帝視內窺鏡聯合可視雙腔支氣管導管在胸腔鏡手術氣道管理中的應用效果*

許炎榮 邱曉濤 方創茂 陳樹群 許裕杰

隨著醫學科學技術迅猛發展，微創技術在胸外科的應用日趨增多，肺隔離技術已成為胸腔鏡手術的必要條件，具有方便外科手術操作、有效控制分泌物、降低縱隔擺動等，可視化麻醉技術的發展與應用對提高麻醉科室麻醉質量發揮重要作用。帝視觀察用內窺鏡（帝視內窺鏡）是一種氣管插管輔助設備，具有可視化優勢，管身材質具有較高的柔韌性，且可塑性較高[1]。帝視內窺鏡主要依靠前端鏡體同步傳輸的實時圖像引導氣管插管，較傳統氣管插管，可有效簡化插管時間，且操控性更強；可視雙腔支氣管導管（DLT）是通過導管壁內置LED 攝像頭監測，帝視內窺鏡聯合可視雙腔支氣管導管使整個操作過程都在視頻監測下進行，確保插管定位所用時間減少，以此使插管定位更加準確，但國內文獻報道相對較少[2-3]。本研究以2019 年7 月-2020 年12 月本研究患者為例，分組探究帝視內窺鏡聯合可視DLT 在胸腔鏡手術中氣道管理的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月-2020 年12 月在普寧華僑醫院治療的胸腔鏡輔助下行單肺通氣且需要放置F35 或F37 左DLT 的患者80 例，年齡20～68 歲；體重46～73 kg；身高153～180 cm，體重指數18～22 kg/m2，ASA 分級Ⅰ、Ⅱ級。納入標準：所有患者均能耐受左側DLT 插管，無困難氣道，呼吸、循環和內分泌功能良好，無重要器官的器質性病變。排除標準：氣管食管瘺、主氣道狹窄、畸形或長有腫瘤及左肺全切除術。采用隨機數字表法分為對照組（普通左側DLT）和試驗組（帝視內窺鏡聯合可視左側DLT），各40 例。本研究經普寧華僑醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 術前，向患者講解禁止飲食的重要性，同時禁止飲水。監測患者機體指標：脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG），將外周靜脈開通，局部麻醉，行橈動脈穿刺置管，對有創動脈血壓（ABP）進行監測。在選擇DLT 型號時由CT 測量胸骨角平面氣管內徑值而定[4]。麻醉誘導采用靜注咪達唑侖（生產廠家：江蘇九旭藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20153019，規格：3 mL∶15 mg）0.01 mg/kg、異丙酚（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123138，規格：100 mL∶1 g）3 mg/kg，待患者意識消失后給予舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054256，規格：5 mL∶250 μg）3 μg/kg、阿曲庫銨（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20061298，規格：25 mg）0.6 mg/kg，面罩充分去氮給氧，并完善肌松，選2 名經驗豐富的麻醉醫師固定進行氣管插管。對照組使用光纖喉鏡和普通左DLT，插管后通過聽診對肺隔離情況給予確定。試驗組選用帝視觀察用內窺鏡（揚州帝視寰宇醫療器材有限公司）聯合左側可視DLT（廣州維力醫療器械股份有限公司），在帝視內窺鏡與可視雙腔支氣管導管管壁內置攝像頭的引導下完成支氣管插管。兩組在進行插管定位期間，分別記錄定位時間，同時對血流動力學改變情況詳細觀察并記錄，使用纖維支氣管鏡確認定位到位情況。左DLT正確到位標準如下：將纖支鏡中放入支氣管導管，此導管為右側支氣管導管，右主支氣管開口較為清晰，且可見隆突，隆突與左側支氣管導管末端藍色小套囊保持在同一水平，且兩者高度平齊，未與氣囊接觸并被氣囊覆蓋；自左側支氣管腔進入可見左上、下葉支氣管開口[5]。插管后與麻醉機相連，予間歇正壓通氣（IPPV），潮氣量（VT）8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12 次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg；手術開始時予單肺通氣，VT 6 mL/kg，呼吸頻率12～16 次/min，氧流量1～2 L，吸入氧濃度100%。若SpO2＜90%時，及時進行雙肺通氣，且對支氣管導管位置詳細觀察，根據實際情況給予有效調整。予呼氣末正壓通氣（PEEP）3～5 cmH2O，待SpO2穩定后再行單肺通氣。麻醉維持均采用持續泵注丙泊酚（生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20040079，規格：10ml∶0.1g）4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規格：1 mg）0.05～0.2 μg/（kg·min）、阿曲庫銨5 mg/（kg·h），由患者手術期間應激反應程度與手術時間分次增加舒芬太尼0.05～0.1μg/kg。術后待患者恢復正常呼吸水平后，可將支氣管導管有效拔除，并觀察30 min，若無異常可送至病房。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要觀察指標 對比兩組患者插管定位用時（DLT 越過聲門至導管定位滿意所需時間）、插管一次到位成功率、術中使用纖維支氣管鏡定位次數。

