布托啡諾聯合羅哌卡因術后硬膜外鎮痛對剖宮產后產婦血兒茶酚胺及血流動力學的影響＊

區少梅 晏敏 樊秀花 黃敏 韓保江 史紹卿 鄧美芳

剖宮產是臨床產科常見的分娩方式之一，也是治療前置胎盤、胎兒異位、胎兒窘迫的重要手段，有助于減少不良妊娠結局的發生。但由于剖宮產屬于有創手術，存在一定的危險性，且術后劇烈的疼痛容易導致產婦出現心理、生理改變，嚴重影響產婦術后康復[1-2]。研究指出，剖宮產術后疼痛主要是由于宮縮和腹部切口導致，可誘導產婦發生免疫、呼吸、消化等系統的病理改變，不利于產婦體力恢復及睡眠，進一步影響母乳喂養質量[3]。因此，采取有效的鎮痛模式減輕剖宮產術后產婦疼痛至關重要。布托啡諾是一種新型的麻醉藥物，近年來在剖宮產術后鎮痛方面展現了顯著的效果，但該藥物用藥劑量目前尚無統一定論。此外，羅哌卡因作為一種臨床常用的鎮痛、麻醉藥物，已廣泛應用于硬膜外麻醉、術后鎮痛、分娩鎮痛中，受到了醫師和患者的普遍認可[4]。為此，本研究選取了佛山市南海區桂城醫院收治的120例剖宮產產婦為研究對象，探討了布托啡諾聯合羅哌卡因術后硬膜外鎮痛的實際效果，并明確布托啡諾聯合羅哌卡因術后硬膜外鎮痛的最佳劑量，以期為剖宮產術后鎮痛提供臨床參考依據。現將研究結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月-2021年6月佛山市南海區桂城醫院收治的120例剖宮產產婦為研究對象。納入標準：產婦年齡為21～34歲；美國麻醉醫師協會（ASA）評分Ⅰ、Ⅱ級；臨床資料齊全；依從性良好。排除標準：有高血壓、糖尿病；對本研究用藥過敏；具有椎管內麻醉禁忌證；有阿片類藥物濫用史；惡性腫瘤；存在產科嚴重合并癥；術前發生強烈的惡性、嘔吐；存在暈動癥病史。按照隨機數字表法將其分為布托啡諾組、羅哌卡因組、聯合用藥低劑量組、聯合用藥高劑量組，每組30例。布托啡諾組年齡22～34歲，平均（28.07±3.51）歲； 體 重 52～75 kg， 平 均（60.13±4.91）kg； 產次 1～3次，平均（1.47±0.57）次。羅哌卡因組年 齡 21～34歲， 平 均（28.13±3.44） 歲； 體 重50～77 kg， 平 均（60.77±5.63）kg； 產 次 1～2 次，平均（1.43±0.50）次。聯合用藥低劑量組年齡22～34 歲，平均（28.20±3.69）歲；體重 51～74 kg，平均（60.53±5.84）kg；產次 1～2次，平均（1.47±0.51）次。聯合用藥高劑量組年齡22～34歲，平均（27.93±3.57）歲；體重 51～73 kg，平均（60.17±5.86）kg；產次1～2次，平均（1.50±0.51）次。四組年齡、體重、產次一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已獲得本院醫學倫理委員會的批準，產婦及家屬對麻醉方式和鎮痛用藥知情，且自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

產婦進入手術室后密切監測其血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、血壓（BP）等生命體征，并迅速開放靜脈通道。協助產婦取左側臥位，由麻醉醫師于L3～4間隙行硬膜外穿刺，置入導管后注射3 ml的2%利多卡因，觀察15 min后產婦無明顯不良反應后固定導管。剖宮產手術完成后再次確認回抽無血，并連接硬膜外鎮痛泵進行自控鎮痛，容量為100 ml，鎖定時間為20 min。四組具體用藥方案和劑量如下，（1）布托啡諾組給予0.008%布托啡諾鎮痛，布托啡諾8 mg（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H20020454，規格：1 ml∶1 mg）+0.9%氯化鈉溶液配制成 100 ml，3 ml/h。（2）羅哌卡因組給予0.15%羅哌卡因鎮痛，1%羅哌卡因15 ml（瑞典 AstraZeneca AB，注冊證號 H20140763，規格：100 mg∶10 ml）+0.9% 氯化鈉溶液配制成 100 ml，3 ml/h。（3）聯合用藥低劑量組：給予0.1%羅哌卡因+0.006%布托啡諾混合液鎮痛，1%羅哌卡因10 ml+ 布托啡諾 6 mg+0.9% 氯化鈉溶液配制成 100 ml，3 ml/h。（4）聯合用藥高劑量組：給予0.125%羅哌卡因+0.007%布托啡諾混合液鎮痛，1%羅哌卡因12.5 ml+布托啡諾7 mg+0.9%氯化鈉溶液配制成100 ml，3 ml/h。鎮痛時做好健康宣教工作，告知產婦及其家屬硬膜外鎮痛泵的構造、使用方法及相關注意事項，囑咐其翻身、擦身、換衣物時留意后背導管。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）自控鎮痛情況：比較四組術畢至首次自控鎮痛時間，術后24 h內自控鎮痛次數。（2）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）評估四組術后2、12、24 h的疼痛程度，選擇一根標有0～10刻度的標尺，讓產婦在標尺上選出相應的位置表示自己疼痛程度，0表示“無痛”，10表示“劇烈疼痛”，評估分值越高表示疼痛程度越明顯[5]。（3）應激指標及下肢運動神經阻滯程度：術后12 h檢測四組血漿兒茶酚胺[腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）及多巴胺（DA）]水平，并采用改良版Bromage分級法（MBS）評估下肢運動神經阻滯程度。MBS評估方法為：0分表示無阻滯，1分表示難以抬腿，2分表示膝關節難以活動，3分表示膝關節和踝關節均無法活動[6]。（4）生命體征：術后密切監測四組產婦生命體征，并比較術后2、12、24 h的HR、舒張壓（DBP）及收縮壓（SBP）。（5）不良反應：記錄四組產婦術后不良反應發生情況，主要包括下肢麻木、頭暈、惡心嘔吐。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，多組間數據比較采用方差分析，多組間的兩兩比較采用SNK-q檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組自控鎮痛情況比較

