敘事護理對胃癌患者癌癥復發恐懼、希望水平與疾病應對方式的影響

許莉莉

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，死亡率高，預后差，嚴重威脅我國人民生命健康[1]。中國胃癌發病率和死亡率均位于全球胃癌發病和死亡第一位[2]。手術被認為是唯一可以治愈胃癌的治療手段，但臨床上，可手術切除的胃癌病例不足45%，即使接受手術，術后仍有60%～65%的患者發現瘤床、殘端、吻合口、區域淋巴結引流區等部位復發，導致總體五年生存率不足20%[3]。總體來說，胃癌屬于高復發腫瘤，因此，患者對胃癌術后復發容易產生焦慮和恐懼。近年來，癌癥復發恐懼在多種惡性腫瘤中得到關注，特別是肺癌和乳腺癌，然而關于胃癌的癌癥復發恐懼研究較少[4-7]。癌癥復發恐懼（fear of cancer recurrence，FCR）是指癌癥患者對惡性腫瘤出現復發、進展、轉移等風險方面的特殊恐懼感，已成為癌癥生存者最常見的心理問題之一。敘事護理是近10年來備受關注的后現代護理模式，是在敘事醫學基礎上，結合護理專業特色，以“患者敘事-護理傾聽-護理干預-后效評價”的模式，開展護理工作[8]。國內已有學者采用敘事護理來改善鼻咽癌、肺癌患者FCR水平[9-10]，但敘事護理在胃癌患者中的應用尚未見報告。本研究以75例在福建醫科大學附屬第二醫院接受手術的胃癌患者作為研究對象，探討敘事護理對胃癌患者的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年8月福建醫科大學附屬第二醫院75例胃癌患者作為研究對象。納入標準：（1）經病理診斷為原發性胃癌，接受根治性手術切除，術后是否接受放化療不限；（2）能夠遵護理醫囑，接受隨訪；（3）年齡18～70歲；（4）具有一定閱讀能力，可以完成問卷星調查。排除標準：（1）既往有認知障礙及精神疾病史；（2）非初治胃癌患者，存在遠處轉移，如肺轉移、肝轉移；（3）雖然接受手術治療，但術后影像學評價，仍存在腫瘤殘留；（4）同時或者既往已有其他部位惡性腫瘤。根據隨機數字表法將其隨機分為對照組（37例）和觀察組（38例）。觀察組男30例，女8例；年齡43～65歲，平均（55.26±6.95）歲；腫瘤部位：賁門部2例，胃體部20例，胃底部8例，幽門部8例；腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期28例，Ⅲ～Ⅳ期10例；治療方案：術后接受放化療6例，接受化療28例。對照組男29例，女8例；年齡39～65歲，平均（55.35±6.45）歲；腫瘤部位：賁門部2例，胃體部18例，胃底部9例，幽門部8例；腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期26例，Ⅲ～Ⅳ期11例；治療方案：術后接受放化療7例，接受化療25例。兩組年齡、性別、腫瘤分期、腫瘤部位、術后治療方案資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經本院倫理委員會批準實施，所有患者被充分告知研究的目的和意義，簽署知情同意書后參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受腫瘤患者術后常規護理，具體包括腫瘤及相關化療健康知識宣教（對于術后放化療及化療患者），告知患者術后定期隨訪及復查的必要性，給予營養宣教、服藥教育和心理疏導等。對于接受全胃切除術的患者，應在保證充足的營養供應的前體下，少量多餐，適當補充維生素，按時肌肉注射維生素B12，預防貧血發生。對于接受口服化療的患者，囑咐患者遵醫囑服藥，按時隨訪。如有嘔吐、反酸、腹痛等不適，隨時向主治醫師了解原因，及時接受專業指導與治療。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎護理上，給予敘事護理。具體包括，（1）準備階段：成立由具有敘事護理經驗的研究者、專科護師和專科醫生等組成敘事護理小組。護理前，團隊成員共同學習敘事護理的知識，了解癌癥復發恐懼的概念，培訓問卷調查方法，形成統一、規范的研究計劃。（2）實施階段：具有敘事護理經驗的研究者對胃癌患者進行訪談、聊天，指導患者采用書寫日記、錄制視頻或者錄音等方式，記錄自己的抗癌經歷和體會；如果碰到患者有嚴重負性心理時，及時和課題組成員聯系，尋求幫助及護理干預。所有患者至少保證每月1次的訪談和交流，總共3～4次。每次隨訪交流結束后，由研究人員及時收回護患溝通記錄本。護患溝通記錄本只能采用ID號編制身份，不得透露任何與患者有關的隱私信息。（3）訪談操作技巧：①訪談地點一般選在單人單間的操作室，保持房間安靜，適當通風，保護患者隱私。②訪談時，研究人員和患者面對面而坐，以患者自訴為主，可以念日記，也可以播放錄制視頻等。訪談時，研究人員與患者需要目光交流，及時給予尊重、支持、安慰，幫助患者將存在的心理問題和訴求記錄下來，指導患者自我修復情緒，緩解癌癥復發恐懼感。③由試驗人員記錄患者分享的故事，記錄患者的情感體驗；記錄患者的心理訴求。指導患者記錄抗癌日記，需要記錄當前的內心體驗，抗癌過程中存在的難點和疑惑，日記內容、字數不限，課題完成后由研究團隊保管。（4）護理干預：課題組根據患者的聊天記錄和日記，幫助患者尋找問題，了解患者的情感特征，制定心理康復計劃，以人文關懷、心理干預、傾聽傾訴等方式，幫助患者重整自我，指導患者進行放松訓練，轉移負性心緒，培養患者樂觀的心理體驗。鼓勵患者參加文體活動，參加癌癥患者經驗交流活動，提高患者的社會支持度，提高疾病應對能力，尋求癌友的幫助。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 FCR水平 采用癌癥復發恐懼量表（fear of cancer recurrence inventory，FCRI）評估兩組患者護理前后對癌癥復發的恐懼程度，FCRI量表包括7個維度，即觸發因素、嚴重程度、功能障礙、應對策略、洞察力、心理痛苦、尋求安慰，一共有42個條目、每個條目采用Likert 5級評分，量表總分0～168分，得分越高表示對癌癥復發的擔心程度越高。FCRI量表 Cronbach’s α 系數為 0.902[11]。

