對急診腦梗死患者采取風險防范管理的探討

杜霞

信陽市中醫院急診科，河南信陽 464000

急診腦梗死（Cognitive impariment，CI）為常見腦血管病，發病率約占全部急性腦血管病的70%，具有起病急、進展快、危險程度高等特點，若未積極處理直接危及患者生命安全［1］。對于急診CI患者而言，靜脈溶栓是最為有效的治療手段，但靜脈溶栓時間窗為發病6 h內，時間較為緊迫，僅有一小部分患者可在規定時間窗內完成靜脈溶栓治療［2］。因此，有必要明確急診CI靜脈溶栓期間護理風險并進行優化，盡量減少救治過程中的時間浪費，提高溶栓治療成功率。風險防范管理體系是一種規避治療及護理意外事件的管理方式，現多應用于無陪護新生兒、支氣管哮喘患兒，但關于其在急診CI患者應用中仍缺乏大量循證支持，故本研究首次將風險防范管理體系應用于急診CI患者，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年6月信陽市中醫院收治的89例急診CI患者作為研究對象。納入標準：均符合急診CI診斷標準［3］，經顱腦MRI、CT確診，均開展早期靜脈溶栓治療，年齡≥18歲，發病至入院時間＜6 h，意識清醒，患者家屬對靜脈溶栓受益及風險均知情，并簽署知情同意書。排除標準：肝腎等臟器功能障礙，精神疾病，意識障礙，溶栓禁忌證。研究經樣本醫院醫學倫理委員會審核通過。根據入院順序分為對照組44例和研究組45例。對照組男22例，女22例，年齡40～75歲，平均年齡（57.51±6.82）歲，身體質量指數（BMI）19～25 kg/m2，平均BMI（21.62±1.28）kg/m2，發病至入院時間1.5～6 h，平均發病至入院時間（3.50±0.60）h，梗死部位為20例腦葉，3例腦干，6例小腦，15例基底節。研究組男26例，女19例，年齡41～75歲，平均年齡（58.26±5.79）歲，BMI 18～25 kg/m2，平均BMI（21.55±1.34）kg/m2，發病至入院時間1～6 h，平均發病至入院時間（3.41±0.68）h，梗死部位為23例腦葉，4例腦干，4例小腦，14例基底節。兩組患者性別、年齡、發病至入院時間、BMI、梗死部位等一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均行急診綠色通道靜脈溶栓治療，總劑量為0.9 mg/kg，1 min內靜脈推注10%劑量，剩余劑量1 h內靜脈持續泵入。對照組采取常規護理，即就診后根據患者或家屬主訴分診至神經內科診室，經神經內科醫師評估后實施靜脈溶栓治療，通知溶栓二線醫生到搶救室，入室后完善血液采集、CT或MRI檢查，無異常后實施靜脈溶栓治療，注意遵醫囑執行相關藥物操作。研究組在常規護理基礎上采取風險防范管理體系干預，具體步驟如下：（1）構建風險防范管理小組。構建以研究者、主管護師、急診護士為主的風險防范管理小組，統一培訓風險防范管理相關知識（風險識別、評估、處理），指導組內成員學習法律法規及醫療事故處理方式，轉變傳統服務理念，提升安全管理意識。（2）風險識別及評估。開展組內會議，要求組員通過頭腦風暴法總結急診CI常見護理風險事件，一般為就診至救治時間過長、科室護士專業性不強、溝通交流過少等，上述護理風險發生原因為急診流程不完善、培訓不足、缺乏溝通技巧。（3）風險處理。根據風險識別及評估原因制定風險處理措施。①完善急診流程。a.加強分診評估。要求分診護士參照FAST量表從言語不清、面癱或口角歪斜、肢體無力、發病確切時間等方面初步評估，分診高危、中危、低危患者，分別佩戴紅色、黃色、綠色手環。b.優化靜脈溶栓流程。初步評估后，啟動綠色通道按鍵，由溶栓二線醫生進行再次篩查，符合條件者實施溶栓治療，注意遵醫囑合理配置靜脈溶栓藥物，并安排專人守護，溶栓期間嚴格監測患者血壓、肌力、意識等，間隔15 min記錄1次，以免發生溶栓不良事件，溶栓后第1個24 h，禁止動脈穿刺，并對其及家屬進行針對性心理疏導，如正念冥想、音樂療法，以音樂療法為例，根據患者心理狀態下載對應曲目，焦慮、抑郁者建議下載《沉睡的精靈》《冬表樹》《光的小夜曲》等舒緩輕柔音樂，害怕恐懼者建議下載《小蘋果》《奔跑》《微笑陽光》《向往的日子》等積極歡快音樂，指導患者佩戴耳機。②加強科室人員培訓。每兩周舉辦1次急診CI理論知識及專業技能培訓，涉及靜脈采血、CT檢查、無菌操作、溝通技巧，隨后進行考核，考核通過者給予獎勵，如一杯咖啡或奶茶、一束鮮花，未通過者給予懲罰，如罰款、抄寫培訓相關內容等。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者搶救成功率，以急診CI患者語言、運動及日常生活能力基本恢復為搶救成功。（2）比較兩組患者分診評估時間、急救總時間、靜脈采血時間、住院時間。（3）比較兩組患者神經功能及日常生活能力。分別于干預前、干預后，采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）［4］、Barthel日常活動能力量表（Barthel）［5］評價，前者含15個條目，總分42分，分值越高神經功能缺損程度越嚴重；后者涉及洗澡、吃飯、入廁等10個條目，總分100分，分值越低日常生活能力越好。（4）比較兩組患者不良事件發生率，包含消化道出血、腦水腫、腦出血等。（5）比較兩組患者護理滿意度。采用紐卡斯爾護理滿意度量表（NSNS）［6］評價，包含非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意等5個等級，將非常滿意及滿意納入總滿意度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者搶救成功率情況

