產前診斷指征與染色體異常關系分析

嚴 超 毛雅珍 福建省福州市第一醫院 350009； 2 福建醫科大學第一臨床醫學院

染色體畸變是先天性畸形的主要原因。常染色體非整倍性、性染色體非整倍性、平衡性結構重排和不平衡性結構重排是產前診斷常見的染色體畸變類型。其中21-三體(T21)、18-三體(T18)、13-三體(T13)和SCA(sex chromosome aneuploidy)是最常見的染色體非整倍體，占總染色體畸變的比例分別為和25%～43%，8.1%～17.88%，0.4%～3.28%和9.81%～11.6%[1]。

大多數染色體異常患兒存在明顯的智力低下、生長發育遲緩、畸形等異常表現，目前尚無有效的治療方法，給家庭及社會帶來嚴重的經濟和心理負擔。因此，做好產前診斷是降低出生缺陷發生率，預防染色體異常胎兒出生的有效措施。對此，本文對3 887例經羊水穿刺行胎兒染色體核型檢查的高危孕婦產前診斷指征及胎兒核型結果進行分析，以期在不斷提高產前診斷準確率的情況下，更好地把握產前診斷的指征。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月—2019年12月因產前血清學篩查高風險、高齡(≥35歲)、超聲篩查異常、NIPT高風險、不良孕產史等具有不同產前診斷指征孕婦，在簽署羊水染色體核型分析知情同意書和經腹羊膜腔穿刺術手術同意書后，進行有創性、介入性羊水取材培養，并成功培養共3 887例，平均年齡30.4歲(范圍16～48歲)，平均孕周21+6周(范圍17～30+2周)。

1.2 羊水細胞采集與染色體核型分析 孕婦無手術禁忌證，常規消毒、B超輔助下行經腹羊膜腔穿刺術取羊水20 ml，按照實驗室制定的標準操作流程，經離心、接種、培養、收獲、制片和染色體G顯帶分析，對羊水細胞進行染色體數目和結構分析，在GSL-120全自動染色體掃描分析系統下計數30個中期細胞，分析5個細胞核型，如遇染色體核型嵌合，則加大計數至100個細胞。按照人類細胞遺傳學命名國際核型體系(ISCN2013)和標準人類細胞基因組學國際命名體系(ISCN2016)進行核型診斷。

1.3 不同產前診斷指征標準 產前血清學篩查高風險:孕15～20+6周，21-三體綜合征高風險切割值為≥1∶270、18-三體綜合征高風險切割值為≥1∶350。NIPT 高風險：NIPT報告示21、18、13三體高風險及其他染色體異常的補充報告者。高齡：育齡≥35 歲。超聲篩查異常：心臟畸形(室間隔缺損、單心室、完全性心內膜墊缺損等)、十二指腸閉鎖、顱內結構異常、腹壁缺損、腎臟發育異常、手足姿勢異常等胎兒器官結構異常；NT增厚、鼻骨缺失或發育不良、脈絡叢囊腫、腎盂擴張、心臟點狀強回聲、側腦室增寬、單臍動脈等其中2項以上胎兒染色體異常軟指標。不良孕產史：曾有畸胎、死胎、死產、新生兒死亡史或染色體異常兒生育史。不良家族史：夫婦一方為染色體異常或家族其他成員罹患染色體疾病。其他：孕期用藥、癲癇、智障、家族有遺傳病病史等，來院要求產前診斷。單項指征組指的是僅有一項產前診斷指征的組，二項指征組指的是有任意兩項組合指征的組，三項指征組指的是有三項產前診斷指征的組。

2 結果

2.1 不同產前診斷指征分布及檢出染色體異常比例 3 887例羊水標本中，分為單項指征組3 715例，二項指征組168例和三項指征組4例，在單項指征組中高危孕婦產前診斷指征的分布為：血清學篩查高風險1 544例，占41.56%，超聲異常1 213例，占32.65%，高齡孕婦(≥35歲)863例，占23.23%，不良孕產史74例，占1.99%，NIPT檢測高風險14例，占0.38%，不良家族史4例，占0.11%，其他(孕期服藥、病毒感染、接觸致畸因子等)3例，占0.08%。在3 887例羊水標本中，異常核型陽性檢出率方面，單項指征組為4.12%， 二項指征組為14.29%， 三項指征組為25.00%；在單項指征組中，異常核型陽性檢出率方面，血清學篩查高風險為3.24%，超聲異常為5.28%，高齡孕婦為3.48%，不良孕產史為2.70%，NIPT檢測高風險為35.71%，見表1。

