頸椎矢狀面平衡變化對脊柱手術患者的影響

林提金

脊柱退行性疾病是一種臨床上常見疾病，頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術（posterior cervical expansive open-door laminoplasty）是該病治療的主要手段，具有手術成功率高等特點，但是也具有出血多、創傷大、手術時間長等不足[1]。特別是該手術方法可損傷頸后部肌肉群及韌帶，出現后凸畸形，該結果可能導致正常頸椎曲度發生變化，進而對頸椎矢狀面平衡進行破壞。頸椎具有最高程度的靈活性、活動頻率等，也使得其更易引發病理現象[2]。機體正常姿勢的維持可決定性的作用于脊柱力線平衡，且各個節段的矢狀面序列可相互影響[3]。機體發生頸椎功能異常時，脊柱矢狀位序列對應的代償機制會被激發，進而有利于維持正常的脊椎功能，但此種調節可能導致頸椎矢狀面平衡發生變化[4]。腦氧代謝狀況與患者的預后顯著相關，脊柱手術可能影響患者的腦氧代謝，提高頸內靜脈球部血乳酸含量，從而可能對患者的預后有一定的負面影響[5-6]。本文具體探討了頸椎矢狀面平衡變化對脊柱手術患者的影響，希望為完善脊柱手術治療提供理論支撐，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月-2019年9月福建醫科大學附屬漳州市醫院進行脊柱手術的112例脊柱退行性疾病患者作為研究對象。納入標準：符合脊柱退行性疾病的診斷標準；年齡45～75歲，具有手術指征；臨床資料完整；具有明顯的神經壓迫癥狀和體征。排除標準：頸部曾經有過外傷或者進行過手術；伴有脊柱感染、腫瘤及發育畸形；妊娠與哺乳期婦女。對患者進行頸椎X線側位片測定，其中T1-Slope為T1椎體上緣切線與水平線的交角，同一時間內由兩名脊柱外科醫生測量得出結果。根據術前T1-Slope值將患者分為高平衡組（≥27.4°）和低平衡組（＜27.4°），同時收集兩組一般資料。在112例患者中，高平衡組42例，低平衡組70例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本院倫理委員會批準此次研究，患者簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者都給予頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術治療，全身麻醉，患者取頭高足低俯臥位，以棘突為標志，后切開皮膚、皮下組織，剝離椎旁肌，顯露棘突、關節突內側部、雙側椎板。在兩側關節突內側緣開槽，磨除皮質骨及部分松質骨，保留內層皮質，側咬除殘余內板骨質，將開門側椎板翻向鉸鏈側，選擇合適的螺釘、鈦板進行固定。沖洗切口、止血，引流后分層縫合切口，術后給予營養神經、抗感染等對癥治療。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：記錄兩組麻醉時間、手術時間、術中出血量、術中總輸液量與術后住院時間。（2）頸椎Cobb角：同時在術前1 d與術后1個月測定兩組患者的Cobb角。（3）頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）：在術前 1 d、術后 1、2 d 進行頸內靜脈球部置管，使用血氣分析儀檢測兩組SjvO2。（4）頸椎功能：在術后3個月指導兩組患者正確填寫日本骨科協會頸椎功能評分（Japanese Orthopaedic Association，JOA），計算頸椎功能優良率情況。JOA評分改善率=（術后評分-術前評分）/（17-術前評分）×100%。其中JOA評分改善率≥75%為優；JOA評分改善率50%～74%為良；JOA評分改善率25%～49%為可；25%以下為差。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗或方差分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

兩組麻醉時間、手術時間、術中出血量比較差異均無統計學意義（P＞0.05），高平衡組術中總輸液量多于低平衡組，術后住院時間長于低平衡組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 麻醉時間（min） 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術中總輸液量（ml） 術后住院時間（d）高平衡組（n=42） 214.92±14.92 173.14±10.87 234.11±19.82 2 466.86±200.76 13.10±0.66低平衡組（n=70） 215.09±13.77 174.76±9.91 235.13±20.77 2 243.82±198.01 9.88±1.11 t值 0.061 0.808 0.256 5.741 17.059 P值 0.951 0.421 0.798 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組頸椎Cobb角比較

術后1個月，兩組頸椎Cobb角均大于術前1 d，低平衡組頸椎Cobb角大于高平衡組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組頸椎Cobb角比較[°，（±s）]

表3 兩組頸椎Cobb角比較[°，（±s）]

組別 術前1 d 術后1個月 t值 P值高平衡組（n=42） 11.01±1.73 13.09±1.48 5.921 0.000低平衡組（n=70） 11.98±3.11 15.67±0.98 9.468 0.001 t值 1.854 6.025 P值 0.066 0.021

