討論腹膜透析和血液透析對(duì)終末期腎病患者血清鈣磷、iPTH水平的影響

楊軍華

慢性腎臟病因其發(fā)病率高、并發(fā)癥高、致死率高等因素已成為全球性的健康問(wèn)題，成為社會(huì)醫(yī)療體系的沉重負(fù)擔(dān)。慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常（CKD-MBD）是慢性腎臟病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，鈣磷及甲狀旁腺激素代謝紊亂是主要表現(xiàn)。嚴(yán)重的鈣磷代謝紊亂會(huì)導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良[1]，心臟瓣膜、血管和軟組織鈣化[2]，導(dǎo)致全因和心血管死亡率增高[3]。因此，控制透析患者鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能紊亂，對(duì)于提高透析患者的生存質(zhì)量、延長(zhǎng)患者壽命顯得尤為重要。現(xiàn)關(guān)于腹膜透析（PD）與血液透析（HD）對(duì)終末期腎臟病（ESRD）患者鈣磷代謝、甲狀旁腺功能紊亂影響的優(yōu)劣性存在較大差異，且研究較少。本研究收集普洱市人民醫(yī)院行PD和HD治療的ESRD患者為研究對(duì)象，采用橫斷面研究，分析兩種透析方式對(duì)ESRD患者鈣磷代謝及甲狀旁腺功能紊亂情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年1-12月本院腎內(nèi)科收治的240例終末期腎臟病患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性腎臟病5期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～75歲；（3）神志清楚，生命體征平穩(wěn)；（4）透析齡在6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹膜透析聯(lián)合血液透析；（2）嚴(yán)重感染，包括：肺部、消化道、腹膜感染等；（3）心肺功能衰竭；（4）入組前3個(gè)月內(nèi)發(fā)心腦血管意外；（5）有精神障礙，不能配合治療；（6）惡性腫瘤，結(jié)核或其他消耗性疾病。根據(jù)透析方式分為PD組（127例）和HD組（113例），兩組性別、年齡、透析時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

PD組腹膜透析液采用美國(guó)百特1.5%低鈣透析液，Tenckhoff直管，雙聯(lián)透析系統(tǒng)；交換腹膜透析液 3～5次/d，1.5～2 L/次，夜間留腹，如患者出現(xiàn)明顯浮腫腹膜透析液調(diào)整為2.5%低鈣透析液。

HD組采用血液透析治療，間斷行血液透析濾過(guò)和血液灌流治療，使用普通肝素或低分子量肝素，碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 ml/min，血流量 180～250 ml/min，透析膜面積 1.6～2.0 m2，單次透析時(shí)間4 h/次，頻率為2～3次/周。

兩組透析治療過(guò)程中均規(guī)律降壓、降糖、糾正貧血、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采集晨起08：00的空腹血標(biāo)本，同時(shí)留取24 h尿量，測(cè)量尿量，測(cè)定血清標(biāo)本生化全套。生化全套使用德國(guó)羅氏生化免疫流水線702及羅氏生化試劑進(jìn)行測(cè)定，包括BUN、Scr、ALB、鈣、磷、堿性磷酸酶（ALP）；采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀MAGLUMI X8及血清甲狀旁腺測(cè)定試劑盒測(cè)定患者的iPTH。觀察兩組患者的鈣磷代謝、iPTH的水平。

鈣、磷、甲狀旁激素水平達(dá)標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2019版《中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南概要》：血清鈣水平2.10～2.50 mmol/L，血清磷水平0.87～1.45 mmol/L。甲狀旁腺激素目標(biāo)值在正常上限的 2～9 倍[4]，理想控制范圍 150～300 pg/ml[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料中正態(tài)分布以（±s）表示，統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布以中位數(shù)與范圍表示，統(tǒng)計(jì)分析采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PD組與HD組鈣、磷、ALP、iPTH檢測(cè)結(jié)果比較