四組術畢至首次自控鎮痛時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），聯合用藥高劑量組術后24 h內自控鎮痛次數少于布托啡諾組、羅哌卡因組和聯合用藥低劑量組（P＜0.05），見表1。

表1 四組自控鎮痛情況比較（±s）

表1 四組自控鎮痛情況比較（±s）

*與聯合用藥高劑量組比較，P＜0.05。

組別 術畢至首次自控鎮痛時間（min） 術后24 h內自控鎮痛（次）布托啡諾組（n=30） 61.87±6.08 7.53±2.69*羅哌卡因組（n=30） 62.17±6.06 7.17±2.72*聯合用藥低劑量組（n=30） 64.37±6.65 5.23±1.68*聯合用藥高劑量組（n=30） 65.03±6.26 3.73±1.14 F值 1.901 20.107 P值 0.133 0.000

2.2 四組疼痛程度比較

術后2、12 h，聯合用藥高劑量組VAS評分低于布托啡諾組、羅哌卡因組和聯合用藥低劑量組（P＜0.05）。術后24 h，四組VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 四組疼痛程度比較[分，（±s）]

表2 四組疼痛程度比較[分，（±s）]

*與聯合用藥高劑量組比較，P＜0.05。

組別 術后2 h 術后12 h 術后24 h布托啡諾組（n=30） 3.87±0.73* 3.40±0.81* 1.57±0.50羅哌卡因組（n=30） 3.67±0.96* 3.23±0.86* 1.53±0.51聯合用藥低劑量組（n=30） 2.93±0.94* 2.33±0.48* 1.37±0.56聯合用藥高劑量組（n=30） 2.13±0.57 1.83±0.53 1.27±0.58 F值 27.869 34.758 2.067 P值 0.000 0.000 0.108

2.3 四組應激指標及下肢運動神經阻滯程度比較

四組術后12 h的MBS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），聯合用藥高劑量組的E、NE、DA水平均低于布托啡諾組、羅哌卡因組和聯合用藥低劑量組（P＜0.05），見表3。

表3 四組應激指標及下肢運動神經阻滯程度比較（±s）

表3 四組應激指標及下肢運動神經阻滯程度比較（±s）

*與聯合用藥高劑量組比較，P＜0.05。

組別MBS評分（分）E NE DA應激指標（pg/ml）布托啡諾組（n=30） 30.81±6.44* 191.39±31.20* 28.72±5.38* 0.93±0.25羅哌卡因組（n=30） 29.27±5.85* 187.94±27.58* 27.68±4.96* 1.13±0.43聯合用藥低劑量組（n=30） 25.78±5.70* 157.65±22.49* 23.83±4.83* 0.97±0.32聯合用藥高劑量組（n=30） 22.22±5.41 138.01±23.19 21.24±4.80 1.07±0.45 F值 12.780 28.057 6.764 1.814 P值 0.000 0.000 0.000 0.149

2.4 四組生命體征比較

術后2、12 h，聯合用藥高劑量組HR、DBP、SBP均低于布托啡諾組、羅哌卡因組和聯合用藥低劑量組（P＜0.05）。術后 24 h，四組 HR、DBP、SBP比較差異均無統計學意義（F=1.057、1.834、0.363，P＞0.05），見表 4。

