自體富血小板血漿對難愈性燒傷創面的修復作用研究*

羅玉娟 曾彪 江光榮 黃曉輝 聶艷芳

難愈性燒傷創面指經過有序、及時、正確修復后仍舊不能恢復正常解剖、功能的創面，其生成機制復雜、病程長[1]。臨床治療中常采用換藥、負壓治療、皮片/皮瓣、肌瓣移植等手段促使難愈性燒傷創面修復[2]，但在創面修復情況不佳的情況下進行皮瓣移植，出現竇道導致手術失敗的可能性較大，還會增加患者的經濟、心理負擔。近年來，在糖尿病發病率升高、人口老齡化環境下，難愈性燒傷病例逐年增加，已嚴重威脅人們的正常生活[3]。自體富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是從自體血液中離心提取的血小板濃縮物，富含生長因子、抗菌肽等多種生物活性物質，有助于促進細胞增殖分化、加速創面愈合和皮瓣修復[4]，還具有抗菌、減輕疼痛等特性。PRP 治療在整形美容、骨科等科室中應用廣泛[5-6]，但關于PRP 修復難愈性燒傷創面的研究較少，具有一定的研究價值。本研究對難愈性燒傷創面患者輔以PRP 治療，從創面愈合、皮瓣修復、疼痛、不良事件發生率等多個維度全面評估其應用效果，為臨床治療提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月-2021 年10 月在宜春市人民醫院接收治療的59 例難愈性燒傷創面患者。納入標準：（1）患者創面經4 周治療后仍無好轉跡象甚至出現惡化；（2）治療過程中未使用免疫抑制劑；（3）首次治療時，血小板計數≥1.5×109/L、血紅蛋白≥11 g/L。排除標準：（1）創面首次治療時出現創面感染；（2）合并免疫功能障礙或肝腎衰竭；（3）依從性較差或中途退出治療。采用隨機數字表法將患者分為觀察組（31 例）、對照組（28 例）。本研究經本院倫理委員會允許，且患者自愿參與此次研究并簽署知情同意書。

1.2 方法（1）對照組行常規治療。對患者進行創面清除，根據創面位置采用全身麻醉或神經阻滯麻醉后，使用碘伏、0.9%氯化鈉溶液、過氧化氫溶液沖洗創面3 次，消毒后去除創面以及周圍分泌物/壞死組織等。必要時擴大創面以充分暴露、清理創面基層和腔隙間的壞死組織；若創面合并瘺管，則在不傷及周圍神經、血管的前提下使用刮勺將膿性物刮除干凈，后對創面進行持續壓力脈沖沖洗，再使用含有慶大霉素（生產廠家：山西振東安欣生物制藥有限公司，批準文號：國藥準字H14022827，規格：2 mL∶8 萬單位）的0.9%氯化鈉溶液沖洗，紗布填塞10 min。包扎創面，手術結束。（2）觀察組在對照組的基礎上，行PRP 輔助治療。①制備PRP。根據患者創面估算PRP 需求量，于患者晨起空腹下采集其外周靜脈血30～120 mL，加入12 倍體積的復方檸檬酸鈉（生產廠家：陜西養元神生物科技有限公司）抗凝，后室溫下采用離心機離心。第1 次離心，以2 000 r/min 轉速離心10 min，除去下層細胞，余下血小板和血漿；第2 次離心，以2 200 r/min 轉速離心10 min，即可得到PRP（要求采集血液中的血小板計數范圍為145×109/L～180×109/L）。②治療。根據患者創面需求量，用注射器分別抽取適量的PRP 和氯化鈣凝血酶（100 g/L氯化鈣、1 000 U 凝血酶混合制成），制備PRP 凝膠噴槍（PRP、氯化鈣凝血酶體積比為5∶1）。將凝膠注入清創后的創面、腔隙內，靜置3 min。后選用合適的聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫創面敷料（生產廠家：浙江醫鼎醫用敷料有限公司），根據創面和竇道大小剪切、拼接出合適形狀覆蓋創面。固定敷料，擦拭創面周圍皮膚、自然干燥，生物薄膜密封創面。間隔5～7 d 換藥，清除壞死組織后更換凝膠，并定期隨訪觀察創面愈合情況。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 治療效果 治療4 周后測定兩組患者的治療效果，痊愈：患者燒傷創面完全愈合，創面愈合率在95%以上，與正常皮膚無異；顯效：患者燒傷創面顯著好轉，創面愈合率不低于60%，有新生肉芽組織；好轉：創面愈合率不低于30%，同時可見新生肉芽組織，但創面仍存在少量滲出；無效：燒傷創面無明顯愈合跡象，無新生肉芽組織，創面愈合率低于30%，總有效率=（痊愈例數+顯效例數+好轉例數）/總例數×100%。

1.3.2 恢復情況 觀察記錄兩組患者創面愈合相關參數，包括換藥次數、內層紗布更換次數、紗布滲濕層數、創面愈合時間及新鮮肉芽生長時間（新鮮肉芽組織出現至完全消失的時間）。

1.3.3 疼痛評估 治療前、治療后1、2、4 周，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估所有患者創面疼痛程度。該量表總分為10 分，分數越高表示患者的疼痛感越強[7]。

1.3.4 血漿指標檢測 治療前及治療后2 周采集所有患者晨起空腹外周靜脈血5.0 mL，經離心、分液后冷置，后采用生化分析儀（博科BK-1200 型）、上海機純實業有限公司ELISA 試劑盒、深圳子科生物科技有限公司ELISA 檢測試劑盒、泉州市九邦生物科技有限公司ELISA 檢測試劑盒分別檢測血清白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C 反應蛋白（high-sensitivity C reactive protein，hs-CRP）水平。

