兩種宮頸預處理方案對宮內節育器取出術患者宮頸軟化及術中疼痛程度的影響

趙建芝 福建省浦城縣婦幼保健院婦產科 353400

宮內節育器作為一種長效、經濟且可逆的避孕手段，在我國得到廣泛運用，對于絕經女性，需通過手術取出節育器。有學者指出，宮頸口能否順利通過手術相關器械，對節育器取出效果有重要影響[1]。絕經女性由于卵巢功能及激素水平改變，會引起生殖器官萎縮，宮頸縮小，增加宮內節育器取出難度，因此有必要在術前實施宮頸預軟化處理[2]。目前臨床主要通過術前給藥實現宮頸軟化，關于何種給藥方案更為合理，目前尚無統一觀點。間苯三酚屬平滑肌解痙藥，米索前列醇為前列腺素E1衍生物，均具有宮頸軟化作用，但兩種藥物在作用機制、給藥方式、藥代動力學等方面存在差異，本文在宮內節育器取出術中對兩種藥物進行比較，以探尋更合理的宮頸預處理方案，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月—2021年3月于我院實施宮內節育器取出術患者146例為觀察對象。納入標準：(1)絕經女性；(2)有宮內節育器取出需求；(3)意識清楚，生命體征平穩；(4)依從性良好；(5)未見宮內節育器嵌頓；(6)簽署知情同意書。排除標準：(1)高敏體質患者；(2)存在手術禁忌證；(3)合并嚴重婦科疾病；(4)合并生殖道感染；(5)合并神經、血液、精神、免疫系統疾病；(6)宮頸粘連者。146例患者按隨機數字表法分為對照組、觀察組。對照組73例，年齡54～68歲，平均年齡(59.82±7.03)歲；體質量指數(BMI)20.5～28.3，平均BMI 23.18±2.07；宮內節育器留置時間16～29年，平均留置時間(21.84±4.91)年；絕經時間2～16年，平均絕經時間(7.51±1.48)年；節育器類型：圓環22例，宮型環20例，T型環11例，愛母環15例，其他5例。觀察組73例，年齡51～66歲，平均年齡(58.79±6.54)歲；BMI 21.2～29.4，平均BMI 23.36±2.15；宮內節育器留置時間14～26年，平均留置時間(20.95±4.87)年；絕經時間1～13年，平均絕經時間(7.36±1.52)年；節育器類型：圓環24例，宮型環20例，T型環9例，愛母環17例，其他3例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。研究獲醫學倫理委員會審批。

1.2 方法 兩組宮內節育器取出術均在超聲引導下完成，采用1%利多卡因局部浸潤麻醉，操作由同一組具備豐富臨床經驗醫師完成。對照組術前2h給予米索前列醇片(湖北葛店人福藥業有限責任公司生產，規格：0.2mg/片，批準文號：H20073696)，0.2mg放置于陰道后穹窿處。觀察組術前15min給予間苯三酚注射液(南京恒生制藥有限公司生產，規格：4ml∶40mg，批準文號：H20046766)，80mg肌肉注射。

1.3 觀察指標 (1)宮頸軟化效果：參考《婦產科學(第8版)》中相關標準評估[3]，優：宮頸充分松弛，所有手術器械均能無阻力通過宮頸口；良：宮頸有所松弛，手術器械可通過宮頸口，但存在阻力；差：宮頸未松弛，手術器械難以通過宮頸口。(2)術中疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)對術中疼痛程度予以評估，在紙上劃10cm直線，1cm為1分，直線左端為0分，表示無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，直線右端為10分，表示劇烈疼痛，患者根據自我感覺，在直線相應位置標記。(3)手術時間：記錄兩組手術時間(探針進入宮腔至術畢所需時間)。(4)節育器取出效果：順利：無須實施宮頸擴張即可取出節育器；困難：需在宮頸擴張條件下牽拉或剪斷環絲才能取出節育器；失敗：未能將節育器取出。(5)不良反應：記錄兩組給藥后不良反應發生情況。

