指導。根據患者不同心理狀況，選擇適合方式進行心理疏導，有效地改善患者情緒狀態。擇期行消化道腫瘤切除術。術后指導：（1）運動鍛煉。術后指導患者臥床時的體位擺放、如何自己翻身、臥床時下肢如何活動防止血栓，術后24 h內按時坐起和下床活動，減少臥床時間，指導下床活動時間和距離（每日活動量根據患者耐受程度進行個體化指導）。指導患者進行咳嗽和深呼吸訓練等。必要時請康復科協助指導。（2）營養支持。根據手術情況需術后禁食24或48 h，可進食后進行術后營養指導，前期給予術后專門的營養液配合康復，促進術前營養儲備及術后傷口和腸道功能的恢復，能正常進食后指導飲食營養的種類和方法。（3）心理疏導。術后患者清醒后及時與其溝通手術情況，讓患者了解手術進程和效果，緩解患者的緊張情緒；向患者講述部分疾病成功康復的案例，建立患者面對疾病的信心；按時與家屬溝通，聯合家屬一起加強對患者的關心和照顧，促進患者康復。

兩組出院后安排專人每周進行電話或門診隨訪1次，按時記錄患者病情變化及指導營養、運動鍛煉，隨訪4周后了解患者體重和PG-SGA評分情況。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）近期并發癥發生情況。為住院期間發生的并發癥，包括術后譫妄情況（譫妄發生的例數和持續時間）和其他并發癥（包括穿孔、吻合口感染、吻合口愈合不良、出血、腹痛、肺部感染、下肢靜脈血栓）。（2）營養狀況。發生電解質紊亂例數、體重下降情況、PG-SGA評分和NRS 2002評分，PG-SGA評分包含5個大項，總體評價分為3個等級：A（營養良好）、B（輕-中度營養不良）、C（重度營養不良），總評分為得分累加；NRS 2002評分包含疾病有關評分、營養狀態有關評分和年齡3個大項，總分為三項之和。（3）術后恢復情況。包括排氣時間、可正常進食時間、下床活動時間和住院時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后譫妄情況比較

試驗組術后發生譫妄9例（13.04%），少于對照組的 19例（27.94%）（χ2=4.675，P=0.031）；試驗組9例患者平均譫妄持續時間為（17.56±3.73）h，短于對照組19例患者的（23.32±4.07）h（t=3.587，P=0.001）。

2.2 兩組近期其他并發癥發生率比較

試驗組近期其他并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組近期其他并發癥發生率比較[例（%）]

2.3 兩組營養狀況比較

試驗組電解質紊亂發生率和體重下降均少于對照組（P＜0.05）。干預前，兩組PG-SGA評分和NRS 2002 評分對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組PG-SGA評分和NRS 2002評分較干預前均升高，但試驗組干預后與干預前對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），對照組干預后均高于干預前（P＜0.05），且試驗組均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組營養狀況比較

2.4 兩組功能恢復情況比較

試驗組術后排氣時間、可正常進食時間、下床活動時間和住院時間均優于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組功能恢復情況比較（±s）

表4 兩組功能恢復情況比較（±s）

組別 術后排氣時間（h） 可正常進食時間（d） 下床活動時間（d） 住院時間（d）試驗組（n=69） 26.12±2.48 3.81±0.79 3.42±1.13 8.92±1.93對照組（n=68） 29.07±3.91 4.65±1.01 4.05±1.21 10.43±2.18 t值 5.281 5.427 3.150 4.294 P值 0.000 0.000 0.002 0.000

3 討論

消化道腫瘤在老年人中高發，作為主要治療手段的手術切除對老年患者是一個較大的應激刺激[8]，術前對老年消化道腫瘤患者營養和體能狀況進行風險預測、評估和干預，可降低手術治療的風險，促進患者的康復[9]，保障下一步治療的順利實施。常規護理可滿足患者術前、術后的基本需求和治療，但對營養、運動和心理干預較少。而以營養和運動為基礎的預適應干預可改善患者的機體狀態，幫助機體獲取和儲存足夠的能量，提高各器官系統的機能和應激能力[10]，在手術治療中越來越受到重視[11]。