表4 四組生命體征比較（±s）

表4 四組生命體征比較（±s）

*與聯合用藥高劑量組比較，P＜0.05。

組別 時間 HR（次/min） DBP（mmHg） SBP（mmHg）布托啡諾組（n=30） 術后2 h 88.63±5.29* 85.13±5.48* 128.50±10.42*術后 12 h 83.43±4.55* 83.07±5.47* 121.83±10.07*術后 24 h 75.47±5.17 74.53±5.43 111.70±9.93羅哌卡因組（n=30） 術后2 h 85.17±5.05* 83.37±8.75* 123.93±11.76*術后 12 h 80.23±4.95* 81.77±7.13* 118.43±11.83*術后 24 h 75.37±4.48 75.47±6.63 110.23±10.80聯合用藥低劑量組（n=30） 術后2 h 81.23±4.02* 81.57±7.71* 117.90±9.01*術后12 h 77.73±4.42* 77.13±6.75* 114.23±7.11*術后 24 h 73.93±4.08 73.23±6.92 109.53±8.88聯合用藥高劑量組（n=30） 術后2 h 76.37±4.51 73.73±6.76 112.53±8.78術后 12 h 74.03±4.39 71.93±6.20 109.97±8.34術后 24 h 73.97±4.27 71.87±6.28 109.37±8.92

2.5 四組不良反應比較

四組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 5。

表5 四組不良反應比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著我國生育政策的全面開放和推行，剖宮產手術逐年增加，而與之相關的并發癥也成了目前產后管理的重要內容，尤其對于二次剖宮產產婦來說，術后鎮痛對降低機體應激反應、促進產后恢復有著重要的意義。有研究指出，剖宮產術后有效的鎮痛有助于提高圍產期的安全性，減少并發癥的發生，改善母嬰生活質量[7]。一直以來，剖宮產術后疼痛是產科臨床重點關注的一個問題，在鎮痛方面除了要考慮緩解切口疼痛、宮縮疼痛以外，還要分析麻醉用藥劑量及其安全性。現階段，剖宮產術后鎮痛方案較多，麻醉藥物的選擇也是產后鎮痛的重要研究熱點。布托啡諾是一種新型的混合型阿片類鎮痛劑，可選擇性激動κ受體，而對μ受體具有激動、拮抗的雙重作用[8-9]。已有研究證實，布托啡諾進入機體后可與中樞神經系統中的κ、μ等受體互相作用發揮鎮痛作用，其鎮痛效果高達嗎啡的 5～8 倍[10]。

羅哌卡因屬于一種酰胺類局麻藥物，目前在神經阻滯麻醉中已廣泛應用，具有安全性高、長效、感覺與運動阻滯分離等優點[11]。但在實際臨床工作中，為了確保鎮痛效果，單一用藥時藥品用量的增加往往會導致頭暈、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應的發生，在一定程度上影響產婦術后恢復[12]。研究表明，在剖宮產術后硬膜外鎮痛中，與單一用藥相比，聯合用藥方案不僅減少了藥品用藥總量，且鎮痛效果更優，更有利于穩定產婦血流動力學指標[13]。這在本研究中也得以體現，本研究結果顯示，術后2、12 h，聯合用藥高劑量組VAS評分低于布托啡諾組、羅哌卡因組和聯合用藥低劑量組（P＜0.05），且聯合用藥高劑量組術后24 h內自控鎮痛次數少于布托啡諾組、羅哌卡因組和聯合用藥低劑量組（P＜0.05），提示0.125%羅哌卡因+0.007%布托啡諾聯合用藥具有更優的鎮痛效果，可以顯著緩解產婦疼痛程度，與侯銀龍等[14]研究結果相似。

臨床認為，產后疼痛會引起機體應激反應，影響血流動力學指標，對產婦術后恢復帶來不利影響。有研究指出，產后心理因素、低溫刺激、術后疼痛均可能促使交感神經興奮，導致血漿兒茶酚胺水平和血壓升高，增加產后子癇等不良事件的發生風險[15]。本研究結果顯示，聯合用藥高劑量組術后12 h的E、NE、DA水平均低于布托啡諾組、羅哌卡因組和聯合用藥低劑量組（P＜0.05）；及術后2、12 h，聯合用藥高劑量組HR、DBP、SBP均低于布托啡諾組、羅哌卡因組和聯合用藥低劑量組（P＜0.05），證實了0.125%羅哌卡因+0.007%布托啡諾聯合鎮痛用藥可有效降低血漿兒茶酚胺水平，維持血流動力學平衡，這可能與其顯著的鎮痛效果及應激反應抑制有關。另外，筆者觀察到，四組術后12 h MBS評分、不良反應發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），說明布托啡諾聯合羅哌卡因聯合用藥方案不會明顯增加不良反應的發生。

綜上所述，0.125%羅哌卡因+0.007%布托啡諾聯合硬膜外鎮痛用藥有助于減輕剖宮產術后疼痛，降低兒茶酚胺水平，維持產婦血流動力學穩定，且安全性良好。但由于本研究樣本量較少，可能存在統計學偏差，因此在本研究結論的基礎上需要繼續納入足夠樣本進行深入探究，這也是后續的主要研究方向。