重癥肺炎患兒并發心力衰竭的危險因素分析

王文志

河南省胸科醫院心血管內科，河南鄭州 450000

重癥肺炎是常見的呼吸系統急重癥，有研究表明，肺部病變及低氧血癥是重癥肺炎的常見表現，多會伴發嚴重并發癥[1]。有統計資料顯示，因肺炎住院的患兒占比較高，重癥肺炎是造成小兒心力衰竭及死亡的重要因素之一[2-3]。臨床研究發現，重癥肺炎并發心力衰竭患兒多出現心率加快、呼吸加快、發紺、面色蒼白、頸靜脈怒張等癥狀[4]，治療難度大，是一直以來嚴重困擾臨床醫生的難題。故此，對重癥肺炎患兒并發心力衰竭的危險因素進行深入探討分析至關重要。鑒于此，本研究特對362例重癥肺炎患兒的臨床資料展開回顧性分析，以期制訂重癥肺炎患兒并發心力衰竭的防控策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2015年3月至2018年7月收治的362例重癥肺炎患兒的臨床資料，其中男199例、女163例；年齡3個月至12歲，平均(5.26±1.08)歲，其中嬰兒33例(年齡3個月至1歲)、幼兒62例(2～3歲)、兒童267例(4～12歲)；小兒危重癥評分[5]62～92分，平均(86.77±5.16)分，其中<80分者134例；重癥肺炎發生季節：春季61例、夏季68例、秋季103例、冬季130例；肺炎類型：社區獲得性354例、醫院獲得性8例；通氣治療226例；持續性肺動脈高壓53例；肺水腫65例；呼吸衰竭52例；凝血功能障礙57例；肺循環阻力增加77例；血漿內毒素水平18.00～592.00 pg/mL，平均(52.58±9.86)pg/mL；血清肌鈣蛋白I水平0.02～9.00 μg/L，中位數0.10 μg/L；營養不良50例；多重耐藥78例。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

納入標準：均符合《實用小兒呼吸病學》中重癥肺炎的診斷標準[6]；年齡≤12歲；均有完整的臨床資料；排除標準：先天性發育畸形者；住院24 h內轉至上級醫院或家屬主動放棄治療者；非心力衰竭原因死亡者。

1.2方法 采用心力衰竭相關診斷標準：所有患兒均接受常規對癥治療，包括抗感染、調整水電解質平衡、并發癥控制等，參照《現代實用兒科診療指南》判斷心力衰竭的發生情況[7]，具體為：(1)安靜時心率加快，嬰兒>180次/分，幼兒>160次/分，兒童>120次/分，不能通過發熱或缺氧解釋；(2)伴有呼吸困難、發紺、安靜時呼吸頻率>60次/分；(3)心音顯著低鈍，顯示奔馬律；(4)面色蒼白或發灰，無法通過重癥肺炎解釋；(5)尿少且下肢水腫；(6)肝臟迅速增大超過1.5 cm。

重癥肺炎患兒并發心力衰竭的危險因素分析：結合工作經驗及相關報道，總結可能影響重癥肺炎患兒并發心力衰竭的危險因素，包括性別、年齡、小兒危重癥評分、發生季節、肺炎類型、通氣治療、持續性肺動脈高壓、肺水腫、呼吸衰竭、凝血功能障礙、肺循環阻力增加、血漿內毒素水平、血清肌鈣蛋白I水平、營養不良、多重耐藥等，將其作為自變量(X)并賦值，將是否并發心力衰竭作為因變量(Y)，實施危險因素分析。自變量賦值結果見表1。

表1 自變量賦值

1.3觀察指標 (1)統計重癥肺炎患兒并發心力衰竭的情況；(2)對比發生組和未發生組間可能因素的構成比；(3)探討影響重癥肺炎患兒并發心力衰竭的因素，并計算各項因素的比值比(OR)和95%可信區間(95%CI)。

1.4統計學處理 采用SPSS24.0軟件進行數據處理和分析。計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1重癥肺炎患兒并發心力衰竭的情況統計 362例重癥肺炎患兒中共有35例住院期間并發心力衰竭，發生率為9.67%，有33例經強心、利尿、鎮靜、糾正呼吸性酸中毒等綜合治療后好轉出院，有2例患兒因并發多器官功能衰竭死亡，其余未并發心力衰竭的患兒均經常規治療后好轉出院，病死率為0.55%(2/362)。

2.2發生組和未發生組間可能因素的構成比比較 以住院期間并發心力衰竭的患兒為發生組(35例)，以住院期間未并發心力衰竭的患兒為未發生組(327例)。發生組小兒危重癥評分<80分、持續性肺動脈高壓、肺水腫、呼吸衰竭、凝血功能障礙、肺循環阻力增加、血漿內毒素水平>100.00 pg/mL、血清肌鈣蛋白I>0.10 μg/L、營養不良、多重耐藥者構成比均高于未發生組(P<0.05)，通氣治療者構成比低于未發生組(P<0.05)，2組年齡差異有統計學意義(P<0.05)，其中發生組年齡3個月至3歲構成比高于未發生組(P<0.05)，2組性別、發生季節、肺炎類型構成比差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 發生組和未發生組間可能因素的構成比比較[n(%)]

續表2 發生組和未發生組間可能因素的構成比較[n(%)]

2.3多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡3個月至1歲、2～3歲、小兒危重癥評分<80分、持續性肺動脈高壓、肺水腫、呼吸衰竭、凝血功能障礙、肺循環阻力增加、血漿內毒素水平>100.00 pg/mL、血清肌鈣蛋白I>0.10 μg/L、營養不良、多重耐藥均是重癥肺炎患兒并發心力衰竭的獨立危險因素(OR=5.376、4.293、5.507、4.428、4.233、5.865、6.653、5.772、4.721、4.315、4.909、6.787，P<0.05)，通氣治療是其保護因素(OR=0.522，P<0.05)，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

