橈骨小頭骨折的臨床分型進展研究*

戴文昊 解強 劉亦冰 常俊杰 高俊 張曦

橈骨小頭骨折約占所有肘部骨折的三分之一，是一種常見的骨折[1]。多發生于受到高能量暴力創傷后的年輕男性和骨質疏松的老年女性。年輕男性在遭受高處跌落、手肘撐地、車禍撞擊等高能量外傷后，橈骨頭受到腕部沿縱軸上傳的力量，肘部發生過度外翻，導致肱骨頭撞擊橈骨頭，從而出現了橈骨小頭骨折[2]。有研究表明，當女性年齡大于50 歲時，其橈骨小頭骨折發生率明顯大于男性[3]。老年橈骨小頭骨折主要由低能量損傷產生，尤其是老年女性在跌倒后因骨質疏松容易造成橈骨小頭骨折。該類骨折可單獨發生，也可在“肘關節恐怖三聯征”時發生。橈骨頭是對抗肘關節外翻的重要結構，可在屈肘時傳遞軸向負荷或限制肘關節內翻和外旋[4]，因此橈骨小頭在維持肘關節穩定性上起著關鍵作用。自1954 年Mason 提出橈骨小頭骨折的分型以來，又陸續有AO/ASIF 分型和Charalambous 分型的提出，但均具有一定爭議。近些年研究者又對這幾種分型不斷改良，卻始終未獲得廣泛認可和臨床應用[5]。為更好地了解橈骨小頭的分型系統，指導臨床治療，本文就橈骨小頭骨折的臨床分型做一綜述，對各個分型的觀點和優缺點進行探討，以期更好地治療骨折，恢復肘關節穩定性，并展望未來的新型橈骨小頭分型系統。

1 臨床診治中橈骨小頭骨折分型的意義

由于肘關節是一個極為復雜的三維關節，橈骨小頭起到了維持肘關節的外翻穩定性的突出作用。因此在橈骨小頭發生骨折后，依據一個合理的分型，能更好地指導治療，準確地預測預后。明確橈骨小頭的骨折類型后，可以指導臨床醫生選擇最佳治療方式，如保守外固定治療或手術內固定治療，橈骨小頭的切除或置換及手術入路等，盡可能減少術后各種并發癥的發生。

2 橈骨小頭骨折分型

目前的橈骨小頭骨折分型系統主要依據骨折的解剖學特點進行分類，主要的區分類型有以下幾種：（1）Mason分型；（2）AO/ASIF分型；（3）Charalambous 分型。其中最主流的是Mason 分型系統，自1954 年提出至今，又經歷了Johnston、Broberg、Morrey、Hotchkiss 等學著的改良補充[6]。而AO/ASIF 分型臨床應用較少，Charalambous 分型更有推廣潛力。以下對各種橈骨小頭骨折分型進行介紹。

2.1 橈骨小頭骨折Mason 分型 Mason 分型及其改良分型是影響最廣的橈骨小頭骨折分型。1954 年，Mason[7]隨機選取100 例橈骨小頭骨折的患者（女性48 例，男性52 例），通過對每個患者的疼痛程度、肘關節活動度、離開工作的時間、重返工作后的患肢運動能力及X 線片進行回顧性分析，將橈骨小頭骨折分為3 個類型，Ⅰ型：沒有位移的劈裂或邊緣骨折；Ⅱ型：有明顯移位的邊緣骨折；Ⅲ型：整個橈骨頭粉碎性骨折。由于Mason 觀察的病例較少，未能全面涉及橈骨小頭的骨折類型，存在著一定的局限性。1962 年，Johnston[8]進一步收集病例，進行歸納總結，補充了Ⅳ型橈骨小頭骨折，是指橈骨頭骨折合并肘關節脫位。但前面四種分型均未考慮骨折移位情況及骨折塊的大小，對于有移位或有骨折塊游離的情況歸納較為籠統。基于此，Broberg等[9]于1987 年在前者基礎上進一步量化分型指標，改良了傳統Mason 分型，具體為Ⅰ型：沒有移位或移位＜2 mm 的橈骨小頭骨折；Ⅱ型：骨折移位＞2 mm 且累及的骨折塊≥30%；Ⅲ型：粉碎性骨折；Ⅳ型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型合并肘關節脫位。隨著骨折分型指導臨床治療的不斷進行，1997 年，Hotchkiss[10]基于放射影像的觀察、臨床檢查的特征及相關損傷的評估，重新修正了橈骨小頭骨折Mason 分型，Ⅰ型：橈骨小頭頭部或頸部無移位或移位較小的骨折。包括：（1）前臂旋前旋后活動僅因急性疼痛和腫脹而受限，無機械性阻滯；（2）骨折的關節內位移＜2 mm 或僅邊緣骨折。Ⅱ型：橈骨小頭頭部或頸部骨折移位＞2 mm。包括：（1）因機械性因素導致的運動障礙或不協調；（2）可通過切開復位內固定修復的無嚴重粉碎的骨折；（3）骨折不止涉及橈骨頭的邊緣。Ⅲ型：橈骨小頭頭部或頸部粉碎性骨折。包括：（1）根據影像學或術中表現判斷不可修護重建；（2）通常需要切除橈骨小頭才能恢復功能運動。一直以來，Mason 分型作為橈骨小頭骨折臨床分型的標準被業界認可。Matsunaga等[11]對該分型方法觀察者間與觀察者內可信度進行對照研究，可信度κ 值分別為0.429～0.560 和0.582，提示Mason 分型是較為可靠的分型系統，但李長潤等[12]研究認為，Mason 分型與其改良后的Mason 分型在觀察者間的可信度僅為中度，接診者更多時候依賴自己的臨床經驗來確定骨折分型。