1.3.2 次要觀察指標（1）對比兩組麻醉誘導前5 min（T0）、靜脈誘導后即刻（T1）、插管完成后即刻（T2）及插管完成后5 min（T3）的平均動脈壓（MAP）、HR。（2）對比兩組氣管隆突和支氣管損傷情況，包含不同等級，黏膜偶爾出現紅腫，并伴有出血為輕度；黏膜出現充血紅腫，且出現輕度滲血為中度；黏膜出現的明顯充血紅腫，患者出現活動性出血情況為重度。（3）對比兩組術后咽痛、聲嘶等情況。咽痛分級，患者咽喉部位出現微痛，且出現異物感為輕度；咽部出現疼痛感，且做吞咽動作時較為困難為中度；患者出現咽喉持續疼痛，同時出現吞咽困難為重度。聲嘶分級，患者音調低沉為輕度；患者聲音沙啞，不洪亮為中度；患者無法發生為重度。

1.4 統計學處理 采用統計學軟件SPSS 17.0 進行數據分析，計量資料以（）表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料用率（%）表示，組間計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用WhitneyU檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組主要觀察指標比較 兩組比較，試驗組插管一次到位成功率、插管定位用時、術中使用纖維支氣管鏡定位次數情況更優（P＜0.05），見表2。

表2 兩組主要觀察指標比較

2.3 兩組血流動力學變化比較 兩組T0、T1時心率、平均動脈壓對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；T2、T3時，試驗組心率、平均動脈壓更優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血流動力學變化比較（）

表3 兩組血流動力學變化比較（）

注：T0 為麻醉誘導前5 min，T1 為靜脈誘導后即刻，T2 為插管完成后即刻，T3 為插管完成后5 min。

2.4 兩組氣道損傷情況比較 兩組比較，試驗組氣管隆突及支氣管損傷程度更輕（Z=2.520，P=0.011），見表4。

表4 兩組氣管隆突及支氣管損傷情況比較[例（%）]

2.5 兩組術后咽痛、聲嘶等情況比較 與對照組比較，試驗組術后咽痛、聲嘶情況更優（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術后咽痛、聲嘶情況比較[例（%）]

3 討論

目前，我國科技水平不斷提升，醫療行業進入微創時代，在較多外科手術中替代了傳統手術，較傳統技術具有出血少、疼痛及機體創傷小等優勢，胸外科手術也不例外，肺隔離技術便成為胸腔鏡手術的必要條件[6-7]。手術時，常因為DLT 對位不佳而導致雙肺隔離效果差，不僅影響手術操作，還可對肺部通氣情況造成影響，導致相關并發癥，主要以低氧血癥、高碳酸血癥為主，嚴重者可導致肺不張，DLT 正確對位可顯著提高手術安全性[8-9]。因此，依據患者疾病情況選擇肺隔離技術，可確保單肺通氣的有效建立，是臨床麻醉科室較為重視的問題。

聽診法操作簡便，其中插管定位的準確度與麻醉醫師臨床經驗密切相關，且還與氣管解剖結構相關[10-11]。所以，在采用此種方法時，若兩肺隔離良好，但是否處于最佳位置有待深入確認，可見聽診法可導致錯位率。其他的定位方法，如超聲輔助定位法、回退法、體表標志及阻力變化定位法等，但是很難提升定位成功率[12-13]。目前，臨床在對DLT 位置進行判斷期間，常用方法為纖維支氣管鏡，可對相應部位直觀觀察，具有較高的可靠性。但是，此種方法在臨床中應用范圍受到相關因素影響，如應用期間損壞率較高、治療成本及維護成本高、無法確保監測的連續性，可視雙腔支氣管導管技術的發展與應用有效彌補了以上不足[14-18]。采用帝視內窺鏡進行雙腔支氣管插管治療，可有效增加口咽部空間，能夠降低部分插管期間的插管難度，同時可減少插管刺激，可顯著改善血流動力學。因此，試驗組所用方法可使得插管、支氣管定位一切操作均在可視下進行，也實現了對氣道的持續監測。

在本研究患者氣管插管期間，為了提升氣管插管的準確度與可靠性，均由2 名麻醉醫師專門負責。結果顯示，較普通DLT 相比，帝視內窺鏡聯合可視雙腔支氣管導管插管時插管定位時間明顯短，顯著提升一次插管成功率；手術期間，導管位置的調整未采用纖維支氣管鏡；通過降低插管頻率，且對導管位置有效調整，可減少對相關部位的不良刺激，如聲帶、咽喉部神經、聲帶、氣管隆突等，試驗組血流動力學無波動；試驗組減少對口腔、咽喉、氣管及支氣管黏膜的損傷，患者術后咽喉不適等臨床癥狀發生率更低，表明帝視內窺鏡聯合可視DLT 可減少患者術后咽喉不適感，提高氣道管理功能。

綜上所述，帝視內窺鏡聯合可視DLT 在本研究手術中具有較高的精準性，且可快速實現定位，明顯縮短插管定位用時，提高插管一次到位的成功率，減少纖維支氣管鏡使用次數，穩定血流動力學，使心血管反應減輕，對氣道起到保護的作用，減少患者咽喉不適感，加快機體恢復，值得臨床推廣應用。