杞鹿健腎顆粒治療老年衰弱綜合征腎氣虛證的臨床療效

曹玉 史曉 沈雁 鮑曉敏 施丹 姜鳳依 周玲

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院老年病科，上海 200437)

老年衰弱綜合征是一種具有多種原因的臨床綜合征，主要以力量和耐力下降、生理功能下降為特點〔1，2〕，臨床表現為行走速度下降、無力、軀體活動降低、疲勞感及體重下降〔3〕。隨著全球老齡化進程的加快，衰弱人數呈上升趨勢，衰弱及其不良臨床事件給個人、家庭及醫療衛生服務系統帶來巨大挑戰。近年來，運動和營養是公認的干預老年衰弱綜合征的主要方式，西藥治療目前尚無確切療效。衰弱綜合征的中醫藥治療已初見成效，可以較好地改善老年衰弱綜合征患者的營養狀態，提升軀體活動功能及生活質量。

衰弱綜合征可參考祖國醫學“虛勞”“虛損”“六極”范疇，病機為氣血陰陽虛損，病位在五臟，病理性質以虛證為主，亦可因虛致實，虛實夾雜〔4〕。《內經》認為人之生命由盛至衰變化的病機關鍵為腎臟衰，中醫歷來又有“五臟之虛，窮必及腎”的疾病觀，現代多數醫家認為“腎虛致衰”〔5，6〕，其治療以補腎為主。杞鹿健腎顆粒是上海岳陽醫院自制的中藥顆粒沖劑。該方結合多位名老中醫的臨證經驗，承古創新，成方于20世紀80年代，具有溫養腎氣，補血滋肝，益氣運脾之功效。在林水淼教授“還精”思想對于抗老年衰老的重要作用的指導下，前期研究證實杞鹿健腎顆粒對于改善腎氣虛證癥狀改善有較好的療效〔7〕，此外，杞鹿健腎顆粒聯合基礎降壓治療陰陽兩虛型老年高血壓患者，使血壓水平有一定降低趨勢〔8〕。杞鹿健腎顆粒可改善非癡呆型血管性認知障礙患者的中醫證候積分和認知功能〔9〕。本研究主要探討杞鹿健腎顆粒治療老年衰弱綜合征腎氣虛證的臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2017年12月至2019年6月在上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院老年科病房和門診招募符合病例納入標準的老年衰弱綜合征患者136例。依據隨機數字表法將患者分為兩組，研究結束脫落14例，脫落率為10.29%，試驗組脫落8例，對照組脫落6例，有122例受試者完成研究，對照組為62例，男13例(21%)，女49例(79%)，平均年齡(73.44±5.56)歲，體重指數(BMI)平均(23.48±2.93)kg/m2。試驗組為60例，男11例(18.3%)，女49例(81.7%)，平均年齡(73.23±5.36)歲，BMI平均(22.63±2.68)kg/m2。治療前兩組受試者的年齡、BMI及性別組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有臨床有可比性。

納入標準：老年衰弱綜合征的診斷標準參照Fried衰弱表型(FP)量表〔10〕；腎氣虛證診斷標準：參照1994年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》〔11〕：具備腎氣虛證的主癥2項或主癥1項加次癥2項，主癥：腰脊酸痛，疲倦乏力或浮腫，納少或脘脹，次癥：大便溏，尿頻或夜尿多，舌質淡紅、有齒痕，苔薄白，脈細；年齡65～85歲；具備正常溝通能力，并能配合完成軀體功能測試；同意參加本研究，并已簽署知情同意書。

1.2治療方法 對照組：服用安慰劑顆粒(杞鹿健腎顆粒有效成分的1/20，制成氣味劑型等方面都與治療藥物相似)，一次12 g，開水沖服，每日2次。試驗組：服用杞鹿健腎顆粒。制劑的性狀為棕色至褐色的顆粒，味微甜；服用方法為開水沖服，一次12 g，每日2次。制劑包裝為鋁箔袋，12 g/袋，紙盒外包裝，14袋/盒；密封貯藏；有效期暫定為1年。批準文號：滬藥制字Z05050332。生產單位：上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院。將篩選合格并完成指標評估的當日作為研究開始的第1天，入組病例按照各自組別分別進行為期6個月的杞鹿健腎顆粒或者安慰劑顆粒治療。在6個月的治療期間，受試者將根據研究要求，每月1次隨訪領取試驗用藥，并配合完成每3個月1次的療效指標評估。

