內外固定分期序貫與切開復位內固定治療高能量損傷Pilon骨折的臨床對比研究

徐斌 趙衍聽 王廣虎 劉川 馮久坤

高能量損傷Pilon骨折作為一種較為常見的骨折類型，主要指的是距骨軸向載荷撞擊脛骨遠端后所導致的脛骨遠端關節面爆裂及干骺端粉碎性骨折，對患者的踝關節及肢體功能均造成了較大的影響[1]。結合當前的臨床工作經驗及既往權威文獻可見，用于治療高能量損傷Pilon骨折并獲得更好預后的選擇相對較多，可實施的手術治療方法也各不相同[2]。內外固定分期序貫被認為是當前臨床工作中一類科學性及安全性均較高的高能量損傷Pilon骨折治療方式，在操作期間不僅有效地創建并營造了適合骨折愈合及骨痂生長的生物學環境，同時也避免了內固定操作的治療風險，提高了其在操作上的安全性，綜合預后表現更好[3]?，F山東國欣頤養集團棗莊中心醫院就內外固定分期序貫與切開復位內固定治療高能量損傷Pilon骨折的臨床效果進行對比，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析山東國欣頤養集團棗莊中心醫院自2018年5月-2021年1月收治的Pilon骨折患者98例的臨床資料，納入標準：均在本院行臨床癥狀及體征、X線等影像學檢查后確診為Pilon骨折；初次骨折；單側骨折；既往肢體功能正常；無法保守治療。排除標準：傷側肢體有陳舊性損傷；有復合傷或者多發傷；合并嚴重臟器功能障礙或者基礎疾?。婚L期抽煙及飲酒史；臨床資料缺失。按照不同手術治療方法分為序貫組（n=47）與內固定組（n=51），兩組患者一般資料相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1?；颊邔Ρ敬卧囼炛榍彝?。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

序貫組患者采取內外固定分期序貫治療方案：（1）對開放性骨折患者治療時，結合患者的病情選擇適合的麻醉處理方式，通常以全身麻醉為主，待鎮靜及鎮痛效果生效之后，幫助患者調整合適的體位，以便于手術操作處理。首先對患者骨折部位進行常規清創處理，之后使用克氏針對腓骨骨折面進行妥善的固定，由此盡可能地顯露出脛骨骨折端及踝關節，復位之后使用1.5 mm的克氏針對骨折部位進行固定。對患者的骨折情況進行判斷，若骨折部位存在前踝及后踝分離的情況，采用空心螺釘加壓進一步地將骨折部位給予固定處理，同時確保關節面平整[4]。內固定治療結束后使用組合式外固定支架實施跨踝關節固定，并利用2枚螺釘對脛骨中上段固定。期間采用萬古霉素硫酸鈣對已經出現骨缺損部位給予填充。（2）對閉合性骨折治療時，待患者入院術后1周內結合其臨床癥狀及體征，采用腓骨外側切口復位鋼板內固定治療，在充分顯露出踝關節及脛骨遠端骨折后對其實施克氏針及外固定支架固定。期間對骨缺損部位采用自體骨或異體骨植骨治療[5]。

內固定組給予切開復位內固定治療方案：（1）對存在閉合性損傷的患者，在患者入院后給予實施后跟骨牽引或者石膏固定處理，待患肢消腫之后在進行后續的治療。（2）對開放患者實施常規清創處理及引流后再擇期手術治療：結合的病情給予合適麻醉方式后，在腓骨遠端后外側行一個長約15 cm的切口，由此充分地顯露出腓骨遠端骨折并給予解剖型鋼板固定[6]。將腓骨長短肌與跟腱牽開之后以幫助將脛骨遠端后側骨折部位充分顯露出來，之后在給予復位治療，隨后在對損傷的部位進行修復及臨時固定，必要時采取解剖型鋼板固定。對患者的病情及骨折的嚴重程度進行科學的判斷，在對顯露的關節面進行解剖復位后，對骨折力線給予糾正，隨后對近端大骨折塊復位后再對關節面復位，最后給予固定及修復創面處理[7]。