在近年來的診治過程中，研究發現Mason 分型難以準確指導治療[13]。筆者查閱文獻發現，對于MasonⅡ、Ⅲ型骨折的治療方案最具爭議[14]。2019 年，Gao 等[15]研究認為髓內釘固定技術治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折具有創傷小，效果好的優勢，但是Shah 等[16]在2021 年的一項研究中對MasonⅡ型橈骨小頭骨折切開復位內固定組和保守治療組進行Quick Dash 系統評分，認為保守治療與手術治療效果一致，且沒有出現手術并發癥的可能性。與此同時，MasonⅢ型及Ⅳ型橈骨小頭骨折的治療更為棘手。2021 年，Chaijenkij 等[17]根據梅奧肘關節性能指數（MEPI）評分，評估210 例切開復位內固定術、227 例橈骨頭關節成形術和152 例橈骨頭切除術的患者，認為橈骨頭置換術是治療橈骨頭粉碎性骨折的最佳選擇，而橈骨頭切除術是最安全的選擇，可最大限度地減少術后并發癥，使患者能夠進行日常生活活動。2020 年，Hildebrand 等[18]對774 名橈骨頭切除術患者進行了27 項研究，認為橈骨頭切除術適用于治療急性粉碎性骨折和慢性風濕性關節炎的患者。然而，當存在韌帶損傷時，則不應進行此手術。另外，若創傷后一期未選擇橈骨頭切除術，二期才選擇該手術的患者顯示出較差的預后，且會出現殘余疼痛。還有研究表明，切復內固定術可能引起神經麻痹[19]，橈骨頭切除術會破壞肘關節穩定性，橈骨頭置換術由于插入的假體過長，有骨磨損與肘部半脫位的風險[20]。由此可見Mason分型雖然提出已久，又經過不斷改良完善，但在臨床運用之時爭議與缺陷不斷，無法依靠該類分型系統合理選擇手術方式。

2.2 橈骨小頭骨折AO/ASIF 分型 AO/ASIF 分型較為繁瑣，臨床應用較少。1978 年，Muller 等將各長骨的各個解剖部位以數字命名，每個部分按骨折位置分為3 類，每類按骨折形態復雜性又分為3 組及其亞型，從而構建了一個長管狀骨骨折的綜合分類系統，即所謂的“AO”分型[21]。他們將橈骨近端和尺骨骨折分為3 種類型。A 型包括前臂一側或兩側的關節外的骨折；B 型包括一根骨的關節內骨折，另一根骨有或沒有關節外骨折；C 型包括兩塊骨頭的關節內骨折。然后根據橈骨、尺骨或橈骨和尺骨的受累情況以及骨折線的位置，將骨折進一步細分為1、2 和3 組。A 型骨折一般是關節囊內的骨折，多為韌帶、止點的撕脫及干骺端簡單或粉碎骨折[22]，未做細分。B 型骨折根據劈裂、塌陷的程度又可分為B1 型：單純劈裂性骨折；B2 型：單純塌陷性骨折；B3 型：劈裂合并塌陷性骨折。C 型骨折根據干骺端或關節的粉碎程度。分為C1 型：干骺端與關節的簡單性骨折；C2 型：干骺端的粉碎性骨折，關節的簡單性骨折；C3 型：干骺端的簡單或粉碎性骨折，關節的粉碎性骨折。