本研究結果顯示，兩組一般資料對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。試驗組術后譫妄發生率和譫妄持續時間均少于對照組（P＜0.05）。譫妄是老年患者術后常見并發癥之一，對患者術后康復影響較大。營養和運動預適應鍛煉能激活機體內源性物質的產生，如一氧化氮、腺苷、緩激肽等[12]，可促進血液循環、抗氧化、抗缺血的作用，不僅增加了血管壁彈性，還能擴張血管、建立側支循環[13]?？稍黾踊颊吣X供血和抗缺氧能力，緩解了術后麻醉藥品對腦神經的刺激，改善了患者認知功能[14]，減少了術后譫妄發生率和持續時間。試驗組近期其他并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）?；颊呓浭中g治療消化道腫瘤后，可對胃腸道黏膜功能產生直接或間接的影響，破壞了腸黏膜屏障[15]，導致疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉、吻合口愈合不良等一系列并發癥，而且腫瘤細胞可產生炎癥因子和促分解代謝因子，加重了體內炎癥的發生，增加了血液黏稠度和血栓的形成。手術前后給予營養和運動預適應，可使患者儲備充足的營養應對手術，提高了抗缺血、缺氧能力，也提前鍛煉下肢肌肉，增強了血管收縮功能，改善了胃腸道功能、下肢血供和血液回流，減少了血栓形成，同時增強了人體抵抗能力，對減少術后下肢血栓形成、肺內感染、出血等近期并發癥有重要作用。

本研究結果顯示，干預前，兩組PG-SGA評分和NRS 2002評分對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組 PG-SGA 評分和 NRS 2002評分較干預前均升高，但試驗組干預后與干預前對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），對照組干預后均高于干預前（P＜0.05），且試驗組均低于對照組（P＜0.05）。說明術前給予營養和運動預適應干預后的患者改善了自身營養狀態和身體功能，患者在術前儲備了足夠的營養，應對手術時和手術后發生營養不良的風險明顯降低，為患者術后康復打下了良好的基礎。而對照組僅給予基礎干預，顯示老年患者營養儲備不夠、運動能力差，在應對手術這樣重大的刺激后機體功能下降快，容易出現營養不良。PG-SGA和NRS 2002評分是常用的評估患者營養狀況的量表，其中PG-SGA是專門為腫瘤患者設計的用來評估營養不良的一種工具表，NRS 2002評分是用來評估營養不良風險發生情況的量表。

本研究結果顯示，試驗組電解質紊亂發生率、體重下降情況、術后排氣時間、可正常進食時間、下床活動時間和住院時間均少于對照組（P＜0.05）。對于早期進行運動和營養預適應干預的患者，科學合理的營養調整和體育鍛煉可優化機體狀態，提高應對應激反應的能力[5]。對于老年腫瘤患者，其組織和器官的功能正逐漸衰退，使得機體的易損性增加，骨質疏松、肌肉萎縮和營養不良的發生率高。而且消化道腫瘤患者營養物質代謝以分解為主，主要表現為蛋白質轉化增加和碳水化合物代謝異常，增加了肌肉蛋白的消耗、脂肪的分解和水電解質失衡[16]，腫瘤細胞無限制克隆，更增加了機體消耗，由于消化道功能受損，術前面臨著食物排空延遲和消化道梗阻的危險，術后需應對臟器切除及消化道重建的問題，使得大多數患者均有消化吸收障礙、營養攝入不足的風險，影響患者術后活動時間和胃腸功能[17]。術前的營養干預、體育鍛煉和心理疏導，不止在營養方面保證了患者充足的能力供應，在體能方面鍛煉了肌肉收縮能力，并疏導了患者心情，有利于患者更佳積極樂觀地面對術后生活、配合術后鍛煉。而且術后繼續干預患者的營養攝入和康復鍛煉，也使患者養成了良好的生活習慣，早期改善術后生活狀態。減少了電解質紊亂的發生和體重的下降，保持了胃腸道功能，提前了患者術后排氣時間和正常進食時間，保證了患者營養供應，也減少了患者下床活動時間和住院時間。

本研究主要觀察了本地區的老年消化道腫瘤患者，由于各腫瘤的發病率和發病年齡均有一定的地區差異性，使得本試驗有一定的限制性。且每個地區的生活習慣有差異，對應的營養和運動預適應也有一定差異，需進一步收集不同地區的大樣本數據進一步研究。

綜上所述，營養和運動預適應可明顯改善老年消化道腫瘤患者術后譫妄，減少了其他并發癥的發生，促進了患者術后恢復。