基層醫(yī)院燒傷病房病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性分析的臨床研究*

康群軍 唐晶 胡安根 劉禮平 曾志剛 朱鵬

燒傷一般指由于熱力，如沸液（水、油、湯）、熾熱金屬（液體或固體）、火焰、蒸汽和高溫氣體等所致的體表組織損傷，主要是皮膚[1]。燒傷后患者的表皮被破壞，無法發(fā)揮皮膚的保護(hù)屏障作用，外界環(huán)境中的病菌附著于燒傷創(chuàng)面，不斷增殖、分化，侵入皮下組織，破壞燒傷創(chuàng)面周圍完好組織，并不斷向機(jī)體內(nèi)部入侵，如不及時(shí)處理，隨時(shí)可能危及患者的生命健康[2-3]。抗菌藥物是預(yù)防、控制燒傷感染的重要方法，但是燒傷感染致病菌多種多樣、耐藥性強(qiáng)，臨床中的控制效果并不好[4-5]。本研究以燒傷患者為研究對(duì)象，分析燒傷患者病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性，以期為燒傷感染的臨床救治提供科學(xué)指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月-2020 年6 月在吉安市中心人民醫(yī)院燒傷整形科接受治療的1 913 例燒傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：燒傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前伴有呼吸道感染或泌尿系感染，或發(fā)生其他感染性疾病；（2）伴心、肝、脾、肺、腎等重要臟器功能障礙；（3）伴免疫性疾病或內(nèi)分泌代謝性疾病。男1 009 例，女904 例，年齡5 個(gè)月～83 歲，平均（28.64±2.37）歲；燒傷面積（TBSA）5%～91%，平均35%。由患者的燒傷創(chuàng)面（切口）分泌物、血液、痰液、深靜脈導(dǎo)管中分離病原菌，共分離506 株病原菌，病原菌來源：燒傷創(chuàng)面（切口）分泌物標(biāo)本488 份（96.44%）、血液標(biāo)本14 份（2.77%）、痰標(biāo)本3 份（0.59%）、深靜脈導(dǎo)管標(biāo)本1 份（0.20%）。以獲取的菌株為標(biāo)本展開研究分析。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 對(duì)細(xì)菌標(biāo)本按文獻(xiàn)[6]《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4 版）進(jìn)行培養(yǎng)及分離，菌種的鑒定和藥敏使用珠海美華MA120 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)（MIC 法）。按文獻(xiàn)[7]中2016年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌藥敏結(jié)果判斷。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)每種菌株檢出率，分析燒傷患者病原菌的分布特征，并對(duì)主要菌株的耐藥性情況進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 燒傷患者病原菌分布構(gòu)成特點(diǎn)分析 本研究共在1 913 例患者中檢出506 株病原菌，506 株菌株中革蘭陰性菌有221 株，所占百分比為43.68%，主要為銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；革蘭陽性菌有283 株，所占百分比為55.93%，主要為金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、中間葡萄球菌；真菌2 株，為熱帶假絲酵母菌及近平滑假絲酵母菌，所占百分比為0.40%。具體分布構(gòu)成情況見表1。

表1 燒傷患者病原菌分布構(gòu)成特點(diǎn)分析

2.2 五種主要革蘭陰性菌耐藥性分析 對(duì)五種主要革蘭陰性菌的耐藥性情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、多粘菌素B、環(huán)丙沙星、美羅培南、慶大霉素、妥布霉素的耐藥率均低于10%；陰溝腸桿菌阿米卡星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星藥物耐藥率均低于10%；肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星、美羅培南、亞胺培南（泰能）、左氧氟沙星、厄他培南的耐藥率均低于10%；大腸埃希菌對(duì)阿米卡星、氨曲南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）、頭孢西丁、亞胺培南（泰能）、厄他培南耐藥率均低于10%；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素B、米諾環(huán)素耐藥率均為0。見表2。

表2 五種主要革蘭陰性菌耐藥性分析[株（%）]

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

2.3 五種主要革蘭陽性菌耐藥性分析 對(duì)五種主要革蘭陽性菌的耐藥性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌對(duì)利福平、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、達(dá)托霉素的耐藥率均低于5%；溶血葡萄球菌對(duì)利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、達(dá)托霉素的耐藥率均為0；表皮葡萄球菌對(duì)利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、利福平的耐藥率均低于5%；糞腸球菌對(duì)達(dá)托霉素、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧的耐藥率均為0；中間葡萄球菌對(duì)慶大霉素、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧耐藥率均為0。見表3。

表3 五種主要革蘭陽性菌耐藥性分析[株（%）]

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

3 討論

燒傷感染一直是燒傷領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題。皮膚保護(hù)層的缺失，燒傷感染成為影響創(chuàng)面愈合、直接威脅患者生命的最重要因素[8-9]。如何及時(shí)、有效控制感染，尤其在臨床細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，經(jīng)驗(yàn)性選擇用藥對(duì)于燒傷感染蔓延的控制，顯得尤為關(guān)鍵[10]。

曾勇等[11]研究中嚴(yán)重?zé)齻颊哐鞲腥景l(fā)生率高達(dá)67.8%，且與死亡獨(dú)立相關(guān)；美國辛辛那提燒傷中心報(bào)道，感染占死亡原因中的75%[12]。幾十年來，燒傷感染的病原菌經(jīng)歷著明顯的變化，菌種也日趨復(fù)雜多樣。包括單一感染變?yōu)槎嘀馗腥荆鮿?shì)感染變?yōu)閮?yōu)勢(shì)感染。

