氟比洛芬酯復合地佐辛術前智能化自控鎮痛對骨折患者鎮痛效果和炎癥、應激反應的影響

曹春梅 瞿艷新

骨折患者在等待手術期間往往承受著巨大的痛苦，對于這部分患者，臨床一般采用口服或間斷肌肉注射鎮痛藥物給予鎮痛處理，因處理方法較為單一、鎮痛管理不夠及時，疼痛控制常常難以取得良好效果，劇烈的疼痛嚴重影響患者的睡眠和情緒，患者應激反應大。應激反應雖是一種可起到防御作用的非特異性反應，但若應激過強，炎癥反應失衡，往往會造成機體代謝和內穩態的嚴重紊亂，極大影響患者的加速康復[1]。既往臨床研究表明，術前有效的鎮痛可減少應激反應，有利于患者的恢復，從而提高患者的生存質量[2]。因此對骨折患者術前進行多模式鎮痛和多學科鎮痛管理具有十分重要的意義。本研究選取80 例上肢骨折患者為研究對象，觀察氟比洛芬酯復合地佐辛術前智能化自控鎮痛對患者鎮痛效果和炎癥、應激反應的影響，以為加強骨折患者術前鎮痛提供新思路、新手段，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 選取2020 年1 月-2021 年11 月南通市通州區中醫院骨科收治的80 例上肢骨折患者。納入標準：（1）美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級，有手術適應證。（2）不能入院當日完成手術，等待手術時間預計＞36 h 且≤48 h。（3）入院時疼痛數字評價量表[3]（numeric rating scales，NRS）＞3 分。（4）無嚴重心、肝、肺、腎等重要臟器并發癥，無消化道出血史、無藥物濫用史、無睡眠障礙史、無精神病史。排除標準：（1）交流困難。（2）對鎮痛藥物過敏。（3）免疫功能障礙。男39 例，女41 例；年齡25～75 歲；體重50～80 kg；鎖骨骨折46 例，肱骨骨折34 例。按照隨機數字表法將患者分為A、B 組，每組40 例。本研究通過醫院倫理委員會批準，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法 A 組入院后采用靜脈自控鎮痛（patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA），接入智能無線鎮痛泵系統（artificial intelligence patient-controlled analgesia，AI-PCA）（江蘇人先醫療科技有限公司）管理。急性疼痛服務（acute pain service，APS）人員可通過終端（手機、電腦、平板等）隨時對鎮痛泵使用情況進行全天候跟蹤監控，并根據AI-PCA系統反饋信息，隨時增加查房。鎮痛泵配方：地佐辛注射液（生產廠家：江蘇揚子江藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20080328，規格：1 mL∶5 mg）25 mg+氟比洛芬酯（生產廠家：武漢大安制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20183054，規格：5 mL∶50 mg）200 mg+0.9%氯化鈉注射液混合至100 mL。參數設置：負荷量5 mL，持續量2.0 mL/h，單次量2 mL/次，鎖定時間10 min，每小時極限量10 mL。所有患者PCIA 均使用至進入手術室前為止。B 組采用常規鎮痛方法，首次肌肉注非甾體類鎮痛藥物酮咯酸氨丁三醇注射液（生產廠家：山東新時代藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20052634，規格：1 mL∶30 mg）30 mg，以后每12 小時口服酮咯酸氨丁三醇膠囊（生產廠家：山東新時代藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20052633，規格：10 mg）10 mg，疼痛劇烈時追加皮下注射嗎啡（生產廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批準文號：國藥準字H21022436，規格：1 mL∶10 mg）5 mg 進行加強鎮痛處理，所有患者鎮痛處理均至進入手術前為止。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組疼痛評分。采用NRS 于入院后即刻（T0）、12 h（T1）、24 h（T2）、36 h（T3）進行疼痛評分。（2）比較兩組鎮痛不良反應，觀察患者有無惡心嘔吐、頭暈等。（3）比較兩組睡眠質量。目前國內尚缺乏專用于圍手術期疼痛患者使用的睡眠評估方法，Richards Campbell 睡眠量表（Richards Campbell sleep questionnaire，RCSQ）是ICU 患者常用的睡眠評估工具，該表簡單、方便，適用于患者自身進行睡眠的評估[4]。本研究結合RCSQ 睡眠量表中整體睡眠質量評分方法，采用100 mm 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），0 表示睡眠最差，100 表示睡眠最佳，由患者對自身的睡眠情況進行主觀評測。0～25 mm 代表睡眠質量差，26～75 mm提示睡眠質量一般，76～100 mm 代表睡眠質量優良，分值越高，睡眠質量越好[5]。（4）比較兩組術前鎮痛效果滿意度。入手術室前，由患者對術前整體鎮痛效果的滿意度進行打分。“0”為極不滿意，“10”為非常滿意，分值越高，滿意度越高。＜6 分為不滿意，6～8 分為一般，＞8 分以上為滿意。（5）比較兩組皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平。抽取兩組患者T0、T1、T2、T3時的靜脈血4 mL，ELISA法檢測Cor、NE、TNF-α、IL-6 水平。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，符合正態分布用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組NRS 評分比較 T0、T1、T2、T3時，A 組的NRS 分別為（5.62±1.23）、（1.26±0.71）、（1.27±0.74）、（1.21±0.64）分，B 組分別為（5.58±1.23）、（3.31±0.87）、（3.41±1.42）、（3.30±1.44）分。T0時，兩組NRS 評分比較，差異無統計學意義（t=0.145，P＞0.05）。T1、T2、T3時，A 組NRS 評分均低于B 組，差異均有統計學意義（t=11.818、7.391、8.360，P＜0.05）。

