體表精確定位微創PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果及安全性研究

謝榮輝 汪建樣 劉牧子 沈鑫 龔時國

股骨粗隆間骨折（ITF）為骨科常見骨折類型，老年人肢體不靈活，且往往伴有骨質疏松，ITF 發生風險較高[1-2]。目前ITF 以手術治療為主，股骨近端防旋髓內釘（PFNA）為ITF 治療中主要內固定材料，PFNA 固定治療具有創傷小、恢復快及固定不易丟失等特點[3-4]。常規PFNA 固定治療在透視下進行閉合置釘，但可能會出現開口位置不理想、開口楔形效應、置釘方向不準確等問題，導致術中需反復開口置針，會加重組織損傷，延長手術耗時。近年來為簡化PFNA 手術操作，體表精確定位技術、微創開口技術在臨床不斷應用，以減少手術創傷，提升置釘準確性[5]。鑒于此，本研究探討了體表精確定位微創PFNA 固定治療老年ITF 的臨床效果及安全性?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年5 月-2021 年4 月于九江市第一人民醫院治療的92 例老年ITF 患者。（1）納入標準：①ITF 均經CT、X 射線檢查確診，均為閉合新鮮骨折；②年齡≥60 歲；③能耐受PFNA 固定治療。（2）排除標準：①合并其他類型髖部骨折；②既往患側肢體膝關節、髖關節活動不良；③術區皮膚感染；④行為異常，患有精神疾病。按隨機數字表法將其分為微創組與常規組，各46 例。本研究已經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均采用全麻，患肢固定，進行骨折牽引復位，復位滿意后進行手術治療。常規組采用常規開口PFNA 固定治療，采用克氏針2 枚，1 枚在側位像上定位股骨干軸線，1 枚在正位像上定位股骨大轉子頂點，于股骨大轉子向近端切開長5～7 cm，逐層切開，闊筋膜切開，將股骨大轉子、臀中小肌附著點暴露，股骨大轉子頂點暴露后，導針經大轉子頂點插入，證實位置滿意后，經導針將PFNA 主釘置入，于C 臂機下對主釘位置進行確定，瞄準器安裝后，將螺旋刀片插入，側位片上螺旋刀片位于股骨頭頸中線，尖端距軟骨下骨面1 cm 左右，鎖定釘置入遠端，于C 臂機下證實位置滿意后，切口縫合。微創組采用體表精確定位微創PFNA 固定治療，患者內收位牽引復位，沿股骨長軸于體表放置輔助定位導絲，于透視下，對牽引角度進行調節，并定位導絲位置，導絲位置為股骨大粗隆頂點進針點體表投影線，采用記號筆依據導絲位置將定位線畫出，并取另一導絲與股骨長軸垂直放置，與定位線相交點即為股骨大粗隆頂點在體表投影，并設為進針點，同時將側位股骨軸線體表定位線進行標記；將1 枚克氏針依據體表定位準確經皮向預定開口部位置入，依據體表軸位線定位對克氏針正位、側位方向進行調整，經克氏針進針部位向遠端取切口，放置保護套筒，采用螺旋刀片的開口鉆開口，擴大進針點，其余操作同常規PFNA 固定治療。

1.3 觀察指標與評定標準（1）圍手術期指標：術中出血量、主切口長度、手術及住院時間。（2）髖關節功能：術后6 個月時采用Harris 評分標準評估，滿分100 分，評分≥90 分為優，80 分≤評分＜90 分為良，70 分≤評分＜80 分為可，＜70 分為差[6]，優良率依據優、良病例計算。（3）并發癥：肺部感染、切口感染、髖內翻等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 微創組，男26 例，女20 例；年齡60～83 歲，平均（69.82±2.41）歲；體重指數（BMI）18.2～28.4 kg/m2，平均（23.85±1.46）kg/m2；AO分型：A1 型10 例，A2 型23 例，A3 型13 例。常規組，男24 例，女22 例；年齡60～84 歲，平均（70.02±2.38）歲；BMI 18.0～28.5 kg/m2，平均（23.90±1.43）kg/m2；AO 分型：A1 型12 例，A2 型24 例，A3 型10 例。兩組一般資料相比，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 圍手術期指標及Harris 評分 微創組術中出血量少于常規組，主切口長度短于常規組（P＜0.05）；兩組手術及住院時間、Harris 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標及Harris評分比較（）

表1 兩組圍手術期指標及Harris評分比較（）

2.3 髖關節功能 兩組髖關節功能恢復優良率比較，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000），見表2。

表2 兩組髖關節功能恢復情況比較[例（%）]

2.4 并發癥 兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.449，P=0.503），見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

ITF 占髖部骨折的60%～70%，ITF 是導致老年患者殘疾及死亡的重要原因。手術在老年ITF 患者早期治療中已獲臨床認可，是治療ITF 的優選方法，可達到解剖復位、矯正畸形、堅強固定等作用[7-8]。2004 年內固定研究協會研發推出PFNA 系統，具有抗內翻、抗旋轉作用，可用于各型ITF 治療中，特別適用于骨質疏松嚴重及高齡患者中[9-10]。PFNA符合AO 堅強固定理論，且具有固定可靠、防旋轉、創傷小等優勢，能滿足患者早期活動需求，已成為治療老年ITF 的重要術式[11-12]。

常規PFNA 固定治療中需將筋膜、臀中肌切開，對股骨大粗隆頂點進行頓性分離觸摸，以對導針進針點進行確定[13]。由于術中開口定位不準確，術中需要反復正側位透視對開口點、導針位置進行確定，且進針點不明確可能會促使切口增大，導致術中出血量增多[14]。針對肥胖患者，通過體表難以對進針點進行準確觸摸，往往需要擴大手術切口，進而增加出血量，或導致進針點劈裂[15]。從PFNA 開始使用治療ITF 至今，臨床在充分掌握PFNA 技術基礎上進行改進，通過體表精確定位技術、微創開口技術，在術前透視復位時采用體表克氏針或導針定位，對進針點在體表的正側位定位進行準確標記，明確進針點位置，以獲得最佳進針點，避免術中反復透視[16-17]。同時開口時采用套筒保護、螺旋刀片開口鉆，隨后將進針點擴大，有利于減少對開口部位骨質的破壞，縮短切口長度，減少對肌肉軟組織的造成的損傷[18]。本研究結果顯示，微創組術中出血量少于常規組，主切口長度短于常規組（P＜0.05）；兩組手術及住院時間、Harris 評分、髖關節功能恢復優良率、并發癥發生率比較相近（P＞0.05）。提示體表精確定位微創PFNA 固定與常規PFNA 固定治療老年ITF 效果相當，患者術后髖關節功能恢復良好，但體表精確定位微創PFNA 固定治療出血量更少，切口更短，且并未增加并發癥發生率。體表精確定位微創PFNA 固定治療中內固定可靠，且切口小、創傷小，患者術后可早期下床活動。同時體表精確定位微創PFNA 固定出血量少，可降低輸血風險，節約血液資源，減輕患者經濟負擔。

綜上所述，體表精確定位微創PFNA 固定治療老年ITF 效果確切，具有術中出血少、切口短、術后并發癥少等優勢，有利于髖關節功能恢復，可作為治療老年ITF 較為安全、有效術式。