Prolift全盆底重建術聯合雌激素治療重度盆腔器官脫垂患者的效果

陳士英 黃懷彬 林煥明 姜翔 吳小小

重度盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜組織異常造成盆腔器官下降而引發器官位置異常和功能障礙[1-2]。目前臨床通常采取傳統的陰式子宮切除術治療[3]。但該方式僅能緩解患者的脫垂癥狀但無法對盆底組織進行加固，導致術后的復發率加高[4]。因此在患者早期予以有效治療具有重要意義。Prolift全盆底重建術是以聚丙烯為材料，重建患者盆底支撐力的微創手術，通過糾正患者的盆底肌及筋膜結構，促進陰道軸向的恢復，聯合雌激素使陰道黏膜厚度，實現功能的逐步恢復[5]。基于此，本研究將其應用于重度POP患者中進一步探究其臨床應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析三明市第一醫院2019年3月-2021年3月收治的130例重度POP患者。納入標準：年齡＜70歲；符合文獻[6]《盆腔器官脫垂診斷與治療指南》；隨訪資料完整；無生殖道感染、凝血功能障礙；術前子宮頸癌篩查未見病變。排除標準：合并腹腔鏡手術禁忌證；陰道潰瘍；既往有盆底修復手術史；依從性較差。年齡54～69歲，平均（60.36±8.20）歲；孕次2～8次，平均（4.23±1.45）次；產次1～3次，平均（2.01±0.82）次；臨床分期：盆腔子宮脫垂Ⅲ度57例，盆腔子宮脫垂Ⅳ度73例。按治療方案將其分為對照組（n=64）和觀察組（n=66）。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究通過醫院倫理委員會批準。

表1 兩組基本資料比較

1.2 方法

對照組予以常規傳統的陰式子宮切除術聯合陰道前后壁修復，取截石臥位，常規消毒手術部位后行氣管插管全身麻醉，于陰道前壁縱向切開直至前穹窿，鈍性分離陰道和膀胱間隙，游離膨出的膀胱，切開直腸陰道和膀胱-腹膜的返折。在切開宮頸黏膜后有效分離患者的宮頸，陰道黏膜，子宮直腸窩反折腹膜，并向兩側延伸。在腹膜切口中點處進行縫線，作為牽拉的標志，切斷、縫扎子宮主韌帶、子宮骶韌帶、圓韌帶，在取出子宮后對殘端處進行檢查，縫合陰道后壁，關閉盆腔。

觀察組予以Prolift全盆底重建術聯合雌激素治療。取截石臥位，行氣管插管，予以全身麻醉。將陰道前壁縱向切至折斷端，同時將陰道膀胱筋膜分離至閉孔窩。經陰道前壁黏膜下注入正常生理鹽水水墊，縱向切開陰道前壁沿至斷端，后選擇雙側的前中翼作為穿刺點。將陰道直腸間隙分離，并向側方分離直到坐骨棘韌帶。選擇肛門旁開3 cm且向下3 cm位置為后翼穿刺點，由外向內實施穿刺，導入導管和導線，引出網片固定帶，保證前壁網片無張力襯托在膀胱底部，并將后壁網片托在直腸上方，使側緣接觸肛提肌的淺面。網片托起陰道殘端到坐骨棘水平線，調整網片松緊度、長度并用絲線固定。同時術后給予患者雌激素軟膏（新疆新姿源生物制藥有限公司，國藥準字H20051718，規格：1 g∶0.625 mg）外用治療，陰道局部用藥，0.5 g/次，2次/周，連續2周，隨訪時間為術后6個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）POP-Q指示點評分：分別在術前及術后6個月評估POP-Q指示點，以處女膜為參照（0點），其中包括陰道前壁處距處女膜3 cm處（Aa）：正常定位范圍-3 cm；陰道前穹隆反褶或陰道殘端（子宮切除者）距離Aa點最遠處（Ba）：正常定位范圍-3 cm；子宮完整者為宮頸外口最遠處，子宮切除者為陰道殘端（C）：范圍（陰道全長）；陰道后穹隆反褶或陰道殘端（子宮切除）距離Ap點最遠處（Bp）：范圍（-3 cm-陰道全長）。以處女膜為對照點，以上4點相對處女膜位置的變化（位于處女膜緣內側為負數，處女膜緣外側為正數），Aa點固定點位，無脫垂時為-3，脫垂最嚴重時為+3；對脫垂做出量化[6]。（2）盆底功能：采用盆底功能障礙性疾病癥狀問卷簡表（PFDI-20），分別于術前及術后6個月評價兩組盆底功能恢復效果，包括直結腸肛門困擾量表、盆腔器官脫垂困擾量表及排尿困擾量表組成，總分300分，分越高盆底功能恢復越差。（3）脫垂復發率：隨訪觀察6個月，比較兩組脫垂復發率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組POP-Q指示點比較

