胃癌根治術后患者并發癥發生情況及其影響因素分析*

蘇藝 陳建思 黃名威 吳留成

據全球癌癥年度報告，2018 年全球胃癌的發病占所有惡性腫瘤的5.7%[1]。手術是胃癌綜合治療中最重要部分，完整切除腫瘤和徹底切除相應引流區域淋巴結是目前公認標準的手術方式[2-3]。胃癌D2根治術因手術過程中涉及的器官組織結構眾多、局部解剖復雜、操作步驟繁瑣，所以術后并發癥發生率較高，文獻[4-7]報道發生率可達10.0%～33.3%。術后并發癥不但影響患者生活質量，還可以導致術后恢復延遲，推遲術后輔助放化療等綜合治療介入的時間，錯過最佳治療窗口期增加了腫瘤復發、轉移的風險而影響其生存期。但是目前對于胃癌根治術后并發癥的定義和評價方法并不一致，故對發生術后并發癥的風險評估及相關影響因素的判定也存在差異。因此，本研究通過回顧性分析廣西醫科大學附屬腫瘤醫院2011-2017 年619 例行胃癌根治術患者的臨床資料，對患者術前狀況、有無行新輔助化療、手術方式、術中情況、腫瘤分期等可能影響術后并發癥的相關因素進行統計分析，利用目前國際上廣泛應用的Clavien-Dindo 術后并發癥分級系統[8-13]對術后并發癥進行分級，探討胃癌根治術后患者發生并發癥的危險因素，為臨床預防和減少并發癥的發生提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從廣西醫科大學附屬腫瘤醫院胃腸外科REDCap 胃癌數據庫查找2011 年1 月-2017 年12 月行胃癌根治術的患者。納入標準：（1）術前病理診斷為胃癌；（2）初治并接受胃癌根治術；（3）能耐受手術，無絕對手術禁忌證。排除標準：（1）術前檢查或探查存在遠處轉移或腹腔種植；（2）臨床資料不完整。根據上述篩選標準，共619 例患者納入本研究，男424 例，女195 例；年齡22～87 歲，平均（56.31±11.73）歲；早期胃癌42 例，進展期胃癌577 例；術前合并基礎疾病66 例，其中心血管疾病（原發性高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全等）15 例，慢性阻塞性肺疾病27 例，糖尿病19 例，腦血管疾病14 例，肝臟、腎臟疾病6 例，其他疾病（消化性潰瘍疾病、結締組織病、周圍血管病等）8 例；合并1 種基礎疾病42 例，合并2 種基礎疾病23 例，同時合并3 種基礎疾病1 例。回顧性分析619 例行胃癌根治術患者的臨床資料，根據術后是否發生并發癥將患者分為并發癥組和無并發癥組。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 查找和記錄兩組術前、手術期間可獲取的信息，包括性別、年齡、體重指數（BMI）、術前合并基礎疾病、術前白蛋白水平、術前血紅蛋白、術前T 分期、是否行術前新輔助化療、ASA 分級、手術方法、腫瘤直徑、胃切除范圍、是否聯合臟器切除、手術時間、手術出血量、并發癥類型等。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（）表示；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；將單因素中P<0.05 的因素作為自變量，以是否發生術后并發癥作為應變量，進入多因素logistic 回歸分析模型。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃癌根治術后并發癥發生情況 619 例患者，96 例（15.5%）發生術后并發癥，并發癥發生情況，見表1；Clavien-Dindo 并發癥分級系統情況，見表2。

表1 96例患者術后并發癥發生情況

表2 96例患者Clavien-Dindo并發癥分級系統情況

2.2 胃癌根治術后并發癥的單因素分析 單因素分析顯示，兩組年齡、術前合并基礎疾病、腫瘤直徑、術中出血量、手術時間、術前T 分期、聯合器官切除比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；但兩組性別、BMI、術前血紅蛋白、術前白蛋白、手術方式、胃切除范圍、ASA 分級、術前新輔助化療比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 胃癌根治術后并發癥發生的單因素分析[例（%）]

表3（續）

表3（續）

表3（續）

表3（續）

2.3 胃癌根治術后并發癥發生的多因素分析 將單因素中P<0.05 的因素作為自變量，包括年齡（≤70歲=0，>70 歲=1）、術前合并基礎疾病（無=0，有=1）、腫瘤直徑（≤5 cm=0，>5 cm=1）、術中出血量（≤500 mL=0，>500 mL=1）、手術時間（<270 min=0，≥270 min=1）、術 前T 分 期（T1、T2期=0，T3、T4期=1）、聯合器官切除（否=0，是=1），以是否發生術后并發癥（否=0，是=1）作為應變量。多因素logistic 回歸模型結果顯示，年齡>70 歲、術中出血量>500 mL、聯合切除器官均為胃癌根治術后并發癥發生的獨立危險因素，術前T3、T4期為保護因素（P<0.05），見表4。