研究組、對照組搶救成功率分別為97.78%（44/45）、81.82%（36/44），兩組患者搶救成功率比較，差異有統計學意義（χ2=4.602，P=0.032）。

2.2 兩組患者搶救效率情況

研究組住院時間、靜脈采血時間、急救總時間、分診評估時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者搶救效率情況（±s）

表1 兩組患者搶救效率情況（±s）

組別研究組（n=45）對照組（n=44）t值P值分診評估時間（min）1.02±0.21 2.54±0.42 21.027＜0.001住院時間（d）10.92±1.44 13.86±1.55 8.778＜0.001急救總時間（min）35.68±5.23 60.11±6.31 18.939＜0.001靜脈采血時間（min）4.22±0.71 8.63±1.03 22.600＜0.001

2.3 兩組患者不良事件發生情況

兩組患者不良事件發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不良事件發生情況例（%）

2.4 兩組患者護理滿意度情況

研究組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理滿意度情況例（%）

3 討論

急診CI首選治療方案為靜脈溶栓，但研究顯示，21.5%的患者發病3 h內到達急診室，12.6%患者適合溶栓治療，2.4%的患者能真正實施溶栓治療［7-9］。經樣本醫院總結急診CI患者靜脈溶栓成功治療經驗發現與以下兩方面有關，一方面是發病后是否及時撥打急救電話，另一方面是急診科室是否具備科學運行急診流程。鑒于當前急診CI院前急救相關研究較多，故本研究重點干預院內急診流程，分別采取常規護理及風險防范管理體系干預，結果發現，研究組搶救成功率高于對照組，分診評估時間、急救總時間、靜脈采血時間、住院時間短于對照組，說明風險防范管理體系可顯著提高急診CI患者搶救成功率及搶救效率。這可能是由于：（1）風險防范管理體系通過分析急診CI患者靜脈溶栓期間護理風險及其原因，做出預見性方案，加以科室人員理論知識及技巧培訓，可從源頭上進行防范，減少護理風險同時，提高搶救效率及成功率。（2）分診評估中采用專業量表FAST可準確區分急診CI患者病情程度，使中高危患者先入搶救室救治，進而提高救治效率［10］。（3）優化靜脈溶栓流程可減少院內延誤，降低不良事件發生率，提高治療效率。（4）獎懲制度的設立則能確保護理工作順利開展，這對提高工作效率、減少不良事件發生具有重要意義。但從數據來看，兩組患者不良事件發生率比較并無顯著差異，考慮原因與例數過少、未實施針對性護理措施有關。然而常規護理流程繁瑣，缺少針對急危重癥患者特殊管理措施，常常因院內延誤錯過最佳溶栓時機，進而影響搶救效率及疾病轉歸［11］。本研究還發現，研究組護理滿意度高于對照組，說明風險防范管理體系受到急診CI患者及其家屬認可，這對構建和諧護患關系、提高護理滿意度意義重大。

NIHSS、Barthel量表是評價CI患者神經功能損害及康復效果的重要指標［12］，經統計分析發現，干預后研究組NIHSS評分低于對照組，Barthel評分高于對照組，說明風險防范管理體系可恢復急診CI患者神經功能，提高日常生活能力。可能原因為，構建風險防范管理小組后，可強化組內成員合作，提高組內成員重視程度及技能水平，優化靜脈溶栓流程在保證靜脈溶栓時效性的同時，有利于提高靜脈溶栓效果，改善神經功能，促進疾病良好轉歸。另需注意的是，傳統觀念認為，靜脈溶栓效果多與急救急診時間、就診延遲時間密切相關，但隨其應用逐漸增多，越來越多學者發現，其效果與糖尿病、NIHSS評分、血壓等諸多因素有關［13］，臨床實際中應進一步強化上述因素干預，以此提高急診CI患者整體治療效果。

綜上所述，風險防范管理體系干預可提高急診CI患者搶救成功率、搶救效率，恢復神經功能，提升護理滿意度及日常生活能力。但本研究仍存在不足之處，即樣本來源單一，樣本量小，日后需多中心、多渠道選取樣本，提高樣本代表性，佐證本研究結論。