1.3.5 不良事件 記錄兩組患者治療期間創面感染、創面水泡/破潰及皮膚浸漬的發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件處理數據。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（）表示，兩組間行獨立t檢驗，治療前后行配對t檢驗。兩組治療前、治療后1、2、4 周的VAS評分采用重復測量方差分析，兩兩間行LSD-t檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療效果比較 觀察組總有效率為96.77%，高于對照組的78.57%（χ2=4.662，P=0.031），見表2。

表2 兩組治療效果比較[例（%）]

2.3 兩組恢復情況比較 觀察組換藥次數、內層紗布更換次數以及紗布滲濕層數均少于對照組（P＜0.05），觀察組的創面愈合時間、新鮮肉芽生長時間均短于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組恢復情況比較（）

表3 兩組恢復情況比較（）

2.4 兩組創面疼痛程度比較 治療前，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后1、2、4 周，兩組VAS 評分均低于治療前（P＜0.05），且觀察組的VAS 評分均低于同時間點的對照組（P＜0.001）。見表4。

表4 兩組VAS評分比較[分，（）]

表4 兩組VAS評分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平比較 治療前，兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后2 周，兩組上述參數均下降，且觀察組的上述參數均低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP表達水平比較（）

表5 兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP表達水平比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.6 兩組不良事件發生情況比較 觀察組出現1 例創面感染患者，發生率為3.23%，后經過抗菌藥物治療后好轉；對照組有4 例患者出現創面感染，發生率為14.29%，經過及時治療也得以緩解，兩組創面感染發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.320，P=0.128）。觀察組出現皮膚浸漬者1 例，發生率為3.23%、創面水泡/破潰者0 例，發生率為0；對照組出現皮膚浸漬者3 例，發生率為10.71%、創面水泡/破潰者5 例，發生率為17.86%，兩組皮膚浸漬發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.305，P=0.253），但觀察組創面水泡/破潰發生率低于對照組（χ2=6.048，P=0.014）。

3 討論

燒傷創面大量變質壞死組織和滲出液中的蛋白質可為微生物繁殖提供場所，提高感染風險[8-9]。同時，治療時間過長對創區可造成不可修復的損傷。難愈性燒傷是創面修復外科的一大難點，尋找有效、快速的創面修復方案十分重要[10]。

因生長因子的存在，正常的生物組織均具備一定的自我修復能力。但難愈性燒傷創面患者基本伴有組織缺損、創面與周圍組織微循環障礙及營養不良，創面長期不愈可導致肉芽組織老化形成纖維板、生物膜，不利于生長因子的分泌[11-12]。本研究結果顯示，觀察組的治療總有效率高于對照組（P＜0.05），說明PRP 可有效促進難愈性燒傷創面修復。分析原因為，PRP 中富含血小板源性生長因子、轉化生長因子β、表皮生長因子以及血管內皮細胞生長因子[13-14]。外源性生長因子介入，可促進細胞增殖分化、加強細胞外基質合成以及骨組織、軟組織修復[15]，加快修復、阻斷惡性循環。同時因PRP源自患者，所以能有效降低免疫排斥和傳播疾病風險。此外，PRP 中含有大量的纖維蛋白，可提供良好的組織修復支架，從而可促進創面收縮、愈合[16]。本研究中觀察組患者新鮮肉芽生長時間和創面愈合時間均較短（P＜0.05），表明PRP 的應用可激發生物組織修復潛能，加快創面愈合。這也可能是因為PRP 凝膠敷于創面，不僅可延長生長因子作用于創面局部時間，還可為肉芽生長提供適宜的、濕潤再生環境。觀察組換藥次數、內層紗布更換次數均較少（P＜0.05），是因為膠質可吸收創面滲出，如此也可緩解醫護工作壓力。王愛等[17]研究顯示，采用PRP 聯合負壓引流可縮短創面愈合時間、抑菌效果顯著。鐘淑賢等[18]研究也表明，PRP 可提高創面愈合率和愈合質量，其血小板抗菌、鎮痛特性得到大量研究證實。

IL-6 為多功能淋巴因子，其血清表達水平與機體炎癥呈正相關；同時TNF-α 可促進各種炎癥因子的合成。本研究結果顯示，觀察組治療后2 周血清IL-6、TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05），說明該組患者機體內炎癥應激程度較小，PRP 可有效改善難愈性燒傷創面患者機體炎癥。這可能是因為單核細胞、白細胞和血小板的沉降系數相近，PRP還含有大量的單核細胞、中性粒細胞、淋巴細胞以及IL-6 等抑菌因子，對于改善機體內炎癥反應、預防感染具有積極作用[19-20]。hs-CRP 主要由肝臟分泌，在正常機體中的濃度極低，僅在感染、燒傷、術后炎癥機體環境下迅速上升。觀察組治療后2 周血清hs-CRP 顯著降低（P＜0.05），也可證實PRP對機體炎癥的顯著改善作用。本研究顯示，兩組患者的創面感染、皮膚浸漬發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），這可能與本研究樣本量過少有關。修一平等[21]關于慢性難愈性創面治療的相關研究指出，創面清除術后外用PRP，可促進傷口愈合，但存在PRP 制備和使用不規范等問題。本研究因條件限制，樣本量過少，無法進一步探究如何維持PRP 的穩定性等問題。在今后的研究中會進一步完善研究方案，提高結果科學性。

綜上所述，PRP 可促進難愈性燒傷創面修復，改善機體內炎癥反應、減輕疼痛，降低不良事件發生率，值得臨床重視。