超聲引導下鎖骨下連續臂叢神經阻滯在尺橈骨骨折術后鎮痛的臨床觀察*

楊芳 邱瑩 胡海濤

尺橈骨骨折屬于上肢常見的骨折類型，在城市化進程明顯加快的時代下，其發生率明顯上升[1]。目前，手術仍為此類骨折的首選治療方法，配合術后早期功能鍛煉可取得良好的治療效果。但大部分患者術后會伴隨明顯疼痛，對術后康復產生不利影響[2]。因此，有效的術后鎮痛對尺橈骨骨折患者具有重要意義，是保障術后肢體功能恢復的前提[3]。麻醉不僅在骨折手術中極為關鍵，也是有效的術后鎮痛方式[4]。其中臂叢神經阻滯麻醉多用于上肢手術的麻醉，但傳統操作中需根據解剖學定位尋找神經組織，定位直觀性不佳，過程較復雜繁瑣，存在一定的阻滯失敗率[5]。近年來，隨著超聲和可視化技術的發展，其在區域阻滯中的應用逐漸廣泛，因定位準確、操作方便、創傷小，使得神經阻滯的成功率顯著提高[6]。本研究將超聲引導下鎖骨下連續臂叢神經阻滯用于尺橈骨骨折患者，探討其對患者術后鎮痛的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年12 月江西省中西醫結合醫院收治的82 例行手術治療的尺橈骨骨折患者。納入標準：（1）年齡18～70 歲；（2）符合文獻[7]《外科學》中尺橈骨骨折的診斷標準；（3）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；（4）新鮮單側骨折；（5）擬行尺橈骨骨折切開復位內固定術。排除標準：（1）合并其他部位骨折或嚴重復合傷；（2）嚴重心肺肝腎功能障礙；（3）有臂叢神經損傷史；（4）嚴重感染、惡性腫瘤、凝血系統疾病；（5）精神病史，明顯智力障礙；（6）穿刺局部皮膚破損或感染；（7）對本研究所用藥物過敏。按照隨機數字表法將患者分為研究組和對照組，各41 例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準備 兩組均在鎖骨下連續臂叢神經阻滯麻醉行切開復位內固定術，均行鎖骨下連續臂叢神經阻滯麻醉。患者入室后開放健側上肢或者下肢靜脈留置針通路，以心電監護儀監測生命體征。取仰臥位，雙臂自然貼體，頭轉至神經阻滯的對側，靜脈注射0.02 mg/kg 咪達唑侖注射液（生產廠家：江蘇恩華藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H19990027，規格：1 mL∶5 mg）鎮靜，以鎖骨下方2 cm 與胸大肌三角肌肌間溝交叉點為定位點，皮膚消毒、鋪無菌巾后，定位點作局部麻醉皮丘。

1.2.2 對照組 在神經刺激儀引導下進行神經阻滯定位。儀器采用德國貝朗公司生產的SB8-HNS型神經刺激儀及配套神經刺激針，設置初始電流為1.0 mA、頻率為1 Hz，持神經刺激針傾斜30°自穿刺點進針，進針1.5 cm 后調整針尖方向，當引出目標神經支配區域肌肉出現節律性收縮，將電流刺激強度再由大調小，直至0.3 mA 仍有肌肉顫搐，即可進行回抽，如未見血液則注入配置成0.375%羅哌卡因（生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052690，規格：10 mL∶100 mg）25 mL。手術結束前0.5 h 經連續神經阻滯導管連接自控鎮痛泵，鎮痛液為舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）100 μg、右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248，規格：2 mL∶200 μg）200 μg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL 而成，靜脈持續泵入鎮痛液，設置持續速度為2 mL/h，鎖定時間15 min，單次按壓注射量0.5 mL，連續使用48 h。

1.2.3 研究組 在超聲診斷儀引導下進行神經阻滯定位。儀器采用美國索諾聲公司生產的M-Turbo 便攜式超聲診斷儀，配備7～10 MHz 線陣探頭。將線陣探頭放置于定位點，明確鎖骨下動脈部位，在其3、7、9 點方向可見臂叢神經內側束、后束、外側束及其下方的胸膜，以鎖骨下方探頭近端2 cm 處作為穿刺點，利用“平面內”技術，在超聲實時監測下持一次性靜脈留置針穿刺、緩慢進針至神經叢，回抽未見血液則注入0.375%羅哌卡因25 mL，注射過程中不斷改變針尖方向及位置，直到間隙被液性暗區填充并包繞臂叢三束時最為滿意。手術結束前0.5 h 經連續神經阻滯導管連接自控鎮痛泵，用法同對照組。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組術后疼痛情況。觀察兩組術后2、8、24、48 h 的疼痛情況，包括靜止和主動運動時的疼痛情況，判定標準采用疼痛數字評分法（NRS），該量表用于患者主觀評定自身疼痛程度，用數字0～10 代替文字來表示疼痛的程度，數字越大、疼痛越嚴重。0 分表示無疼痛，1～3 分表示疼可忍受，4～6 分表示疼痛較為明顯，7～10 分表示劇烈疼痛、不能忍受[8]。（2）比較兩組尺動脈血流動力學指標。觀察兩組患者神經阻滯前及阻滯后30 min 尺動脈血流動力學指標，檢測運用超聲診斷儀的脈沖多普勒功能，檢測指標包括舒張末期速度（EDV）、收縮期峰速度（PSV）、血流量（Q）、搏動指數（PI）和阻力指數（RI）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組疼痛情況比較 術后2 h，兩組靜止和主動運動時的NRS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后8、24、48 h，兩組靜止和主動運動時NRS 評分均高于術后2 h，但研究組靜止和主動運動時NRS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛情況比較[分，（）]