兩組鈣、iPTH的比較，PD組iPTH顯著高于HD組（P＜0.05），而血鈣顯著低于HD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組磷、ALP水平比較，HD組的血磷、ALP略高于PD組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 PD組與HD組骨代謝指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

2.2 PD組與HD組的鈣、磷、iPTH達(dá)標(biāo)率比較

HD組的鈣、磷、iPTH達(dá)標(biāo)率均高于PD組。進(jìn)一步行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示：PD與HD患者血鈣達(dá)標(biāo)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=73.206，P=0.001）；PD與HD患者血磷達(dá)標(biāo)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.013，P=0.908）；PD與HD患者iPTH達(dá)標(biāo)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.164，P=0.686），見(jiàn)表 3。

表3 PD組與HD組血鈣、血磷、iPTH達(dá)標(biāo)情況比較[例（%）]

3 討論

目前，我國(guó)有超300萬(wàn)例終末期腎病患者，且以每年60萬(wàn)例的速度在增長(zhǎng)[6]，血液透析和腹膜透析作為終末期腎病患者的主要治療方法，PD和HD可以清除機(jī)體代謝的毒素、糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒，能有效延長(zhǎng)終末期腎病患者的生存期限及生存質(zhì)量。但是，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)、殘腎功能的下降，鈣磷代謝紊亂的發(fā)生率會(huì)增加[7]。鈣磷代謝紊亂會(huì)導(dǎo)致骨異常、軟組織鈣化等，并且是心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究顯示磷、ALP水平比較，HD組的血磷、ALP略高于PD組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但由波[8]的一項(xiàng)納入80例尿毒癥患者的研究顯示，腹膜透析相較于血液透析，血磷清除效果更好，這與本次研究結(jié)果不相符。筆者還進(jìn)一步分析了兩種透析模式的血磷達(dá)標(biāo)率的比較，顯示HD達(dá)標(biāo)率略高，但統(tǒng)計(jì)分析顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；之前黃作良等[9]的一項(xiàng)研究顯示兩種透析方法血磷達(dá)標(biāo)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與本次研究結(jié)果一致。PD組與HD組的血磷水平與文獻(xiàn)[8]的研究結(jié)果不一致，考慮可能為：（1）本次研究對(duì)象地處邊疆山區(qū)，因經(jīng)濟(jì)因素和交通不便，導(dǎo)致PD患者復(fù)診及隨訪不夠規(guī)律，導(dǎo)致患者沒(méi)有在醫(yī)護(hù)的監(jiān)測(cè)下調(diào)整透析劑量及模式；（2）醫(yī)護(hù)配備嚴(yán)重不足，導(dǎo)致對(duì)于患者的隨訪相對(duì)沒(méi)有做到很到位，從而導(dǎo)致患者的血磷達(dá)標(biāo)情況不理想，這是下一步工作中急需解決的問(wèn)題。

慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常的管理是一個(gè)綜合性的管理，血鈣紊亂和CKD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[10]，血鈣的管理和達(dá)標(biāo)同樣重要。筆者的研究顯示PD組血鈣低于HD組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；孫宇等[11]研究顯示PD組血鈣高于HD組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與筆者本次研究結(jié)果不一致。PD與HD患者血鈣達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而之前褚睿等[7]的一項(xiàng)研究顯示兩種透析方法血鈣達(dá)標(biāo)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與筆者的研究結(jié)果不一致。本次研究PD組血鈣低于HD組考慮因素：（1）PD組患者沒(méi)有規(guī)律隨訪，未規(guī)律調(diào)整鈣磷代謝；（2）PD組患者長(zhǎng)期使用低鈣腹膜透析液，也可能導(dǎo)致血鈣偏低。