然而，該分型方式包括了尺骨骨折，限制了其實用性，且過于繁瑣，不便于快速的臨床決策。David 等[23]對其進行研究，結果顯示，Hotchkiss 改良Mason 分型與AO 分型不同觀察者對同一X 線片可信度κ 值分別為0.585 和0.261，這表明AO 系統對橈骨小頭骨折的分類通常是不可靠的。這也與Matsunaga 等[11]的觀點不謀而合。

2.3 橈骨小頭骨折Charalambous 分型 Charalambous分型依賴現代影像學技術，具有一定潛力，但需要繼續完善。2011 年，Charalambous 等[24]提出了一套新型橈骨小頭骨折分型系統，他考慮骨折裂縫形態、粉碎和位移的程度，其“1”～“4”的分級隨著骨折的嚴重程度而上升。該分型將橈骨小頭骨折分為2 部分，部分關節骨折、粉碎性部分關節骨折、粉碎性完全關節骨折和孤立性橈骨頸骨折，上述所有的骨折都可以不移位（U）或移位（D），以便于溝通和指導治療。與Mason 分型相比，這套新的分型系統認識到粉碎性部分關節骨折存在的可能性和涉及橈骨小頭任何部分而不單單是其外側的部分關節骨折存在的可能性。該分型系統首選CT 三維重建配合分類，以此來準確地評估各種骨折碎片大小、性質，而傳統的X 片可能低估粉碎性橈骨小頭骨折的骨折位移。同時，CT 也可以顯示在X 線片上不明顯的隱性冠狀骨折。當需要進一步評估側副韌帶狀況，特別是內側副韌帶時，再配合MRI。2019年，Ayyaswamy 等[25]使用平片評估橈骨頭骨折的兩個分型系統（Mason 分型和Charalambous 分型）的觀察者內和觀察者間差異。結果顯示，Mason 分型的觀察者間和觀察者內變異分別顯示公平（平均κ 值為0.33）和中等一致性（平均κ 值為0.43），而Charalambous 分型的觀察者間和觀察者內變異顯示出兩者的中等一致性（平均κ 值為分別為0.42和0.49）。提示兩種分型均為可靠的分型系統。與Mason 分型相比，使用 Charalambous 分型可以對更大比例的橈骨小頭骨折進行分類（P＜0.001）。對于Charalambous 分型，在評估骨折形態（4 個形態組）與骨折位移（2 個位移/未位移組）時，觀察者間的差異更好（P=0.010）。然而，目前對于Charalambous 分型的研究過少，相關的分析結果、結論依據也不能完全取代Mason 分型，隨著新型影像技術的不斷進步，兩者相結合所經過臨床論證的改良Charalambous 分型系統可能具有一定可行性與推廣性。

3 展望

對于疾病的認識程度、檢驗檢查技術的水平都會影響一個分型系統的發展，時代的進步也對其有促進作用[26]。建立一個科學合理的橈骨小頭骨折分型系統旨在更好的指導臨床診治，選擇合理方案，評判病情預后。

然而，由于肘關節的高度復雜性[27]，橈骨小頭與肘關節內側副韌帶共同維持其穩定性。一旦橈骨小頭發生骨折，往往伴隨內側副韌帶損傷、內側關節囊撕裂和內上髁撕脫性骨折[28-29]。橈骨小頭不僅提供了肘關節約1/3 的外翻穩定性，還承受了肱關節約2/3 的軸向力[30-31]。完好的橈骨小頭對于肘關節的功能運動極為重要，因此肘關節穩定性的恢復是分型系統指導治療方案的重要研究方向。

另外，對于橈骨小頭骨折后的功能鍛煉，防止并發癥也沒有一個統一的參考標準，這也是今后新型分型系統所要解決的關鍵問題。

在本文所述的三種分型中，Mason 分型及其改良分型依舊是目前主流分型。AO/ASIF 分型可信度較低，Charalambous 分型尚未被臨床過多接受，但若對其進行完善改良，如考慮骨生物力學特點、斷裂力學特點，結合新型影像學技術，可能會比其他分型更具有優勢，覆蓋的骨折類型將更為廣泛，可以更好地選擇治療方案。未來新型分型系統可從利于指導治療方案選擇的方面入手，配合一定量的數據回顧性分析，為橈骨小頭骨折的診治提供幫助。