續表3 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

重癥肺炎患兒并發癥發生率和病死率均較高，其中并發心力衰竭是其常見的死因。造成重癥肺炎患兒并發心力衰竭的機制主要有缺氧引起的肺動脈高壓所致的后負荷加重，肺炎所致的心肌損傷，患兒抗利尿激素分泌增多所致的尿量減少和水鈉潴留等，相互作用加重前后負荷，從而引發心肌損傷，收縮力減弱并導致心臟排血量減少，進而并發心力衰竭。目前關于重癥肺炎患兒治療期間并發心力衰竭的危險因素及防治措施均需要進一步探討，方能符合患兒的個體化治療需求，從根本上控制心力衰竭的發生風險。

本研究中，心力衰竭的發生率為9.67%，所有患兒的病死率為0.55%，可知在重癥肺炎患兒中存在心力衰竭和死亡風險。張玉紅等[8]報道顯示，在重癥肺炎患兒中心力衰竭的發生率為76.01%，遠高于本研究，分析其原因可能為此報道所選病例均為1個月至3歲嬰幼兒，而本研究所選病例年齡跨度較大；在HAN等[9]的報道中指出，25%的重癥肺炎患兒可出現并發癥，以呼吸衰竭、心力衰竭等較為常見，而并發心力衰竭患兒的病死率為1.88%，證實在重癥肺炎患兒中并發心力衰竭和死亡的風險高，與本研究報道相符，肯定了對其危險因素進行探討分析的重要性。

本研究表明，發生組年齡3個月至1歲、2～3歲、小兒危重癥評分<80分者構成比均高于未發生組(P<0.05)，且經多因素Logistic回歸分析證實為獨立危險因素。關于年齡對重癥肺炎患兒并發心力衰竭危險性的影響報道尚少，但有研究證實危重癥評分<80分的重癥肺炎患兒死亡風險高[10]。重癥肺炎是會增加小兒心力衰竭的發生風險；小兒危重癥評分是針對血氧飽和度、心率、收縮壓、pH值、血鈉等生命體征指標變化評價所得，能夠用于衡量重癥肺炎患兒相關并發癥發生和死亡的風險，故其評分越高，心力衰竭的發生率也越高。因此建議在臨床實踐中針對存在上述因素者加強監護和重視，積極改善生命體征指標，減輕對心肌組織造成的損傷，以控制心力衰竭的發生率。

本研究結果顯示，發生組持續性肺動脈高壓、肺水腫、呼吸衰竭、凝血功能障礙、肺循環阻力增加、營養不良、多重耐藥者的構成比均高于未發生組，且均為心力衰竭發生的獨立危險因素。既往報道指出，肺動脈高壓、肺水腫、凝血功能障礙和肺循環阻力增加均可增加肺炎患兒并發心力衰竭的危險[11]；呼吸衰竭與小兒肺炎并發心律失常有一定的關系。結合相關報道，分析上述因素的影響原因：有反復呼吸道感染病史者機體抵抗力差，呼吸道屏障功能脆弱，病情較重且對心肌組織的損傷更重；持續性肺動脈高壓可增加后負荷，影響心肌收縮，損傷左心室功能，進而可誘發心力衰竭；肺水腫可增加肺循環阻力，而后者可影響血壓、血管收縮等，進而加重心肌負擔，增加心力衰竭的風險；呼吸衰竭患兒多存在呼吸性酸中毒，大量促炎癥因子合成并釋放入血液，損傷心功能；凝血功能障礙可導致血液黏滯性增加，心肌負荷加重，增加心力衰竭發生率；營養不良患兒機體抵抗力差，且自我調節和受損組織修復的能力也不佳，是心力衰竭發生的基礎；多重耐藥意味著患兒抗感染難度增加，效果往往不理想，進而可增加包括心力衰竭在內的多種并發癥的發生風險。由此，在臨床實踐中應當積極控制甚至解除上述危險因素，降低心力衰竭的發生率。

本研究中，發生組血漿內毒素水平>100.00 pg/mL、血清肌鈣蛋白I>0.10 μg/L者構成比均高于未發生組，多因素Logistic回歸分析證實二者可增加心力衰竭的風險。血漿內毒素是感染性疾病病情程度的重要標志物，大量內毒素釋放入血液后可導致多器官功能衰竭和膿毒癥，因而血漿內毒素水平高的重癥肺炎患兒心力衰竭的發生風險也較高；血清肌鈣蛋白I是心肌組織受損重要的預警因素，所以此類患兒的心力衰竭發生風險也較高。鑒于此，在重癥肺炎患兒治療中應積極控制血漿內毒素水平，加強血清肌鈣蛋白I的監測和控制，降低心力衰竭的發生風險。

此外，本研究還顯示，發生組通氣治療者構成比明顯低于未發生組，且多因素Logistic回歸分析證實其為心力衰竭的保護因素，可知通氣治療有助于降低重癥肺炎患兒心力衰竭的發生風險。通氣治療能夠維持重癥肺炎患兒的通氣和換氣能力，控制酸中毒的發生率，避免持續性缺氧引起的肺動脈高壓，并且還可降低肺循環阻力，故而有助于降低心力衰竭的發生率。

綜上所述，在重癥肺炎患兒中，年齡在3個月至3歲、小兒危重癥評分<80分、反復呼吸道感染病史等均是其并發心力衰竭的危險因素，通氣治療是其保護因素，在臨床實踐中應積極控制上述危險因素對患兒造成的不良影響，配合給予通氣治療，以降低心力衰竭的發生率。