溫針灸聯合r-TMS對帕金森病合并吞咽功能障礙患者的影響＊

康建樓 占家銑 陳建 林秀潔

帕金森屬于臨床多發性中樞神經系統變性疾 病，以姿勢步態異常、運動遲緩、肌強直、震顫及口咽腭肌運動障礙等為主要表現，患者合并吞咽功能障礙的概率較高，嚴重影響正常進食[1-2]。進食困難等嚴重會影響患者體質狀況，病情嚴重者進食流食或者飲水時可出現嗆咳等異常反應，不但會導致患者營養攝入不足，嚴重影響其身體免疫力和抵抗力，還會加大誤吸、吸入性肺炎等并發癥發生率，使得患者面臨的死亡風險顯著升高[3-4]。溫針灸同時融合了針刺及艾灸的效用，能夠發揮祛邪扶正、調和陰陽、通經疏絡的作用，同時還具有艾灸的光輻射及溫通效應，能夠進一步提高臨床療效[5]。重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，r-TMS）被廣泛應用于帕金森病、精神分裂癥及抑郁癥等多種精神神經疾病的治療中[6]。此次研究方案以2020年6月-2021年6月泉州市第三醫院和福建省福州神經精神病防治院接受治療的帕金森病合并吞咽功能障礙患者76例為研究對象，探討患者應用溫針灸法聯合r-TMS治療的效果，研究結果現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月-2021年6月泉州市第三醫院和福建省福州神經精神病防治院76例帕金森病合并吞咽功能障礙患者。納入標準：病情符合文獻[7]《神經病學》（人民衛生出版社出版）中帕金森病相關診斷標準；均明確有吞咽障礙且根據《攝食-吞咽障礙康復實用技術》判定為Ⅲ～Ⅴ級，臨床表現包括聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳等；生命體征穩定且意識清晰，自愿參與此次試驗。排除標準：由于咽喉疾病、腦卒中等引發的吞咽困難；合并嚴重運動功能障礙或者認知功能障礙；無法配合試驗方案。根據系統雙盲法將其分成觀察組和對照組，各38例。觀察組：男21例，女17例；年齡43～84歲，平均（62.34±5.07）歲；病程6個月～13年，平均（4.23±0.47）年。對照組：男22例，女16例；年齡45～81歲，平均（61.77±5.14）歲；病程6個月～15年，平均（4.57±0.44）年。兩組基線資料（性別、年齡、病程）比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本試驗方案經倫理委員會通過，患者及家屬等在知情同意書上簽字。

1.2 方法

兩組患者入院后為其提供入院評估，心理護理、健康指導及用藥指導等常規干預，在此基礎上予以對照組溫針灸，予以觀察組溫針灸聯合r-TMS干預，如下。

1.2.1 溫針灸 取穴足三里、內關、人中、鳳池、啞門、聚泉及廉泉穴，對針刺部位皮膚進行消毒，將毫針刺入穴位，首先點刺聚泉、廉泉及啞門穴，直至患者有酸脹感，然后點刺足三里、內關、人中及風池，得氣后將點燃的2 cm艾條段插于針尾上，直至艾條燃盡，持續留針半小時。治療頻率為1次/d，連續治療1個月。

1.2.2 r-TMS治療 方式如下：應用經顱磁刺激儀（武漢依瑞德公司，型號：YRD CCY-Ⅰ），患者取坐位，調節頻率為10 Hz，強度：80%運動閾值，共計20個序列，每個序列刺激時間持續4 s，共計40個刺激數，間隔刺激時間為56 s，每日治療1次，每次持續20 min。治療頻率為5次/周，連續治療5 d后間隔2 d，5次為1個療程，連續治療4個療程，共1個月。若治療期間患者出現頭痛、失眠、惡心等不良反應需及時進行處理。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）吞咽功能：干預前后應用洼田飲水試驗法（由日本洼田俊夫提出）對兩組的吞咽功能進行評估，患者取坐位并為其提供溫水30 ml，指導患者口服，評定標準如下，Ⅰ級：患者可于5 s內順利咽下30 ml水；Ⅱ級：患者能夠1次或者多次將30 ml水咽下且無嗆咳表現；Ⅲ級：患者能夠1次將水咽下，但是存在嗆咳表現；Ⅳ級：患者可多次將水咽下，但是有嗆咳表現；Ⅴ級：患者經常出現嗆咳表現，飲盡難度較大[8]。（2）臨床效果：于干預后1個月對兩組干預效果進行評定，標準如下，治愈：患者吞咽障礙完全消失，洼田飲水試驗評定結果為Ⅰ級；顯著進步：患者吞咽障礙明顯減輕，與干預前相比洼田飲水試驗評定結果提高2級及以上；進步：患者吞咽障礙減輕，與干預前相比洼水試驗評定結果提高1級；無效：患者吞咽障礙無好轉或者加重，洼水試驗評定結果無變化。總有效率=（治愈+顯著進步+進步）/總例數×100%。（3）不良事件：統計治療后1個月內兩組營養不良、吸入性肺炎及脫水不良反應情況并對總發生率進行組間對比。（4）生活質量：比較兩組干預前后生活質量，采用相關問卷，采用百分制評分法，總分范圍為50～100分，得分越高表示其生活質量越好。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能比較

