腹腔鏡下保留盆神經叢的根治術對早期宮頸癌患者術后排尿和排便功能的影響

楊長香，王博

南陽市第一人民醫院婦科，河南南陽 473000

宮頸癌發生與人乳頭狀瘤病毒（HPV）、性生活開始過早、多個性伴侶、免疫功能缺陷性疾病、吸煙、多產等因素密切相關，早期多無明顯癥狀，隨著病情進展可引起陰道異常流血、接觸性出血等癥狀，隨著腫瘤增大會侵犯和壓迫周圍器官組織，導致患者出現肛門墜脹感、尿急等，甚至會引起腎盂積水、輸尿管梗死、腎功能損害等，預后較差[1-2]。臨床對于早期宮頸癌患者多行宮頸癌根治術治療，因術中廣泛切除子宮，會破壞盆腔自主神經，患者術后盆底功能受到一定程度損傷，術后易出現盆腔臟器的功能障礙和直腸功能障礙，前者表現為尿急、尿失禁、尿潴留等，后者包括便秘、腹瀉、便失禁等，對患者的生活造成嚴重的影響[3-4]。經多年大量的探索、總結，腹腔鏡下保留盆神經叢的根治術（LNSRH）逐漸應用于早期宮頸癌患者治療，愈發受到重視。本研究選擇2019年2月—2020年4月南陽市第一人民醫院接診的90例早期宮頸癌患者，分析LNSRH對早期宮頸癌患者術后排尿和排便功能的影響，為臨床術式選擇提供指導，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月—2020年4月南陽市第一人民醫院接診的90例早期宮頸癌患者作為研究對象，根據隨機數表法分為試驗組45例和常規組45例。試驗組年齡34～75歲，平均年齡（48.65±2.14）歲；國際婦產科聯盟（FIGO）臨床分期：ⅠB1期24例，ⅠB2期10例，ⅡA期11例；病理類型：腺癌5例，鱗癌40例；身體質量指數（BMI）19～27.6 kg/m2，平均BMI（24.68±1.21）kg/m2。常規組年齡32～76歲，平均年齡（48.75±2.11）歲；FIGO臨床分期：ⅠB1期26例，ⅠB2期9例，ⅡA期10例；病理類型：腺癌3例，鱗癌42例；BMI為18.5～27.0 kg/m2，平均BMI（24.34±1.19）kg/m2。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 入選標準

（1）納入標準：宮頸癌患者均經陰道鏡活檢或宮頸錐切病理檢查確診。FIGO臨床分期為ⅠB1期-ⅡA期。凝血功能正常。年齡≥18歲。簽署知情同意書。

（2）排除標準：合并血液系統疾病。不耐受手術、麻醉。術前接受放化療治療。既往有盆腔器官手術史。存在急、慢性感染。臨床資料不完整。存在淋巴結轉移。合并其他惡性腫瘤。

1.3 方法

試驗組行LNSRH，手術切除范圍包括宮頸和病灶組織、子宮體、陰道上1/4～1/3，可根據患者實際情況選擇性切除卵巢（按照患者情況選擇性切除），經闊韌帶打輸尿管隧道，分離骶韌帶、主韌帶和膀胱至陰道上段，對直腸分離，直至宮頸外口下方。保留盆腔神經叢的關鍵步驟：（1）宮骶韌帶外側腹下神經。將直腸側間隙打開，其沿闊韌帶后葉腹膜外側操作，將輸尿管外推，可見腹下神經，避開神經，對宮骶韌帶深層斷扎，保留神經。（2）腹主動脈旁周圍神經。起始部為腸系膜下動脈，沿內臟神經的剝離分界明確后，剝離至腹下神經叢表面，其沿右側腰內臟神經操作，并繼續分離至腹主動脈前組織，保留腰部內臟神經，切除淋巴結。（3）主韌帶內盆腔神經。主韌帶顯露，完全打開輸尿管隧道，外推輸尿管，暴露膀胱側間隙，分離直腸側間隙，使主韌帶前后方暴露，對子宮深靜脈、淺靜脈游離，切斷后可使神經顯露，切斷神經纖維內側的主韌帶結締組織。（4）膀胱宮頸韌帶處神經。對輸尿管游離，打開膀胱宮頸韌帶前葉，打開膀胱下、中靜脈，并結扎，充分顯露支配膀胱的神經，并向下向外側推，于神經上方斷扎陰道旁組織。常規組行常規腹腔鏡下宮頸癌根治術（LRH）治療，手術方式同試驗組。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組患者圍術期相關指標，即陰道切除長度、術中出血量、宮旁切除寬度、淋巴結切除數目、平均住院時間等。（2）術后排尿功能。術后10 d后將尿管拔除，測殘余尿量，若≥100 mL則重新留置，若＜100 mL則將尿管拔除；并記錄兩組患者尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁等發生情況。（3）術后排便功能。對比兩組患者術后首次排氣時間和與直腸相關的便秘、腹瀉、便失禁、下墜感等發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標情況

兩組患者淋巴結切除數目、宮旁切除寬度、陰道切除長度、術中出血量相比，差異無統計學意義（P＞0.05），試驗組平均住院時間短于常規組，手術時間長于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標情況（±s）