表1 不同產前診斷指征分布及檢出染色體異常比例

2.2 異常染色體核型分布 在檢出的178例(4.58%)異常核型中，染色體數目異常128例，其中21-三體58例，18-三體24例，13-三體7例，性染色體異常16例(47，XXX 3例、47，XXY 6例、47，XYY 3例、45，X 4例)，嵌合體23例；染色體結構異常50例，其中易位22例，缺失9例，標記染色體6例，其他(插入、重復、增加、倒位、羅氏易位)13例。異常核型分布例數及比例見表2。

表2 異常染色體核型分布

2.3 不同染色體異常的產前診斷指征分布 不同產前診斷指征下檢出的具體染色體異常情況，21-三體的檢出：單項高齡組7例，單項產前篩查組24例，單項超聲異常組13例，二項指征組11例，三項指征組1例；18-三體的檢出: 單項高齡組3例，單項產前篩查組7例，單項超聲異常組9例，二項指征組5例;13-三體的檢出：單項超聲異常組4例，二項指征組3例；染色體結構異常的檢出：單項高齡組11例，單項產前篩查組11例，單項超聲異常組22例，不良孕產史組2例，二項指征組2例，其他2例。具體分布見表3。

表3 不同染色體異常產前診斷指征分布

3 討論

傳統的染色體G顯帶核型分析技術是診斷胎兒染色體核型的金標準，準確度高。二項指征組與單項指征組染色體異常比例具有顯著性差異(P<0.001)(由于三項指征組例數過少誤差大不參與統計學比較)，孕婦具有多項產前診斷指征染色體異常檢出率高于單項產前診斷指征，臨床咨詢者要盡力勸服具有多項指征的孕婦進行產前診斷。且于單項指征組中，可見產前血清學篩查異常、胎兒超聲異常和高齡仍是我院產前介入性診斷的主要指征，而單項指征組中NIPT高風險僅有14例，21、18、13三體總的陽性預測值為50%，遠低于福建省大樣本的報道21、18和13這三個常染色體陽性預測值比例77.44%[2]，這可能原因有二：(1)納入標準的NIPT高風險包含有NIPT 報告示21、18、13三體高風險及其他染色體異常的補充報告者；(2)樣本數量過小，導致的誤差。NIPT檢測也不是萬能的，有來源于孕婦本身[3]及來源于胎盤嵌合的假陽性，NIPT僅能作為一種產前篩查手段，而不能取代羊水穿刺產前診斷。

異常染色體核型分布見表2，總體的染色體異常率4.58%，低于日本28 983例羊水染色體異常核型的發生率(6.0%)[4]，高于西班牙10年的29 883例的羊水染色體2.9%的異常率[5]，高于意大利88 965例的羊水染色體的1.80%的異常率[6]。本研究中主要分為兩大類的異常，染色體數目異常128例，占71.91%，染色體結構異常50例，占28.09%。其中主要是21-三體58例，18-三體24例，性染色體異常16例等；結構異常中易位22例，缺失9例，標記染色體6例等。由于產前診斷工作的特殊性，在檢出羊水染色體結構異常后要父母染色體比對檢測，以明確胎兒染色體異常的來源，有助于遺傳咨詢與再生育指導。遺傳來源的染色體平衡性結構異常，可參照父母的表型、智力發育水平等進行咨詢，羊水染色體檢測的分辨率為5～10Mb，而CMA技術可以檢測到200kb的微重復、500kb的微缺失。故新發的染色體平衡性結構重排，最好結合胎兒基因芯片檢測結果、胎兒超聲等多平臺的檢查結果，綜合判斷于遺傳咨詢給予合理的遺傳咨詢。

不同產前診斷指征下檢出的具體染色體異常情況，從表3可以看出，我院產前診斷21-三體、18-三體、13-三體和性染色體異常的檢出主要來源高齡、產前血清學篩查、胎兒超聲異常等三個指標，隨著國家二孩政策的開放，高齡高危妊娠率還將大幅上升，由于卵細胞的老化學說，卵細胞在形成受精卵后進行減數分裂時出現減數不分離，更易生育染色體異常胎兒[7]。在意大利88 965例的羊水染色體結果分析中顯示， 21-三體、18-三體、47，XXX和47，XXY的發生率與孕婦的年齡有極顯著的關系(P<0.000 1)，13-三體的發生率和年齡的關系次之(P<0.01)，而47，XYY、45，X和三倍體的核型的發生率和年齡也相關(P=0.01)[6]。在夏蓓等的報道中，高齡孕婦胎兒染色體異常的概率高達3.77%[8]。

羊水染色體核型分析是孕中期產前診斷常用的方法，具有準確、安全、有效的優點。 在產前診斷過程中，要結合血清學篩查結果、超聲檢查、NIPT 檢測及侵入性產前診斷聯合應用[9]，有效避免染色體異常患兒的出生，提高我國人口素質。