兩組術后均給予常規的抗感染等基礎治療。

1.3 觀察指標及評價標準

兩組治療后隨訪3個月對療效、復位情況進行評價，同時觀察術后并發癥。術后3、6個月評價踝關節功能。（1）臨床療效：按照Mazur制定的踝關節癥狀及功能評分判斷患者術后踝關節功能，得分＞92分評為優；得分87～92分評為良；得分65～86分評為可；得分＜65分評為差[8]；優良率=（優+良）/總例數×100%。（2）復位情況評價標準：優，解剖復位；良，骨折線移位＜3 mm；差，骨折移位≥3 mm[9]。（3）踝關節Kofoed評分標準：疼痛為50分，功能為30分，活動度為20分，總分100分，得分越高，踝關節功能越強[10]。（4）踝關節Baird評分量表指標包括疼痛程度、踝關節的穩定性、行走、跑步、踝關節的活動范圍、放射學診斷結果等指標，滿分為100分，得分越高，踝關節功能越強[11]。（5）常見術后并發癥類型包括感染、骨不連或延遲愈合、創傷性關節炎、關節僵硬等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件分析數據。計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Z檢驗，計量資料以（±s）表示，采取t檢驗，P＜0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比

序貫組臨床總有效率較內固定組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組骨折愈合時間及復位情況對比

序貫組復位情況優于內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組骨折愈合時間及復位情況對比

2.3 兩組治療前后踝關節Kofoed評分及Baird評分對比

序貫組術后3、6個月踝關節Kofoed評分及Baird評分高于內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后踝關節Kofoed評分及Baird評分對比[分，（±s）]

表4 兩組治療前后踝關節Kofoed評分及Baird評分對比[分，（±s）]

術前 術后3個月 術后6個月 術前 術后3個月 術后6個月內固定組（n=51） 65.25±7.11 70.21±6.54 78.63±7.10 71.60±7.24 79.35±7.24 83.98±8.27序貫組（n=47） 66.18±6.95 81.33±7.24 88.65±8.24 72.33±7.18 91.54±8.36 96.24±3.77 t值 0.655 7.955 6.424 0.501 7.687 9.563 P值 0.514 0.000 0.000 0.618 0.000 0.000組別 Kofoed評分Baird評分

2.4 兩組術后并發癥對比

序貫組與內固定組的術后并發癥發生率相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組術后并發癥對比[例（%）]

3 討論

近年來，因高能量損傷所誘發的Pilon骨折的發病率隨著誘發因素的增多不斷升高，據調查資料顯示，此類型骨折病情本身較為嚴重，多伴隨粉碎性骨折或者軟組織損傷，可占到全部Pilon骨折患者的70%甚至以上，對患者的肢體功能及日常生活質量可造成較大影響[12]。據報道指出，在治療高能量損傷Pilon骨折時不僅需要注意恢復關節面的解剖位置，盡可能地維持脛骨長度及生物力線，同時也需要在術后配合早期功能鍛煉，由此獲得更好的預后[13]。不過既往臨床工作中所采取的非傳統手術治療方法盡管具有一定的效果，但并不能有效地恢復關節面的平整，且踝關節固定時間也較長，已經在臨床工作中被逐漸淘汰。因此，在治療高能量損傷Pilon骨折時多主張使用手術治療，不過何種手術治療方法可獲得更高的優勢性仍然值得研究及探討。

在本次研究中，本院為了更好的治療效果及更加有利于患者肢體功能康復，就內外固定分期序貫與切開復位內固定治療高能量損傷Pilon骨折的臨床效果進行對比，結果顯示，序貫組與內固定組相比臨床總有效率較高（P＜0.05），患者的臨床癥狀及體征改善效果更加顯著，同時也明顯加快了康復的速度，骨折復位情況相對更好（P＜0.05），可見內外固定分期序貫法治療該骨折類型可更好地改善臨床癥狀及體征，有效地促進骨折的愈合，加快恢復速度。有研究報道指出，高能量損傷Pilon骨折在治療時通常需要等待7～14 d甚至是更長的時間，直至腫脹消退或者骨痂的形成，這不僅增加了手術操作的難度，同時也增加了關節面解剖復位的難度，對踝關節功能的改善帶來一定的難度[14]。本次結果顯示，序貫組術后3、6個月分別與內固定組的術后3、6個月相比踝關節Kofoed評分及Baird評分較高（P＜0.05），說明內外固定分期序貫治療的應用可更好地對關節面進行固定及解剖復位，達到較為理想的固定效果，同時還可實現較好的擠壓及牽拉作用，幫助踝關節功能的恢復及骨折斷端的有效固定。另外，在對比術后并發癥時可見，二者的術后并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），進一步說明了內外固定分期序貫治療的安全性及有效性。不過在實際操作中需要注意內外固定分期序貫治療高能量損傷Pilon骨折時對患者軟組織的影響，由此避免局部感染或者骨折愈合延遲的發生，獲得更好的預后[15]。

綜上所述，內外固定分期序貫與切開復位內固定治療高能量損傷Pilon骨折均可獲得較好的臨床效果，改善踝關節功能，促進骨折愈合，且相比而言前者的綜合效果更好。