ICU機械通氣患者使用右美托咪定聯合瑞芬太尼降低譫妄和躁動發生率的效果

周 雄 江西省豐城市人民醫院重癥醫學科 331100

重癥監護室(Intensive care unit,ICU)是醫院內危重癥患者救治的集中場所，患者處于多種搶救噪音、吸痰、換藥、燈光等應激環境中，加上疾病本身對機體的應激，可造成患者焦慮及抑郁狀態，引起譫妄及躁動，不利于患者預后[1]。疼痛是譫妄發生的危險因素，譫妄的發生可顯著延長患者ICU入住時間及機械通氣時間，引起如肺部感染、深靜脈血栓等并發癥的發生[2]。對患者進行充分鎮痛能夠降低鎮靜藥物的使用，減輕藥物對呼吸、循環及神經系統的副作用，同時降低譫妄的發生率。右美托咪定是一種α2腎上腺受體激動劑，其具有鎮靜、鎮痛及維持非動眼睡眠的作用。瑞芬太尼是一種阿片類受體激動劑，其具有較強的麻醉作用。本文中采用右美托咪定聯合瑞芬太尼干預ICU機械通氣患者，探討其在降低ICU機械通氣患者躁動及譫妄發生率中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院醫學倫理委員會批準，選擇2020年1月—2021年1月我院收治的80例ICU機械通氣患者作為觀察對象，根據就診順序編號，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組40例。對照組中男23例，女17例；年齡42～69歲，平均年齡(55.53±5.85)歲；疾病類型：膿毒癥所致呼吸衰竭8例，重癥肺炎11例，重癥哮喘11例，重癥胰腺炎4例，肋骨骨折后呼吸衰竭6例；體質量指數(BMI)18.34～27.52，平均BMI 23.68±3.85。觀察組中男27例，女13例；年齡54～76歲，平均年齡(56.38±9.42)歲，疾病類型：膿毒癥所致呼吸衰竭9例，重癥肺炎14例，重癥哮喘8例，重癥胰腺炎4例，肋骨骨折后呼吸衰竭5例；BMI 19.42～28.58，平均BMI 23.75±2.88。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準 納入標準：具有機械通氣治療指征；患者及家屬知情同意；可耐受本研究中相關藥物治療；年齡>22歲。排除標準：合并嚴重心律失常；合并肺部感染及肺纖維化；合并肝、腎等重要臟器功能障礙；合并心血管疾病者。

1.3 方法 對照組患者在機械通氣前使用咪達唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字H20067040)，給藥方式為靜脈注射，劑量為0.2mg/kg，由麻醉師使用注射器在2min內完成注射，使用瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字H20030197)維持泵入，速率為0.05μg/(kg·h)，瑞芬太尼注射后，麻醉師評估患者鎮靜滿意，給予氣管插管，連接呼吸機治療。觀察組患者在機械通氣前使用右美托咪定(江蘇揚子江藥業集團有限公司生產，國藥準字H20183219)，負荷劑量為1μg/kg，注射10min后使用輸液泵維持泵入，泵入速率為0.5μg/(kg·h)，同時給予瑞芬太尼維持泵入，泵入速率為0.05μg/(kg·h)，麻醉師評估鎮靜滿意后，給予患者氣管插管及呼吸機治療。

1.4 觀察指標及評估方法 (1)比較兩組患者插管前、插管后即刻、插管后10min、拔管后即刻及停藥后10min的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)及Richmond躁動—鎮靜評分法(RASS)和疼痛數字評分法(NRS)評估，分值越低表示鎮靜程度越明顯。(2)比較兩組患者機械通氣期間躁動及譫妄發生率。躁動判定標準：參考Ricker鎮靜—躁動評分表對患者進行評分，評分≥5分即判定患者處于躁動狀態；譫妄判定標準：參考ICU意識模糊評分法，對患者進行譫妄評估，包括注意力缺損、反復波動、思維紊亂及意識清晰度改變4個方面，當患者前兩項均為陽性時，后兩項中任一項陽性即可診斷為譫妄，護理人員評估結果顯示為譫妄后由醫師再次確認即可認定。(3)比較兩組患者ICU入住時間及機械通氣時間。

2 結果

2.1 兩組RASS及NRS評分比較 插管后即刻、插管后10min、拔管后即刻，觀察組的RASS評分及NRS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組RASS及NRS評分比較分)