表4 胃癌根治術后并發癥發生的多因素分析

3 討論

文獻[14-15]報道胃癌根治術后并發癥中肺部并發癥最為常見。本研究亦提示術后并發癥中發生率最高的是肺部并發癥，主要是肺部感染。年齡>70 歲，在本研究多因素分析為胃癌術后并發癥發生的獨立危險因素，與其他一些研究結果類似[16-19]。高齡患者大多合并2 型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心臟疾病等，這些疾病會使機體處于易感狀態、肺部彈性變差、氣道纖毛清除功能下降、肺部淤血等導致肺部感染的發生。加之上腹部手術導致膈肌收縮能力下降，呼吸導致的疼痛程度加重而使患者的肺部更易出現肺不張，出現肺部感染。隨著我國老齡化的到來，高齡患者的比例即將越來越高[20]，因此對于此類胃癌患者，術前應積極控制基礎疾病，使用呼吸鍛煉儀等鍛煉呼吸功能，改善心臟功能，提高射血分數，控制血糖，避免血糖波動過大，術后應加強鎮痛，鼓勵患者咳嗽咳痰，促進肺部復張，減少術后肺部感染。

本研究提示術前合并基礎疾病是胃癌根治術后并發癥發生的獨立危險因素（P<0.05）。術前合并基礎疾病會增加手術麻醉的難度和圍手術期死亡風險，導致術后并發癥發生率增加，這與既往研究結果相似[21-24]。本研究中的術前合并基礎疾病包括2 型糖尿病、乙型病毒性肝炎、呼吸系統及循環系統疾病等。胃癌患者多為中老年人，在合并這些疾病的基礎上接受胃癌根治術，會使機體對手術創傷應激過度，導致免疫力明顯下降，術后感染和器官功能障礙的發生率顯著增加，導致術后并發癥甚至因器官功能障礙而危及生命。對于這樣的患者，圍手術期充分準備是必須的[25]。術前予多學科診療模式（MDT）討論，聯合各專科對患者的病情進行綜合評估，做出最佳診治方案，預先判斷手術后的可能情況，密切觀察術后病情的變化，并及時積極應對突發疾病，確保圍手術期的平穩過渡。

腫瘤浸潤深度（T3、T4期）越深在許多研究認為是導致發生術后并發癥的高危因素[26-27]。本研究多因素分析提示，腫瘤浸潤深度（T3、T4期）越深是術后并發癥的保護因素（P<0.05）。考慮原因為選取標本導致的隨機誤差。腫瘤T3、T4期患者因手術范圍相對較大，消化道改道吻合口較多等因素，導致創傷大，過度的機體應激，也就更易出現術后并發癥。因此對于需全胃切除患者術中注意保證吻合口血運，特別是十二指腸殘端包埋時注意血運，避免損傷，對于食管殘端注意選擇合適吻合口型號，避免因型號過大而導致殘端撕裂，造成吻合口瘺[28]。因全胃切除離斷血管多，術中必須確保血管殘端結扎牢靠，手術創面必須認真徹底止血，減少腹腔出血的發生。

術中出血量>500 mL、聯合器官切除在本研究中亦提示為胃癌根治術術后并發癥的獨立危險因素（P<0.05），與文獻[29-31]結果相似。據此推測盡可能避免聯合器官切除，縮小手術切除范圍，減少術中出血可減少術后并發癥的發生。術前新輔助化療、微創的手術方式理念既降低了聯合器官切除率、減少了創傷，亦能隨手術范圍的縮小而減少術中出血，值得在臨床中推廣。

在本研究中，一些以往報道中認為可導致術后并發癥發生率升高的因素并未得到證實，如低蛋白血癥、肥胖等。以上因素對術后恢復的影響降低，考慮是由于本中心對有營養風險的患者給予膳食指導及營養治療，肥胖者術中的仔細操作、精細分離，開腹手術者術中的保溫、圍手術期多模式鎮痛等措施的實施。從另一個側面反映了此類因素是可以通過糾正和處理后預防因此而導致的并發癥。

綜上所述，胃癌根治術后并發癥肺部感染發生率最高，年齡>70 歲、聯合器官切除、出血量>500 mL 均為胃癌根治術后并發癥發生的獨立危險因素。因此在診治此類患者時，要給予必要的針對性的術前、術中和術后干預以減少并發癥發生。