表2 兩組疼痛情況比較[分，（）]

表2（續）

2.3 兩組尺動脈血流動力學指標比較 阻滯前，兩組EDV、PSV、Q、PI、RI 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；阻滯后30 min，兩組EDV、PSV、Q 均高于阻滯前，PI、RI 均低于阻滯前，差異均有統計學意義（P<0.05）；研究組EDV、Q 均高于對照組，PI、RI 均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；阻滯后30 min，兩組PSV 比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組神經阻滯前后尺動脈血流動力學指標比較（）

表3 兩組神經阻滯前后尺動脈血流動力學指標比較（）

表3（續）

表3（續）

3 討論

尺橈骨手術患者術后常出現中重度疼痛，使其不愿配合患肢早期功能鍛煉，且控制不良可發展為慢性疼痛，極不利于患者術后康復[9]。因此，良好的術后鎮痛管理對患者具有重要意義。鎖骨下臂叢神經阻滯麻醉為尺橈骨手術常用麻醉方式，不僅鎮痛效果完善，且對全身的生理干擾較小，尤其適用于尺橈骨手術術后鎮痛[10]。但有研究認為，臂叢神經阻滯效果具有很大的易變性，神經定位準確性、局部麻醉藥物濃度等均能影響阻滯效果[11]。

目前，鎖骨下臂叢神經阻滯麻醉的神經定位主要包括解剖學定位、神經刺激儀引導、超聲引導三種方式。解剖學定位對設備要求低，主要采取盲穿法，僅依靠異感、突破感定位，易出現神經定位不夠準確，且常需多次反復進針，神經損傷發生率較高，已逐漸被臨床所淘汰[12]。神經刺激儀引導定位法的出現大大提高了神經阻滯的成功率[13]，但它仍屬于依賴體表標志定位的半盲探操作，同時患者常對神經刺激儀產生的電流感到不適，致使該法仍存在一定的失敗率，并可能引發各種并發癥[14]。

近年來超聲技術得到快速發展，逐漸應用于麻醉學領域中。超聲在外科手術麻醉阻滯中可清晰顯示穿刺部位，實現了操作過程可視化，方便醫師選擇最優穿刺路徑，準確定位靶神經，并可觀察麻醉藥物浸潤及擴散情況，不僅可獲得滿意的麻醉效果，還可有效避免血管神經損傷[15-16]。本研究將神經刺激儀引導下和超聲引導下鎖骨下連續臂叢神經阻滯分別用于尺橈骨骨折患者，結果顯示術后8、24、48 h，研究組靜止和主動運動時NRS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。表明相較于神經刺激儀，超聲引導能更有效緩解患者術后疼痛程度。這是因為超聲技術下可清晰地顯示臂叢神經干的位置、形態，準確辨認周圍血管、神經、肌肉等組織，為神經阻滯設計最佳穿刺點和穿刺路徑，使導管盡量接近神經，并可實時調整穿刺針深度、角度，保證了良好的鎮痛效果[17]。同時該技術能有效防止對正常組織的誤傷，避免了電刺激定位和盲探穿刺造成的損傷，減少不良反應及并發癥的發生[18]。

尺動脈是尺橈骨手術時常涉及的血管，其動脈血流動力學的改善是手術成功的重要因素[19]。阻滯后30 min，研究組EDV、Q 均高于對照組，PI、RI均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），提示超聲引導下鎖骨下連續臂叢神經阻滯可擴張尺動脈、增加血流量，對上肢血液循環具有改善作用，從而獲得更好的術后鎮痛效果[20]。

綜上所述，超聲引導下鎖骨下連續臂叢神經阻滯應用于尺橈骨骨折術后鎮痛效果顯著，對患者術后疼痛及尺動脈血流動力學指標均能有效改善，值得臨床推廣應用。