和血明目片聯合激光光凝對視網膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者的影響*

毛蕾

視網膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是常見的眼底（視網膜）血管病，具有致盲性，會導致視網膜水腫、滲出甚至是出血，繼發(fā)黃斑水腫（macular edema，ME）是RVO 常見并發(fā)癥，發(fā)生原因是RVO 影響部分血管閉塞，眼底壓力升高致使液體穿過血管壁，滲出至周圍組織，并引起慢性炎癥，導致眼底炎性介質大量增加，對患者的視力造成巨大威脅[1]。臨床上，對RVO 繼發(fā)ME 的治療主要采用玻璃體腔內藥物注射，雷珠單抗是多項研究中反饋效果最理想的治療藥物，但雷珠單抗的藥理半衰期較短，治療時不僅需要多次注射，花費較長的時間，患者容易產生治療疲倦，且經濟壓力較大[2]。激光光凝以熱效應封閉滲漏點，相關的研究已證明，該方式具有良好的治療效果，能顯著減輕視網膜水腫，抑制玻璃體出血，對于遠期預后也具有良好的改善效果[3]。和血明目片為中藥制劑，口服可緩解視網膜缺血缺氧，促進網膜出血吸收，改善RVO 繼發(fā)ME[4]。但目前相關的研究相對較少，本文開展和血明目片與激光光凝聯合治療的對比研究，分析聯合治療對收治的RVO 繼發(fā)ME 患者的效果，旨在為RVO 繼發(fā)ME 的治療提供進一步的參考借鑒，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月-2020 年11 月新余市人民醫(yī)院的70 例RVO 繼發(fā)ME 患者，納入標準：（1）經視力、眼壓（OCT）、眼底視網膜的熒光素血管造影（FFA）等確診為RVO 繼發(fā)ME；（2）單眼發(fā)病，且患眼無其他眼疾病；（3）可接受激光光凝治療，對于治療用藥無過敏；（4）首次治療且同時未接受其他治療（試驗）。排除標準：（1）合并精神疾病；（2）合并嚴重高血壓；（3）合并凝血、腫瘤等。以雙色球法分為對照組和試驗組，各35 例。本研究經院內倫理委員會審核批準。患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均行玻璃體腔注射0.05 mL雷珠單抗注射液（生產廠家：Novartis Pharma Schweiz AG；批準文號：國藥準字SJ20170003，規(guī)格：0.20 mL/ 瓶/ 盒）進行治療，連續(xù)3 個月，每個月1 次玻璃體內注射。

試驗組在注射1 周后，以左氧氟沙星滴眼液（生產廠家：參天制藥株式會社能登工廠，批準文號：國藥準字J20100046，規(guī)格：24.4 mg∶5 mL/支）滴眼3 d，以復方托吡卡胺滴眼液（生產廠家：沈陽興齊眼藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20055546，規(guī)格：5 mL∶托吡卡胺25 mg，鹽酸去氧腎上腺素25 mg）、鹽酸丙美卡因滴眼液（生產廠家：南京瑞年百思特制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20103352，規(guī)格：0.5%×0.4 mL∶2 mg×2 支/盒）散瞳和麻醉。然后利用高功率激光機對黃斑區(qū)域進行激光治療，設置光斑直徑為400 μm左右，能量設置為300 mW 左右，壓迫2 min，最后進行抗感染干預。每周治療1 次，共治療4 周。期間口服和血明目片（生產廠家：西安碑林藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字Z20073062，規(guī)格：0.31 g×35 片×2 板）5 片/次進行治療，3 次/d，共治療4 周。

1.3 觀察指標及評價標準（1）臨床療效：兩組治療4 周后評價其臨床療效，其中治療4 周后FFA檢查無滲漏，視網膜出血、水腫現象消失，無新生血管生成，黃斑區(qū)網膜厚度（CMT）恢復正常判定為治愈；治療4 周后FFA 檢查滲漏明顯減少，視網膜出血、水腫現象顯著緩解，CMT 明顯緩解判定為有效；治療4 周后FFA 檢查滲漏和視網膜出血、水腫現象、CMT 無變化或加重判定為無效[5]。總有效=治愈+有效。（2）視力水平：兩組治療前及治療4 周后的最佳矯正視力（BCVA），采用國際標準視力檢測；眼壓（IOP）以眼壓計測量；CMT采用OTC 進行測量；黃斑閾值敏感度（MTS）采用靜態(tài)微視野進行測量。（3）FFA 結果：經肘靜脈血管內注入特殊的藥物熒光素鈉，這種藥液經血循環(huán)流入眼內血管，通過激光光線照射進入眼底，就可激發(fā)眼底血管內的熒光素而發(fā)生熒光。醫(yī)生通過散大的瞳孔看見血管內的熒光時就可以開始拍照，在計算機上完整記錄下熒光素在視網膜血管內的流動、分布、聚集情況，從而通過計算機處理系統(tǒng)對病變做進一步分析并作出診斷報告。統(tǒng)計兩組患者治療前和治療4 周后局部滲漏、囊樣滲漏、彌漫滲漏及總滲漏例數。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括球結膜下出血、眼壓過高、新生血管性青光眼等。其中并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 對本研究數據進行統(tǒng)計，其中用率（%）表示計數資料，并行χ2檢驗比較，用（）表示計量資料，并行t檢驗比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男23 例，女12 例；年齡62～74 歲，平均（68.33±5.82）歲；病程3～6 個月，平均（4.52±1.33）個月；患眼：左眼17 例，右眼18 例。試驗組男22 例，女13 例；年齡62～75 歲，平均（68.36±5.88）歲；病程3～6個月，平均（4.55±1.35）個月；患眼：左眼17 例，右眼18 例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 試驗組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.248，P=0.012），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組視力情況比較 治療前，兩組BCVA、MTS、CMT、MTS 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療4 周后，兩組BCVA、MTS 均高于治療前，CMT 均低于治療前，且試驗組BCVA、MTS 均高于對照組，CMT 低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組視力情況比較（）