3.1 燒傷中心細(xì)菌感染的變遷 以革蘭陰性細(xì)菌感染為主 抗生素時(shí)代以前，感染病原菌以革蘭陽性球菌為主，包括溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌。隨著青霉素的問世，耐藥性金黃色葡萄球菌問題日趨突出[13]。近年來一些高端抗生素如碳?xì)涿瓜╊悾ㄈ缣┠埽┑膽?yīng)用，革蘭陰性菌感染增加，并成為優(yōu)勢(shì)感染[14]。比如沙雷菌、克雷伯菌、變形桿菌，特別是銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯桿菌等已經(jīng)成為燒傷病房感染的常見細(xì)菌[15]。黎明等[16]分析2003-2005 年北京積水潭醫(yī)院燒傷患者標(biāo)本中分離出的682 株病原菌，其中革蘭陽性球菌292株（42.8%），以金黃色葡萄球菌為首，檢出率為16.7%；革蘭陰性桿菌372 株（54.5%），以銅綠假單胞菌為首，檢出率為12.5%。第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院彭代智等[17]從燒傷病房分離出2 748 株病原菌，其中革蘭陽性球菌628 株（22.85%），以金黃色葡萄球菌為首，為495 株（18.01%）；革蘭陰性桿菌1 879 株（68.38%），以銅綠假單胞菌為首，為996 株（36.24%）。昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院魏迪南等[18]從燒傷患者創(chuàng)面共檢出2 151 株病原菌，其中革蘭陽性球菌696 株（32.36%），以金黃色葡萄球菌為首，為389 株；革蘭陰性桿菌1 455 株（67.64%），以銅綠假單胞菌最多，共529 株。劉軍等[19]報(bào)道，燒傷病房檢出率較高的前10 種細(xì)菌革蘭陰性菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌，占總檢出菌的86.63%；革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌，占13.37%。革蘭陰性菌數(shù)量明顯多于革蘭陽性菌。徐錦雄等[20]從燒傷病房分離出1 437 株菌株，其中革蘭陰性菌944 株（65.69%），以銅綠假單胞菌為首，為375 株（26.10%），其次為鮑曼不動(dòng)桿菌228 株（15.87%）及大腸埃希菌143 株（9.95%）；革蘭陽性球菌493 株（34.31%），以金黃色葡萄球菌為首，為298 株（20.74%），其次為表皮葡萄球菌，為133 株（9.26%）。以上結(jié)果均表明：燒傷病房的細(xì)菌感染逐漸以革蘭陰性菌感染為主，陰性桿菌和弱勢(shì)細(xì)菌成為大多數(shù)較大燒傷醫(yī)院或燒傷中心的優(yōu)勢(shì)感染。另外，燒傷病房廣譜抗生素的應(yīng)用和長(zhǎng)期應(yīng)用，導(dǎo)致菌群失調(diào)，促使真菌感染的發(fā)生率顯著增加。首先是念珠菌類感染。文獻(xiàn)[21]報(bào)道，15 例大面積燒傷患者真菌感染病例與長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素造成的機(jī)體菌群失衡密切相關(guān)。

3.2 本科燒傷病房病原菌研究結(jié)果 細(xì)菌感染仍然以陽性球菌感染為主 本研究在1 913 例燒傷患者中共收集了506 株菌株病菌，506 株菌株中革蘭陰性菌占比43.67%（221/506），主要為銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；革蘭陽性菌占比55.93%（283/506），主要為金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、中間葡萄球菌；真菌僅2 株占0.40%，為熱帶假絲酵母菌及近平滑假絲酵母菌。金黃色葡萄球菌檢出率最高，共126 株占24.90%，其次是銅綠假單胞菌和溶血葡萄球菌，依次為49 株占9.68%、43 株占8.50%。對(duì)革蘭陰性菌和革蘭陽性菌中主要的五種菌種耐藥性分別進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)各種病原菌均存在不同程度耐藥問題。本次調(diào)查結(jié)果顯示，本科檢出革蘭陰性桿菌的檢出率低于革蘭陽性球菌，與多數(shù)較大燒傷醫(yī)院或燒傷中心的報(bào)道不一致，剛好相反（68.38%＆22.85%[16]，67.64%＆32.36%[17]，55.86%＆42.5%[20]）真菌例數(shù)僅為2 例及比例為0.40%，明顯低于其他較大燒傷醫(yī)院或燒傷中心醫(yī)院的8.77%[16]。該初步結(jié)果表明，本院燒傷科細(xì)菌感染具有一定的特殊性，不能盲目跟從和沿用全國其他較大燒傷單位及燒傷中心的抗菌譜和治療經(jīng)驗(yàn)。原因可能與本院為基層醫(yī)院，科室燒傷危重病患偏少，高級(jí)抗生素使用不多及抗生素使用時(shí)間較短有關(guān)。

不同燒傷感染病菌對(duì)不同藥物的敏感性各不相同[22]，在對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療前要準(zhǔn)確對(duì)患者感染病菌的分布特點(diǎn)進(jìn)行全面了解，加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)，合理、謹(jǐn)慎使用抗生素，同時(shí)對(duì)燒傷感染應(yīng)注意外科干預(yù)，從而進(jìn)一步提升燒傷患者的臨床治療效果。