2.2 兩組HR及MAP的比較 插管后即刻、插管后10min、拔管后即刻、停藥后10min觀察組的HR低于對照組，插管后即刻、插管后10min、停藥后10min觀察組的MAP低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組HR及MAP比較

2.3 兩組躁動及譫妄發生率比較 觀察組譫妄及躁動發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組躁動及譫妄發生率比較[n(%)]

2.4 兩組機械通氣時間及ICU入住時間比較 觀察組機械通氣時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組機械通氣時間及ICU入住時間比較

3 討論

ICU是治療各種危重癥患者的主要場所，ICU入住患者處于各種有創操作、管道侵入、睡眠剝奪、對自身健康狀況的擔憂、聲光刺激的環境中。ICU患者平均睡眠時間較正常人群嚴重不足，睡眠不足可導致機體多種蛋白質合成受阻，引起細胞代謝、體液代謝及免疫功能紊亂，造成血流動力學改變，進而可導致譫妄及躁動情況。研究顯示[3]，譫妄是一種急性、波動性精神改變，且譫妄易被醫務工作者忽視，可導致認知功能障礙等不良預后。麻醉深度不足可導致患者出現躁動，增加患者對疼痛的感知，對于ICU機械通氣患者而言，會增加人機對抗發生的風險。隨著關于疼痛相關研究的不斷深入，目前認為疼痛可作為人類第五類生命體征，疼痛可引起機體內激素及多種活性物質的釋放，還可抑制機體免疫系統功能，引起焦慮、恐懼等心理，影響患者康復。目前研究指出[4]，ICU機械通氣患者進行有效鎮痛能夠顯著改善預后，同時也需使患者保持相對易喚醒的狀態，便于多種醫療操作。

ICU機械通氣患者采用鎮痛聯合鎮靜可提高鎮痛效果，降低患者應激反應程度，減少人機對抗情況的發生。目前常用的鎮痛及鎮靜藥物有咪達唑侖、右美托咪定、丙泊酚、瑞芬太尼等。其中咪達唑侖是一種苯二氮類鎮靜劑，具有催眠、抗焦慮、肌松、鎮靜作用。瑞芬太尼是一種μ受體激動劑，是一種六氫吡啶衍生物，靜脈給藥后1min可達有效血藥水平，其代謝不受年齡、肝腎功能及性別、體重影響，在臨床上應用廣泛[5]。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，可激動人體藍斑核及下丘腦中的α受體，具有鎮痛、抑制機體體溫中樞調節血管作用，能夠較好維持機體血流動力學指標的穩定。相關研究顯示[6]，右美托咪定可減輕氣管插管中多種傷害性刺激導致的機體應激反應，同時還能穩定氣管插管過程中患者的心率。本文結果顯示，插管后即刻、插管后10min、拔管后即刻，觀察組的RASS評分及NRS評分均低于對照組，插管后即刻、插管后10min、拔管后即刻、停藥后10min觀察組的HR低于對照組，插管后即刻、插管后10min、停藥后10min觀察組的MAP低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示：右美托咪定聯合瑞芬太尼可降低ICU機械通氣患者的疼痛評分，增加患者麻醉深度，同時維持患者血壓及心率的相對平穩。分析后認為，右美托咪定能激動α2C受體亞型，可與阿片類藥物產生協同作用，能夠在一定程度上降低阿片類藥物的用量，提升麻醉深度；此外右美托咪定通過結合下丘腦α受體[7]，抑制機體對血管的調節，達到穩定血壓及心率的作用。本文結果顯示觀察組躁動及譫妄發生率低于對照組。分析認為：疼痛是躁動及譫妄發生的危險因素，觀察組患者中采用右美托咪定聯合瑞芬太尼，可作用于患者多個受體，鎮痛效應更強，進而降低患者躁動及譫妄發生率。本文結果顯示，觀察組機械通氣時間短于對照組。分析認為：觀察組通過更強的鎮痛效應，降低了患者躁動及譫妄發生率，同時維持患者血壓及心率的相對穩定，改善患者機體整體狀況，使機械通氣過程中患者更加舒適，進而縮短了患者的機械通氣時間。本文中兩組ICU入住時間的差異無統計學意義，分析認為可能與本研究中樣本量過少且為單中心研究有關。

綜上所述，右美托咪定聯合瑞芬太尼能夠改善ICU機械通氣患者的鎮痛鎮靜效果，維持患者心率及血壓的相對平穩，降低機械通氣過程中躁動及譫妄發生率，縮短患者機械通氣時間。