表1 兩組患者圍術期相關指標情況（±s）

組別常規組（n=45）試驗組（n=45）t值P值術中出血量（mL）193.48±40.57 210.18±45.32 1.842 0.069陰道切除長度（cm）2.80±0.40 2.72±0.38 0.873 0.333手術時間（min）132.31±28.07 173.08±34.95 6.101 0宮旁切除寬度（cm）3.21±0.30 3.09±0.32 1.835 0.070淋巴結切除數目（個）19.62±3.97 18.80±3.18 1.081 0.283平均住院時間（d）19.75±4.96 17.59±3.88 2.301 0.024

2.2 兩組患者術后排尿、排便功能情況

試驗組術后排便時間為（3.47±1.10）d，短于常規組的（5.36±1.36） d，差異有統計學意義（t=7.248，P=0.000）。試驗組術后殘余尿＜100 mL比例高于常規組，尿頻、便秘、下墜感發生率低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后尿急、尿潴留、尿失禁、腹瀉、便失禁發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后排尿、排便功能情況例（%）

3 討論

宮頸癌發病率在女性惡性腫瘤中占據首位，死亡率較高，發病年齡呈年輕化趨勢。針對早期宮頸癌患者，臨床首選外科手術治療，可將原發病灶徹底切除，并清除可能涉及的周圍組織，提高患者生存率[5-6]。常規LRH是治療本病的常用術式，腹腔鏡下操作能夠放大術野，清楚辨認盆腔自主神經、腹下神經的走向，利于術者精細操作，與傳統開腹手術相比具有微創、安全性、恢復快等優點[7-8]。但LRH術中無需精細分離韌帶，將子宮深靜脈離斷，無需精細分離膀胱宮頸韌帶而將膀胱靜脈離斷，且未顯露盆腔神經，易造成副交感神經、交感神經損傷，易引起膀胱功能障礙，降低其敏感性，可能會導致患者發生尿潴留、尿失禁等并發癥，同時術中為確保手術的根治性，對主、骶韌帶離斷時，易損傷腹下神經和盆腔內臟神經，會對支配直腸的自主神經造成影響，導致患者出現直腸功能紊亂，誘發腹瀉、便秘等，降低患者的生存質量。如何有效避免術中神經損傷，防止術后出現排尿、排便功能異常，是婦科醫生追求的目標。

本研究中，兩組患者淋巴結切除數目、宮旁切除寬度、陰道切除長度、術中出血量和術后尿急、尿潴留、尿失禁、腹瀉、便失禁發生率比較無明顯差異。試驗組尿頻、便秘、下墜感發生率低于常規組，手術時間長于常規組，平均住院時間、術后排便時間短于常規組，術后殘余尿＜100 mL比例高于常規組，提示LNSRH能夠在確保手術范圍的同時，減小手術創傷，減小對術后排尿與排便功能的影響，縮短術后恢復時間。郭婷等[9]分別對宮頸癌患者行腹腔鏡下非保留神經平面廣泛子宮切除術和腹腔鏡下保留神經平面廣泛子宮切除術治療，結果顯示，與對照組相比，觀察組留置尿管時間、肛門排氣時間、自主排便時間明顯縮短，并發癥發生率、膀胱功能障礙發生率更低，殘余尿量更少，排尿滿意度更高。兩組患者術后最大膀胱容量均高于術前，最大尿流率、膀胱順應性、最大逼尿肌收縮壓均低于術前，而觀察組各項指標變化幅度較對照組小，與本研究研究結果相一致。膀胱壁內感覺神經及其受體在膀胱感覺功能中起到重要作用，其中膀胱感覺的傳入神經纖維包含無髓鞘的C纖維和有髓鞘的A6纖維，只能在確保該神經完整性時，尿感傳入可誘發效應器-逼尿肌的收縮，導致患者排尿，在上述過程中需確保放射完整性[10-11]。膀胱感覺缺失或減弱是因對膀胱容量的感覺功能障礙，患者難以正確判斷和感知膀胱內尿液的多少，無法在安全容量范圍內將膀胱排空，可能會造成膀胱過度充盈，引起膀胱黏膜損傷，嚴重時可引起膀胱肌層損傷。另外，膀胱叢中交感神經支配膀胱壁、內括約肌，可促進膀胱血管收縮、阻止排尿，而副交感神經存在松弛內括約肌松弛、收縮逼尿肌的作用，可引起排尿。直腸下叢中的交感神經可使肛門內括約肌收縮，副交感神經可使肛門內括約肌舒張，兩者分別起到控制、促進排便作用。術中盆神經叢的保留一定程度上可保護患者的膀胱功能與直腸功能，減小手術對術后排尿、排便的影響。本研究納入樣本量偏小、觀察指標選擇存在一定主觀性、觀察時間較短且未分析兩組患者術前、術后最大尿流率、膀胱順應性、最大逼尿肌收縮壓等指標差異等，結果仍存在一定不足之處，后期仍需加大樣本量深入研究。

綜上所述，LNSRH治療早期宮頸癌具有手術創傷小、恢復快、術后排尿與排便功能影響小等優點，值得在臨床推廣應用。