1.3觀察指標及療效評價

1.3.1FP量表 FP量表內容包括5個條目，體重下降、疲乏感、步速緩慢、肌力減退、身體活動量低下。符合1項衰弱指標為1分，累計0分為非衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱〔12〕。

1.3.2握力 使用電子握力器測試優勢手(一般為右手)的握力值，評估肌力。受試者呈站位姿態，兩上肢自然垂直，肘關節處于伸直狀態。以最大力氣握緊握力計，用力持續>3 s，至握力計數值不再變化，握力數值精確至0.1 kg。

1.3.3軀體活動能力 (1)“起立-行走”計時測試(TUG)：受試者在測試開始前先坐在有靠背的椅子上，聽到研究者喊“開始”口令后，立即從靠椅上站起，向前走3 m(事先在地面做好3 m標記線)，然后轉身返回，重新坐回靠椅，計算所需時間，精確至0.01 s。保護受試者以防跌倒，告知受試者盡自己能力在最短時間完成。(2)步速測定：將一段4 m的長條固定在地板上，囑受試者依照平常走路速度走過此段距離。當受試者一腳跨過基線且腳跟落地時開始計時，至受試者兩只腳均跨過終點線且腳跟落地時停止計時。計算受試者行走時間，精確至0.01 s。(3)重復坐站測試(FTSS)：受試者在測試開始前，坐于高43 cm的無扶把座椅上，身體不接觸靠背，兩足底觸地，前臂交疊置胸前，聽到“開始”口令后，立即進行起立和坐下動作，盡自己所能快速重復5次。記錄受試者完成測試所需時間，精確至0.01 s。測試時，受試者的前臂務必保持交疊置于胸前，從坐位轉換為站位時，雙膝關節必須伸直到位。測試進行3次，測試間隔休息1 min。結果取3次完成測試所需時間的平均值。

1.4不良反應 研究過程中，任何新出現的不適癥狀或安全性指標的異常均作為不良事件，并將其發生時間、嚴重程度、持續時間及處理措施等詳細記錄于病例報告表中。對于不良事件的評估，應該綜合考慮受試者身體狀況、合并疾病、合并用藥、停藥后的反應及治療后的不良反應轉歸情況等。

1.5統計學分析 采用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、方差分析。

2 結 果

2.1FP量表 治療前兩組組間比較，衰弱、體重下降、握力下降、行動緩慢、疲乏感及身體活動量低下6個條目的發生率，差異均無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。治療6個月后兩組組間比較，衰弱、體重下降、握力下降、行動緩慢及疲乏感5個條目發生率，差異有統計學意義(P<0.01)，身體活動量低下1個條目發生率，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組治療6個月后與治療前比較，衰弱、體重下降、握力下降、行動緩慢及疲乏感5個條目發生率，差異有統計學意義(P<0.01)，身體活動量低下1個條目發生率，差異無統計學意義(P>0.05)。對照組治療6個月后與治療前比較，衰弱、體重下降、握力下降、行動緩慢、疲乏感及身體活動量低下6個條目發生率，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組FP各條目人數比較〔n(%)〕

2.2握力 治療前及治療3個月，兩組握力差異無統計學意義(P>0.05)；治療6個月，試驗組握力優于對照組及治療3個月，差異有統計學意義(P<0.01)。治療3、6個月，試驗組的握力顯著優于治療前(P<0.05)。對照組握力組內時間點兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療不同時間握力、TUG比較

2.3軀體活動能力

2.3.1TUG 治療3、6個月，試驗組TUG時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。試驗組治療3、6個月TUG時間短于治療前，治療6個月后，試驗組的TUG時間短于治療3個月后，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組TUG時間組內時間點兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3.2FTSS 治療前及治療3個月，兩組FTSS組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療6個月，試驗組的FTSS時間短于對照組及治療3個月，差異有統計學意義(P<0.01)。治療3、6個月，試驗組的FTSS時間短于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組FTSS時間組內時間點兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3.3步速 治療3、6個月，試驗組的步速快于對照組，差異有統計學意義(均P<0.01)。治療3、6個月后，試驗組的步速快于治療前；治療6個月后，試驗組的步速快于治療3個月后，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組步速組內時間點兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4安全性指標 試驗期間，發生3例肝功能異常不良反應，揭盲后均為試驗組，均作為脫落病例。完成研究的兩組受試者在治療前、治療3個月及治療6個月時的安全性指標均在臨床正常范圍內。見表4。