2 結果

2.1 兩組宮頸軟化效果比較 觀察組宮頸軟化優良率為97.26%，高于對照組的87.67%，差異有統計學意義(χ2=4.818，P=0.028<0.05)。見表1。

表1 兩組宮頸軟化優良率比較[n(%)]

2.2 兩組術中疼痛程度及手術時間比較 觀察組術中VAS評分低于對照組，手術時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術中VAS評分及手術時間比較

2.3 兩組節育器取出效果比較 觀察組節育器順利取出率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組取出困難及失敗率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組節育器取出效果比較[n(%)]

2.4 兩組不良反應比較 觀察組不良反應總發生率為4.11%，低于對照組的13.70%，差異有統計學意義(χ2=4.818，P=0.042<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

宮內節育器是被廣泛運用的一種避孕方式，有數據顯示，我國約2 600萬女性絕經后需實施節育器取出手術[4]。絕經后女性因機體各器官、系統機能發生明顯改變，卵巢功能減退，雌激素水平下降，可出現宮頸組織彈性不足，宮頸萎縮及容受性降低，宮頸管狹窄等情況，不僅增加取器難度，且可能導致節育器變形甚至斷裂。研究指出，在宮內節育器取出前實施預軟化處理，能改善宮頸狀況，利于后續手術的順利進行[5]。米索前列醇及間苯三酚均具有宮頸軟化作用，但關于兩者的優劣性，目前尚存在爭議。

米索前列醇為前列腺素E1衍生物，既往多用于治療消化道潰瘍，但有藥理學研究發現，其能促進膠原溶解酶釋放，使膠原蛋白得以降解，對宮頸結締組織產生軟化作用[6]。米索前列醇通過陰道給藥，藥物成分可直接作用于靶器官，從而避免口服所產生的首過效應，并能減少胃腸道反應[7]。但有學者指出，米索前列醇對哮喘、高血壓、青光眼等患者有使用禁忌，因此在臨床應用中具有一定局限性[8]。間苯三酚屬非罌粟堿類、非阿托品類平滑肌解痙藥，其具有較強親肌性，可直接對泌尿生殖平滑肌產生作用，在不影響子宮收縮情況下使宮頸得以軟化，且該藥不產生抗膽堿能樣效應，對心血管功能無影響，不會引起心率加快、低血壓等癥狀，且48h后體內殘留極少，安全性良好[9]。相較于米索前列醇的陰道給藥，間苯三酚采用肌注給藥，更為方便，患者更易接受。

本文結果顯示，觀察組宮頸軟化優良率明顯高于對照組，考慮原因為絕經后女性因體內雌激素水平明顯下降，導致前列腺素受體減少，從而降低了宮頸組織對米索前列醇的藥物敏感性；另一方面，絕經后女性陰道環境改變，對米索前列醇的溶解、吸收能力減弱，使藥效發揮受到一定影響。而間苯三酚注射后可在短時間內達到血藥濃度峰值，迅速作用于宮頸平滑肌，產生良好的宮頸軟化作用。宮內節育器取出術引起的疼痛會影響患者依從性及診治體驗，因此減輕術中疼痛是宮頸預處理的主要目的之一。本文結果顯示，觀察組術中VAS評分明顯低于對照組，提示間苯三酚能更有效減輕術中疼痛，考慮與該藥能達到更良好宮頸軟化效果，從而使手術器械能更好通過有關。節育器取出效果方面，雖然兩組失敗率無明顯差異，但觀察組順利取出率明顯較對照組高，手術時間明顯較對照組短，考慮與觀察組宮頸順應性更好有關。本文對用藥安全性予以觀察后發現，兩組均有部分患者給藥后出現惡心嘔吐、頭暈等不良反應，均較輕微，未經特殊干預可自行消退，但觀察組總發生率明顯較對照組低，表明間苯三酚在安全性方面更具優勢。

綜上所述，相較于米索前列醇，宮內節育器取出前給予間苯三酚，能更有效軟化宮頸，減輕術中疼痛，取器效果更佳，且具有更高安全性。