表2 兩組視力情況比較（）

*與治療前相比，P＜0.05。

2.4 兩組FFA 結果比較 治療前，兩組局部、囊樣、彌漫滲漏及總滲漏率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療4 周后，試驗組局部、囊樣、彌漫滲漏及總滲漏率低于治療前，對照組總滲漏率低于治療前，且試驗組局部、囊樣、彌漫滲漏及總滲漏率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組FFA結果比較[例（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.215，P=0.643），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

ME 是RVO 常見的并發(fā)癥，在未經及時治療的前提下，會導致黃斑發(fā)生退行性改變，甚至會使視力出現不可逆性受損[6]。目前臨床上認為，ME 的發(fā)生機制是受RVO 影響，眼底血管受到損傷，導致患者的眼底血供受到影響，靜脈血流流速降低，導致血流動力學異常，進一步增厚靜脈管壁，眼底血管因此受損從而引發(fā)炎性反應[7-8]。

對于ME 的治療，傳統(tǒng)臨床常用糖皮質激素進行抗炎治療，但是效果不佳[9]。雷珠單抗能抑制血管內皮生長因子的濃度，降低血管通透性，加快眼底滲液的吸收速度，以往被作為主要的治療措施，但雷珠單抗的單價較為昂貴，且治療時間過長（往往需要4 周左右），往往無法達到患者的在時間和療效上的需求[10-11]。激光光凝是利用光熱物理效果，粘連神經上皮層、色素上皮層，避免滲漏、出血等癥狀的進一步發(fā)展，但因激光光凝導致的高溫會在一定程度上導致視網膜發(fā)生功能性損傷，所以激光光凝的治療存在次數上的限制（通常進行1 次）[12-13]。

同時隨著中醫(yī)的崛起，中醫(yī)認為，RVO 繼發(fā)ME 屬于“視瞻昏渺”“視直為曲”的范疇，是由于肝腎陰虛、目失所養(yǎng)造成的[14-15]。和血明目片可涼血滋陰、止血化瘀、養(yǎng)肝明目[16]，本次研結果發(fā)現，應用和血明目片聯合激光光凝治療患者的臨床治療總有效率為97.14%，明顯高于單一應用雷珠單抗治療患者的77.14%。分析其原因，在接受雷珠單抗后，試驗組患者的癥狀得到控制，再利用激光光凝將滲漏點進行封閉，其次，和血明目片中蒲黃、丹參、牡丹皮三者均有活血化瘀、清熱涼血效果，在現在病理學中能起到抵抗炎癥的作用，夏枯草則能清肝散郁、明目、散結消腫，現代病理學中能起到血管抑制作用，茺蔚子能發(fā)揮活血、涼肝、明目的效果，另外墨旱蓮涼血、止血、補腎、益陰，地黃清熱涼血，在現代病理學中還有抗彌散性血管內凝血的作用，赤芍清熱涼血，女貞子可清火明目，能治目赤腫痛，車前子可用于明目，多用于水腫脹滿，熱淋澀痛，目赤腫痛，黃芩（炭）瀉實火，除濕熱，治目赤腫痛，決明子清熱明目，菊花解毒明目，可治目赤腫痛，眼目昏花，方中各藥共奏可起到涼血止血和養(yǎng)肝明目的作用[11-19]。故本次研究發(fā)現，應用和血明目片聯合激光光凝治療患者的BCVA、MTS 顯著高于單一應用雷珠單抗治療患者，CMT 顯著低于單一應用雷珠單抗治療患者。

另外，激光光凝可以封閉滲漏點，和血明目片能促進滲出血液的吸收[20]。故本次研究發(fā)現，應用和血明目片聯合激光光凝治療患者的局部、囊樣、彌漫滲漏率明顯低于單一應用雷珠單抗治療患者。同時本次研究發(fā)現，應用和血明目片聯合激光光凝治療患者和單一應用雷珠單抗治療患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.57%和5.71%，說明和血明目片聯合激光光凝治療方式安全性較高。

綜上所述，在對RVO 繼發(fā)ME 的患者進行治療時，增加和血明目片與激光光凝的聯合治療能顯著改善患者的癥狀，提升視力并降低滲漏情況，且安全性好，具有推廣價值。