術前，兩組Aa、Ba、C、Bp比較差異均無統計學意義（P＞0.05），術后6個月，觀察組Aa、Ba、C、Bp小于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組POP-Q指示點比較[cm，（±s）]

表2 兩組POP-Q指示點比較[cm，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 Aa Ba C Bp術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月觀察組（n=66） 1.18±0.06 -2.94±0.12* 2.05±0.56 -1.82±0.42* 3.05±0.56 -1.87±0.43* 1.28±0.40 -2.88±0.62*對照組（n=64） 1.19±0.03 -2.83±0.15* 2.12±0.57 -1.56±0.42* 3.02±0.57 -1.58±0.45* 1.29±0.42 -2.20±0.56*t值 1.207 4.608 0.706 3.529 0.303 2.967 0.139 6.566 P值 0.230 ＜0.001 0.481 0.001 0.763 0.005 0.890 ＜0.001

2.2 兩組盆底功能恢復效果比較

術后6個月，觀察組PFDI-20評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組盆底功能恢復效果比較[分，（±s）]

表3 兩組盆底功能恢復效果比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 術前 術后6個月觀察組（n=66） 102.72±28.05 45.32±10.16*對照組（n=64） 105.75±24.12 50.91±12.17*t值 0.661 2.839 P值 0.510 0.005

2.3 兩組脫垂復發率比較

觀察組術后6個月出現3例脫垂復發，復發率為3/66（4.55%）；對照組出現10例脫垂復發，復發率為10/64（15.63%）；觀察組脫垂復發率低于對照組（ χ2=4.431，P＜0.05）。

3 討論

POP通常是因為患者盆底組織受到外力因素的影響變薄變弱，導致機體中部分盆腔臟器發生了不同程度的移位，導致器官位置發生異常[7]。陰式子宮切除術是有效的治療手段，但患者在術后的復發率較高，不利于盆底功能的恢復[8]。因此，選擇合適的治療方式對患者的預后較為關鍵。

Prolift全盆底重建術中所使用的聚丙烯材質，是一種組織彈性較好的材料，同時具有抗感染性的特點。術中通過應用定位穿刺的方法將網片固定在膀胱底部并進行襯托，通過網片將其固定于直腸前方，將患者盆腔中的部分器官托起，對盆腔組織起到支撐的作用，形成“骨架”結構，進一步起到加固的目的，聯合雌激素治療增加內源性的促性腺激素分泌，從而提高治愈率[9]。POP-Q評分能夠有效評定術后患者恢復情況。本次研究結果發現術后6個月，觀察組Aa、Ba、C、Bp小于對照組（P＜0.05），表明Prolift全盆底重建術聯合雌激素治療有助于保持陰道長度及軸線，有利于患者術后正常生活。因Prolift全盆底重建術以盆底整體理論、吊床學說及盆底陰道支持結構三個理論為基礎發展而來的新技術，通過固定路徑利用網片將脫垂的陰道、膀胱、宮頸和直腸整體托起，做到功能上的復位[10]。同時聯合雌激素促進血管結締組織的增生。PFDI-20評分能夠有效判斷術后患者盆底功能恢復。結果發現術后6個月，觀察組PFDI-20評分低于對照組（P＜0.05），表明Prolift全盆底重建術聯合雌激素治療有助于患者盆底功能的恢復。Prolift全盆底重建術聯合雌激素治療能夠在保持子宮完整性的基礎上通過網片充當永久性人工內置筋膜及韌帶，通過修復機體子宮骶韌帶及主韌帶的部分功能，重新糾正子宮及陰道壁位置[11-12]。

另外本研究中，觀察組脫垂復發率低于對照組（ χ2=4.431，P＜0.05），表明 Prolift全盆底重建術聯合雌激素治療可降低脫垂復發風險。Prolift全盆底重建術不用分離輸尿管，維持子宮正常的前傾前屈位，避免子宮出現再度脫垂，聯合雌激素抑制垂體促黃體生成素分泌[13]。同樣值得關注的是，在手術過程中需要保護直腸及膀胱，減少對自主神經功能的傷害，因而在手術過程中需要減少對盆底肌肉薄弱區域及筋膜的牽拉。

綜上所述，對于重度POP患者使用Prolift全盆底重建術聯合雌激素治療可有效恢復患者陰道正常解剖位置，改善盆底功能，降低脫垂復發風險。雖然Prolift全盆底重建術較為安全，網片侵蝕、攣縮、性交痛等并發癥也不容忽視，因此在選擇網片時需要謹慎，同時對于Prolift全盆底重建術的評估還需要大量的樣本與長期的隨訪，更為客觀的評價術后患者的恢復情況。