2.3 兩組SjvO2比較

術后1、2 d，低平衡組的SjvO2值均高于高平衡組（P＜0.05）。低平衡組術前 1 d，術后 1、2 d SjvO2值比較差異無統計學意義（P＞0.05），高平衡組術后 1、2 d 的 SjvO2值均低于術前 1 d（P＜0.05），見表4。

表4 兩組SjvO2比較[%，（±s）]

表4 兩組SjvO2比較[%，（±s）]

* 與本組術前 1 d 比較，P＜0.05。

組別 術前1 d 術后1 d 術后2 d F值 P值高平衡組（n=42） 67.31±2.18 59.87±3.11* 60.20±2.76* 101.002 0.001低平衡組（n=70） 67.98±1.59 67.98±1.96 67.80±1.77 0.239 0.788 t值 1.873 16.942 17.765 P值 0.064 0.000 0.001

2.4 兩組頸椎功能比較

低平衡組術后3個月頸椎功能優良率為98.6%，顯著高于高平衡組的88.1%（P＜0.05），見表5。

表5 兩組頸椎功能比較

3 討論

脊柱是身體的支柱，維持著身體的正?；顒?，對頸髓起到一定的保護作用。頸椎作為脊柱的主要組成部分，下邊引出脊椎，上面承接顱骨，由椎體、椎間盤、韌帶共同組成，可形成明顯的頸椎曲度[7]。脊柱退行性疾病是指頸、胸、腰椎的骨關節、椎間盤及椎周軟組織遭受損傷或退行性改變，頸椎矢狀面平衡在該病的發展中發揮重要作用，維持或重建正常的頸椎矢狀面平衡對改善脊柱長期穩定具有重要價值。頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術不進行椎體間融合，但是使頸脊髓向后漂移，從而可產生長期的減壓效應[8-9]。本研究顯示在112例患者中，高平衡組42例，低平衡組70例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組麻醉時間、手術時間、術中出血量比較差異均無統計學意義（P＞0.05），高平衡組術中總輸液量多于低平衡組，術后住院時間長于低平衡組（P＜0.05），表明頸椎矢狀面低平衡狀態并不會增加手術難度，且能促進患者康復。

人體頸椎的穩定性是由動態平衡與靜態平衡進行維持的，前者主要由頸、項、頭、背部肌肉彼此之間的協作配合進而保障頸椎在運動時的平衡[10]。內外在各種因素使得這種平衡發生變化時，可使得頸椎矢狀面發生變化，同時脊柱的運動節段將會產生異?；顒印４送忸i椎矢狀面的平衡保持和能量損耗存在著密切的關系，當頸椎矢狀面保持平衡狀態時，才能最大程度上減少機體消耗的能量[11]。本研究顯示術后1個月，兩組頸椎Cobb角均大于術前1 d，低平衡組頸椎Cobb角大于高平衡組（P＜0.05）。從機制上分析，高平衡組患者頸椎前傾明顯，頸后部肌肉需要更多力量來維持矢狀面平衡，當頸后部肌肉遭到手術破壞時，導致術后頸椎Cobb角恢復比較困難。

脊柱手術由于創傷大、出血多等特點，在圍手術期容易出現腦氧飽和度的變化[12]。SjvO2可反映機體的腦氧代謝及氧供情況，SjvO2低于60%表明腦供氧不可滿足腦代謝需求[13]。當腦供氧不足時，可造成腦組織糖酵解的增加及缺血低氧，導致患者腦功能損傷。本研究顯示術后1、2 d，低平衡組的SjvO2值均高于高平衡組（P＜0.05）。低平衡組術前 1 d，術后 1、2 d SjvO2值比較差異無統計學意義（P＞0.05），高平衡組術后 1、2 d 的 SjvO2值均低于術前1 d（P＜0.05），表明頸椎矢狀面維持低平衡狀態不會影響患者的腦氧飽和度。主要在于低平衡狀態能優化機體的腦組織微循環，改善腦組織灌注，有利于促進患者康復[14]。

從生理角度看，頸椎的生理曲度及穩定性依靠肌肉-韌帶復合體、頸椎椎體維持，其中矢狀面平衡可進一步實現頸椎靜態穩定性。因此頸椎平衡系統出現任何損傷均可能導致頸椎生物力學發生不平衡，從而導致頸椎病的發生[15]。本研究顯示低平衡組術后3個月頸椎功能優良率為98.6%，顯著高于高平衡組的88.1%（P＜0.05），表明低平衡狀態有利于發揮機體的代償功能，從而促進頸椎功能的恢復。不過本研究觀察的時間點比較少，病例數量比較少，將在后續研究中進行探討。

綜上所述，頸椎矢狀面平衡變化能影響脊柱手術患者的預后，低平衡狀態不會影響患者腦氧飽和度，改善Cobb角，從而提高患者術后頸椎功能。