表3 兩組治療不同時間FTSS比較

表4 兩組安全性指標比較

3 討 論

本次研究在中醫辨證論治理論的指導下，從老年衰弱綜合征腎氣虧虛的關鍵病機為切入點，探索杞鹿健腎顆粒治療老年衰弱綜合征的臨床療效。《素問·上古天真論篇》認為腎氣虧虛是人體由盛而衰的病機關鍵。《素問·金匱真言論篇》曰：“夫精者，生之本也”，又張景岳言：“命門為元氣之根…五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發”。中醫又素有“五臟之虛，窮必及腎”的疾病觀，因腎為生命之門，五臟六腑之本，十二經脈之根，若疾病使得其他臟腑之精氣日漸耗傷，最終亦必然損及腎之精氣。由此可見，中醫強調腎之精氣在人體生理及病理中的主導地位。腎藏精，主骨生髓，化生腎氣，腎氣充盛則形體強健，精神飽滿。隨著年紀漸增，腎氣日趨衰弱，若先天稟賦不足、或恐懼情緒、或房事失度等，劫奪腎中精氣，則骨空髓寒，骨失所養，且五臟六腑、形體官竅皆失所養，則表現為足脛力劣、不耐久行久立，行立不穩，肌肉瘦削及疲乏感等衰弱之狀。

杞鹿健腎顆粒為岳陽中西醫結合醫院院內自制制劑。該方基于老年人五臟氣血陰陽虛損，尤以腎氣虧虛的病理特點，由《景岳全書·卷五十》中的大補元煎化裁而來。大補元煎的藥味組成為人參、炒山藥、地黃、杜仲、當歸、山茱萸、枸杞和炙甘草，功擅治療“男婦氣血大壞，精神失守…救本培元第一要方”。杞鹿健腎顆粒以大補元煎為底方，根據多位專家多年臨證經驗加減而成，藥物組成包括續斷、鹽補骨脂、鹿含草、枸杞子、黨參、蜜炙黃芪、蜜麩炒白術、當歸、蜜麩炒白芍，其主要功效為溫補腎氣，兼能益氣運脾，補血滋肝。

本研究證實杞鹿健腎顆粒可衰弱狀態，可改善握力、疲乏感、行動緩慢及維持體重。杞鹿健腎顆粒既能益腎又能益氣運脾，通過健運脾氣、改善食欲，從而改善機體的營養狀態、增強機體活動能力如改善握力及行動緩慢情況等。陳云鶯等〔13〕研究表明以黨參、白術等為組成的參苓白術散具有增加體重、抗疲勞的功效。杞鹿健腎顆粒改善疲乏感及維持體重可能與該方中白術、黨參等健脾益氣藥有關。

本研究證實杞鹿健腎顆粒可以改善老年衰弱患者的肌力、提高軀體活動能力。肌力、軀體活動能力的下降與骨骼肌相關，而腎藏精，主骨生髓，脾主運化水谷之精，以生養肌肉，若腎精不足，腎氣虧虛，骨失所養，則表現為骨弱無力，不耐久行立，行立不穩等衰弱之狀；若脾虛無以生化血氣，四肢肌肉失去澤養，則表現為肌肉瘦削，肢體疲乏無力，即“脾病而四肢不用”。故補腎時應兼顧補益脾胃，使腎氣充足，氣血生化源泉不竭，肌肉骨骼得到充分溫養，則肢體有力，骨骼強健，肌肉豐滿。杞鹿健腎顆粒方中補骨脂、鹿銜草及續斷溫補腎氣、強筋健骨，改善骨弱無力，不耐久行久立，行走不穩的衰弱狀態。此外，又能溫腎暖脾胃，以協助脾胃納運功能，黃芪、黨參、白術、當歸及白芍之品益氣健脾以助氣血生化，胃主納而脾主運，納運協調，升降相宜，氣血津液布散全身，四肢肌肉得以澤養，故使得肌肉力量的改善。

綜上，杞鹿健腎顆粒可以改善老年衰弱患者的衰弱狀態、改善老年衰弱患者的肌力、提高軀體活動能力。目前國內對衰弱綜合征的研究尚處在一個起步階段，本研究已經驗證杞鹿健腎顆粒可以改善老年衰弱綜合征腎氣虛證患者軀體活動能力、臨床癥狀，本研究的不足之處在于僅采用上肢握力及軀體活動能力指標評估骨骼肌的肌肉功能，而缺乏對肌肉質量的評估。在今后的研究中可選擇一些衰弱綜合征的特異性生物學標志物作為療效觀察指標，進一步探索杞鹿健腎顆粒治療衰弱綜合征的內在機制。