干預前兩組吞咽功能比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后觀察組Ⅰ、Ⅱ級吞咽功能占比均明顯高于對照組，Ⅲ、Ⅳ級吞咽功能占比均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能比較[例（%）]

2.2 兩組臨床效果比較

干預后1個月，觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床效果比較[例（%）]

2.3 兩組不良事件比較

觀察組不良事件發生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良事件比較[例（%）]

2.4 兩組生活質量比較

干預后，觀察組生活質量評分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質量比較[分，（±s）]

表4 兩組生活質量比較[分，（±s）]

組別 干預前 干預后觀察組（n=38） 60.51±2.44 87.45±2.23對照組（n=38） 60.46±2.45 75.46±2.12 t值 0.104 26.593 P值 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

作為臨床多發性神經系統變性疾病，帕金森病以自主神經功能紊亂等為主要表現，大部分患者存在周身乏力疼痛、睡眠障礙及抑郁、癡呆等癥狀，患者合并吞咽功能障礙的概率較高，若病情長期得不到有效控制，影響患者進食，甚至會導致患者出現厭食情緒，進而可導致機體營養攝入不足并誘發營養不良，對患者身體素質及正常生活均會造成不良影響，因此，臨床必須及早予以患者針對性的干預措施[9-10]。

中醫認為帕金森病以本虛標實為主要病機，發病初期患者臨床表現包括肌僵直、震顫等，隨著病情進展，風性主動且寒主收引，風寒之邪逐漸深入，使得肌僵直等臨床癥狀進一步加重并表現出呼吸不能、言語不清及吞咽困難等表現，帕金森病伴吞咽困難基本病機為標實本虛，臨床應以強健脾胃作為治療之本。

溫針灸具有除濕祛寒、通絡溫經及活血行氣的功效，針刺時所取穴位鳳池、啞門、聚泉及廉泉等均在舌咽及迷走神經感覺纖維支配區域內，主要涉及舌骨舌肌、咽縮肌、頦舌肌及迷走神經、舌下神經、舌咽神經及舌神經等，針刺能夠使針感沿舌體放射至舌根及延后部位，針刺產生的興奮可經迷走神經及舌神經等傳遞至高級中樞，繼而下傳至舌咽部肌肉，有助于改善肌肉運動功能。溫針灸兼具溫熱及針刺之刺激，可借助灸火熱力作用滲透至肌膚并通過足三里、內關、鳳池等穴位進入臟腑，能夠取得調和陰陽、散寒溫通的功效，可使機體生理功能得到有效調節，有助于促進吞咽功能恢復[11]。

帕金森病患者食管上段括約肌及食管壁可出現大幅度自發性收縮，收縮現象反復發生可導致患者食管下段括約肌張力升高，最終誘發食管運動功能障礙。r-TMS屬于顱外大腦刺激技術，可對大腦特定部位實施磁刺激，瞬變磁場產生的感應電流由大腦皮層接受，能夠對中樞物質代謝等發揮調節作用，被廣泛應用于帕金森病、腦卒中后等的治療中[12]。有研究表明，高頻刺激（＞1 Hz）可以引起長時程痛覺敏化，產生興奮效應，能夠增加吞咽中樞的皮質興奮性并能夠有效維持治療效果[13]。

此次研究中，干預后，觀察組Ⅰ級及Ⅱ級吞咽功能占比均明顯高于對照組，Ⅲ、Ⅳ級吞咽功能占比均明顯低于對照組（P＜0.05）；干預后1個月，觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）；干預后，觀察組生活質量評分高于對照組；觀察組不良事件發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。通過數據分析可知，與單純應用溫針灸法相比，溫針灸聯合r-TMS可有效改善患者吞咽功能，進而有利于改善患者進食情況及體質狀況，進而增強其機體抵抗力和免疫力，減少各類不良事件，從而提高生活質量。與朱悅紅[14]已經取得的研究結果r-TMS可改善中晚期帕金森的吞咽困難相一致的。

綜上所述，為帕金森病合并吞咽功能障礙患者實施溫針灸聯合r-TMS治療能夠取得確切效果，可使患者病情得到有效緩解，提高生活質量，臨床應用價值較高。