既往針對(duì)CKD 3～5期患者的研究表明，iPTH輕度升高甚至正常偏高與全因死亡和/或心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[12]，且iPTH偏低依然與心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[13]，因此在慢性腎臟病骨礦物質(zhì)代謝紊亂的治療中，控制iPTH的治療中同樣重要。之前陳培浪等[14]的一項(xiàng)針對(duì)尿毒癥患者的研究顯示，PD組與HD組患者的甲狀旁腺激素水平變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；本研究結(jié)果顯示，PD組與HD組iPTH達(dá)標(biāo)率進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；這與褚睿等[7]的針對(duì)尿毒癥患者兩種透析方法iPTH達(dá)標(biāo)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究結(jié)果一致。筆者的研究結(jié)果PD組iPTH高于HD組，與之前的研究結(jié)果不一致，考慮可能因素：（1）PD組患者隨訪不夠規(guī)律，導(dǎo)致對(duì)于PD組患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療不夠及時(shí)和規(guī)范；（2）PD組患者在確診繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)后，雖然已予規(guī)范用藥，但是在后期隨訪復(fù)診調(diào)整治療過(guò)程中仍然不夠及時(shí)，這也是導(dǎo)致PD組患者iPTH較HD組高的因素。

對(duì)于慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常的治療，力求的是血鈣、血磷、iPTH三項(xiàng)的達(dá)標(biāo)，在筆者的研究中，顯示PD組血鈣、血磷、iPTH的達(dá)標(biāo)率分別為29.1%、26.8%、15.7%；HD組血鈣、血磷、iPTH的達(dá)標(biāo)率分別為50.4%、27.4%、17.7%；明顯低于2012年北京大學(xué)第一醫(yī)院的多中心研究，調(diào)查資料顯示腹膜透析組的血鈣、血磷、PTH達(dá)標(biāo)率分別為44.0%、43.0%、22.73%，血液透析組的血鈣、血磷、PTH達(dá)標(biāo)率分別為39.6%、38.5%、26.6%[15]。兩組患者的血磷、iPTH達(dá)標(biāo)率低的主要原因可能是：（1）腹膜透析患者未規(guī)律隨訪，導(dǎo)致未規(guī)律使用調(diào)整鈣磷代謝的藥物；由于透析患者對(duì)鈣磷紊亂導(dǎo)致的后果認(rèn)識(shí)的不足，而透析患者在調(diào)節(jié)鈣磷代謝過(guò)程中的依從性欠佳；這些都是目前工作中急需要解決的問(wèn)題。（2）兩組患者的血漿白蛋白均偏低，考慮這可能會(huì)導(dǎo)致血磷有一定程度的下降，可能也會(huì)影響到血磷達(dá)標(biāo)率。

本研究的優(yōu)點(diǎn)在于，筆者主要關(guān)注了邊疆地區(qū)尿毒癥透析患者兩種透析方式對(duì)鈣、磷、iPTH水平的影響及達(dá)標(biāo)率的分析。研究的不足是：（1）由于絕大多數(shù)患者來(lái)就診時(shí)已達(dá)尿毒癥期，導(dǎo)致對(duì)于原發(fā)病的認(rèn)知不足，所以沒(méi)有納入原發(fā)病的分析；（2）本次研究沒(méi)有納入血液透析及腹膜透析的透析充分性，目前已加強(qiáng)兩類透析患者的宣教，并加強(qiáng)了透析充分性的分析；（3）在本研究中由于患者，特別是腹膜透析患者的復(fù)診不規(guī)律，導(dǎo)致對(duì)于患者調(diào)節(jié)鈣磷的用藥情況沒(méi)有全面了解。這些都是今后需要進(jìn)一步完善的工作。

綜上所述，血液透析組控制iPTH明顯優(yōu)于腹膜透析組，腹膜透析組血鈣明顯低于血液透析組；兩組在控制血磷、ALP沒(méi)有明顯差異。而兩組的血磷、iPTH達(dá)標(biāo)率上無(wú)明顯差異。PD相較于HD組在調(diào)整鈣磷、iPTH的方面沒(méi)有明顯劣勢(shì)，對(duì)于邊疆地區(qū)交通不便、醫(yī)療資源不足的情況下，腹膜透析對(duì)于延長(zhǎng)尿毒癥患者的生存期限及控制慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常等方面顯得尤為重要。