2.3 兩組不良反應發生情況比較 兩組鎮痛期間均未見嚴重不良反應發生。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

2.4 兩組睡眠質量比較 A 組睡眠質量優良率高于B 組，差異有統計學意義（χ2=45.113，P＜0.05），見表3。

表3 兩組睡眠質量比較[例﹙%）]

2.5 兩組鎮痛效果滿意度比較 A 組鎮痛滿意度評分為（8.72±0.61）分，B 組為（5.80±1.01）分。A 組鎮痛滿意度評分高于B 組，差異有統計學意義（t=15.869，P＜0.05）。

2.6 兩 組Cor、NE、TNF-α、IL-6 比 較 T0時，兩組Cor、NE、TNF-α、IL-6 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。T1、T2、T3時，A 組Cor、NE、TNF-α、IL-6 均低于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組Cor、NE、TNF-α、IL-6比較（）

表4 兩組Cor、NE、TNF-α、IL-6比較（）

表4（續）

表4（續）

3 討論

術前已經存在的疼痛是圍手術期傷害性刺激的主要來源之一[6]。強傷害性刺激下，血漿Cor、NE等應激性激素水平驟升，可導致心率、血壓、血糖、凝血指標等升高，并對機體產生不利影響。IL-6 是機體炎癥反應的重要調控因子，創傷及疼痛等可釋放IL-6，其水平是反映機體應激程度的可靠指標，濃度與反應性疼痛VAS 有顯著的相關性，TNF-α是炎癥反應的使動因子，在免疫調節中發揮著重要作用，疼痛可以刺激TNF-α 水平升高[7-8]。

加速康復外科要求對疼痛的管理貫穿術前、術中、術后[9]。自控性鎮痛泵是麻醉科最為常見的術后鎮痛裝置，現已在術后鎮痛中得到廣泛使用，其可持續輸注鎮痛藥物，提供穩定的血藥濃度，并可以根據個體鎮痛需求自控追加單次劑量。但傳統自控鎮痛受多種因素的制約，信息反饋不及時，多科室協同鎮痛處理遲緩[10-11]，其用于術前鎮痛受到一定的限制，目前仍未得到廣泛應用。

AI-PCA 是一種新型鎮痛管理系統，是傳統PCA 和物聯網的結合，它能實時向醫護人員反饋鎮痛泵運行情況，具有智能報警、智能評估等功能，可實現鎮痛過程的多科室動態協同管理[12]，它能讓APS 人員的鎮痛工作無縫銜接，可早期實施預防性鎮痛和多模式鎮痛[13]。

本研究采用氟比洛芬酯復合地佐辛對骨折患者術前進行智能化自控鎮痛取得了較好效果。T0時，兩組NRS 評分、Cor、NE、TNF-α、IL-6 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。T1、T2、T3時，A 組NRS 評分、Cor、NE、TNF-α、IL-6 水平均低于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。A 組睡眠質量、鎮痛滿意度均優于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。分析原因，A 組采用智能化鎮痛管理技術和多模式鎮痛藥物組合是其取得較好效果的主要因素。

A 組通過AI-PCA 可由APS 人員在各終端實時觀察鎮痛泵運行情況，能夠及時地介入處理各種鎮痛泵狀況，可有效提高鎮痛處理效率，摒棄了過去鎮痛信息反饋不及時，管理手段單一，醫護人員主動介入疼痛管理不夠及時的不足。A 組采用氟比洛芬酯聯合地佐辛混合泵注是多模式鎮痛的常見藥物配伍方案。將多種不同作用機制的鎮痛藥物聯合應用，進行多模式藥物鎮痛，以發揮最佳鎮痛效應，減少單種藥物或方法引起的不良反應，是一種最有效的鎮痛策略[14]。地佐辛對κ 受體有激動作用，對μ 受體兼有激動-拮抗的雙重作用，鎮痛效果優良，副作用小[15]。近來有研究發現其在降低疼痛應激反應，改善機體免疫功能方面較其他阿片類藥物更具優勢[16-17]；氟比洛芬酯是目前僅可具備PCIA 給藥藥理學條件的非甾體類抗炎藥物，具有炎癥部位聚集的靶向性，兩者聯合泵注給藥，性質穩定，可發揮協同鎮痛、提高鎮痛效果、減少阿片藥物用量的作用[18-20]。本研究結果顯示骨折患者術前采用這兩種藥物的聯合泵注鎮痛，相比于B 組的單一用藥模式，兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。T1、T2、T3時，A 組NRS 評分均低于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這即是采用多模式鎮痛手段加強鎮痛的結果，也可能和地佐辛、氟比洛芬酯兩者自身特有的藥理學優勢有關。

目前AI-PCA 在多模式鎮痛中的應用仍處于起步階段。本研究針對骨折患者術前鎮痛采用智能化PCIA 是一個新的嘗試。今后如何進一步優化用藥方案和鎮痛方式，把AI-PCA 鎮痛管理貫穿于整個圍手術期中，充分發揮AI-PCA 優勢、加速患者康復，仍需進一步深入研究。

總之，利用智能化鎮痛管理，使用氟比洛芬酯復合地佐辛對術前骨折疼痛患者進行智能化PCIA，可以有效改善患者的鎮痛效果，降低炎癥、應激反應，安全性高，患者滿意度高，值得在術前多模式鎮痛中嘗試。