1.3.2 疾病應對方式 采用醫學應對問卷量表（medical coping modes questionnaire，MCMQ） 測 量兩組患者護理前后的疾病應對方式。MCMQ量表包含3個維度，即面對、回避、屈服，共有20個條目，采用Likert 4級評分法評分，量表得分20～80分，條目計分時采用逆向計分，總分越高提示對疾病的應對方式越好[12]。量表Cronbach’s α系數為0.876。

1.3.3 希望水平 采用希望量表（Herth hope index，HHI）量表評價兩組患者護理前后的希望水平，包括3個維度，即對現實和未來的積極態度、采取的積極行動、與他人保持的親密關系，一共有12個條目，采用Likert 4級評分法，總分12～48分，得分越高，反映患者希望值越高[13]。量表Cronbach’s α系數為0.971。

1.3.4 護理滿意度 采用本院設計的滿意度調查表，采用電話回訪的方式調查護理滿意度。滿意度調查表采用100分制，包含護理操作技能、護理服務態度、護理訪談能力、問題溝通能力、護理效率等5個條目。根據分值進行劃分護理滿意度等級，不滿意：＜60分；滿意：60～80分；非常滿意：＞80分。總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。滿意度調查時間為護理結束1周內完成。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組FCR、希望水平及疾病應對方式比較

護理前，兩組FCRI、MCMQ及HHI評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組FCRI評分低于對照組，MCMQ及HHI評分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組FCR、希望水平及疾病應對方式比較[分，（±s）]

表1 兩組FCR、希望水平及疾病應對方式比較[分，（±s）]

HHI 組別 FCRI MCMQ護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后觀察組（n=38） 126.7±20.4 94.1±18.2 56.0±9.2 65.3±8.3 33.9±7.7 41.5±7.9對照組（n=37） 126.0±21.6 104.0±19.3 54.7±8.7 58.2±7.9 34.2±7.9 37.3±7.6 t值 0.144 2.277 0.628 3.793 0.178 2.329 P值 0.886 0.026 0.532 ＜0.001 0.859 0.023

2.2 兩組護理滿意度比較

觀察組護理總滿意度高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理滿意度比較

3 討論

胃癌屬于預后較差的常見惡性腫瘤之一。目前胃癌最重要的治療手段就是胃癌根治性手術切除，通過切除腫瘤及大部分胃組織，重建消化道，以達到根治效果。但與其他癌癥一樣，胃癌存在治療后復發、轉移的可能性，導致患者術后心理壓力較大，癌癥復發恐懼水平高，影響術后康復及心理健康[14]。國內石偉玲等[12]的資料顯示，胃癌患者普遍存在FCR，而且抑郁患者的FCRI評分比非抑郁患者更高，需要給予積極的干預。但目前FCR的最佳干預模式尚不清楚。

敘事醫學模式是一種集合了人文關懷、健康教育、心理互動等多種方法的新型護理方法，可以在護患交流中發揮重要作用。既往研究表明，敘事護理推動人性化護理在臨床護理中的應用，同時也促進了臨床護理質量的提升。敘事護理模式具有人文性、社會性、生理性、心理性、專業性、互動性等特點，已成為最受歡迎的護理模式之一[15]。在肺癌患者中的應用經驗表明，敘事護理可以有效引導患者對癌癥的正確認知，幫助患者樹立戰勝疾病的主觀能動性，減少負性情緒的發生[10]。一項薈萃分析表明，敘事護理模式中，護師可以通過傾聽、回應患者的故事，構建情感-命運共同體，協助患者疏泄情緒，不僅可以提高生活質量，而且可以改善癌癥患者的疾病預后[8]。

實踐表明，敘事護理通過共情交流，可以更快了解患者的心理狀態和訴求，進而實施個體化、人性化護理干預，達到事半功倍的干預效果。在本文中，筆者探討了敘事護理對胃癌患者的FCR水平的影響。護理前，觀察組FCRI評分為（126.7±20.4）分，對照組為（126.0±21.6）分，兩組FCRI評分比較差異無統計學意義（t=0.144，P=0.886）；護理后，觀察組FCRI評分為（94.1±18.2）分，低于對照組的（104.0±19.3）分（t=2.277，P=0.026）；研究表明，敘事護理明顯降低了患者的FCR感。另一方面，本研究通過疾病應對方式和希望水平，來了解敘事護理對胃癌患者的干預效果，護理后，觀察組MCMQ及HHI評分均高于對照組（P＜0.05），結果表明，敘事護理可以有效提升患者應對疾病的能力，提高治愈疾病的希望水平，進而可以改善患者的心理狀態。積極的疾病應對能力，可以有效提升患者的依從性，從而早期發現腫瘤復發，提高遠期預后。惡性腫瘤希望水平提高，增加了患者的信心，從而降低焦慮情緒、抑郁情緒對患者生活質量的影響。此外，本研究觀察組護理總滿意度高于對照組（P＜0.05），也證實了敘事護理可以提高胃癌患者的護理滿意度，改善護患關系。

總之，基于本文研究，敘事護理可以有效降低胃癌患者的FCR水平，提升患者的疾病應對能力，提高希望水平和護理滿意度，值得推廣應用。