七氟醚對老年手術患者術后認知功能及血清神經元特異性烯醇化酶的影響

李慶忠

隨著醫療技術水平不斷進步與發展，外科手術已經成為治療許多疾病的主要方法。盡管如此，但老年患者本身身體功能相對較差，且多數合并有慢性病，故老年患者對外科手術和麻醉的耐受性也相對較差，因而接受外科手術的老年患者本身風險也相對較大。術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfuction，POCD）是老年患者術后常見并發癥，患者會出現失眠、記憶力下降、情緒紊亂等相關癥狀，嚴重者甚至喪失語言表達能力，進而影響手術效果[1-2]。目前，對于導致老年患者發生POCD 的臨床機制盡管不十分明確，但多數學者傾向于認為與麻醉藥的選擇和使用方式有直接的關系[3-5]。七氟醚和丙泊酚是臨床上常用的兩種短效麻醉藥，均能使患者實現術后快速蘇醒。本研究分析對比了兩種麻醉藥對老年手術患者術后認知功能及血清中神經元特異性烯醇化酶的影響，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年9 月-2021 年6 月在濟南市第三人民醫院行腹部手術（婦科、胃腸外科、泌尿科）的60 例老年患者為研究對象。納入標準：（1）意識清楚，無認知功能障礙；（2）年齡≥60 歲；（3）經實驗室檢查、B 超等輔助檢查手段結合醫生診斷確需進行手術治療；（4）麻醉維持藥物為七氟醚或者丙泊酚。排除標準：（1）既往有腦梗死、腦出血等疾病；（2）伴有嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病；（3）對本次研究所用藥物有過敏史；（4）正在服用抗凝藥物或其他對認知功能有影響的藥物。根據隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30 例。本研究已經過醫院醫學倫理委員會審核批準。患者對本次研究知情同意且自愿簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者均完善術前相關檢查，入手術室后常規監測心率、血壓、血氧飽和度及麻醉意識深度指數。首先用舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20205068，規格：2 mL∶10 g）0.3 g/kg、維庫溴安（生產廠家：福安藥業集團慶余堂制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20183105，規格：2.5 mL∶25 mg）0.6 mg/kg 及丙泊酚（生產廠家：北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批準文號：國藥準字J20171055，規格：10 mL∶0.2 g）1.0～2.0 mg/kg 實施麻醉誘導，然后行氣管插管后對患者進行麻醉維持，對照組患者應用丙泊酚按3.0 mg/kg 微量泵注，觀察組患者吸入用七氟烷（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規格：120 mL），保持呼氣末七氟醚濃度為1.70%，同時間斷推注維庫溴銨0.05 mg/kg，最后于手術結束前半個小時靜脈推注舒芬太尼0.20 g/kg。

1.3 觀察指標及評價標準（1）比較兩組患者術后蘇醒時間、呼吸恢復時間、吞咽反射恢復時間及拔管時間。（2）比較兩組患者術后1、3 d 的POCD 發生率。POCD 判斷標準：采用Z 計分法，以健康人群變化值[（26.84±2.47）分]設為對照，Z=（患者術前術后MMSE 變化值-健康人群變化值的均數）/健康人群變化值的標準差。當Z 值大于等于2 分時即可診斷患者發生了POCD[6]。（3）比較兩組患者術前、術后1、3 d 認知功能。采用美國簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）進行評估。該量表包含定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力及語言能力5 個主要內容，總分為30 分。0～9 分為存在重度認知功能障礙，10～20 分為中度認知功能障礙，21～26 分為輕度認知功能障礙，27～30 為正常[7]。（4）比較兩組患者術前、術后1、3 d 神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平。分別于上述時間點抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心取上清后采用酶聯免疫吸附法檢測。（5）比較兩組患者不良反應發生率。包括低血壓、惡心嘔吐和心動過緩等。

1.4 統計學處理 采用統計分析軟件SPSS 24.0 對數據進行統計學處理，計量資料用（）表示，用組間采用獨立樣本t檢驗比較，組內采用配對t檢驗比較；計數資料用率（%）表示，用χ2檢驗進行比較。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男21 例，女9 例；年齡60～76 歲，平均（68.23±5.14）歲；體重51～69 kg，平均（56.33±6.21）kg；手術時間60～115 min，平均（87.42±21.58）min；術中出血量230～360 mL，平均（299.71±47.89）mL；ASA分級：Ⅰ級3 例，Ⅱ級27 例。觀察組男21 例，女9 例；年齡60～75 歲，平均（68.47±5.03）歲；體重50～69 kg，平均（56.74±6.01）kg；手術時間60～119 min，平均（88.21±20.44）min；術中出血量240～350 mL，平均（297.36±45.71）mL；ASA 分級：Ⅰ級6 例，Ⅱ級24 例。兩組患者年齡、性別、體重、ASA 分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術后蘇醒時間、呼吸、吞咽反射恢復時間及拔管時間比較 觀察組患者蘇醒時間、呼吸恢復時間、吞咽反射恢復時間及拔管時間均早于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后蘇醒時間、呼吸、吞咽反射恢復時間及拔管時間比較[min，（）]

表1 兩組術后蘇醒時間、呼吸、吞咽反射恢復時間及拔管時間比較[min，（）]

2.3 兩組術后不同時間點POCD 發生率比較 觀察組術后1 d 的POCD 發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后3 d 的POCD 的發生率兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后不同時間點POCD發生率比較[例（%）]

2.4 兩組術前、術后不同時間點MMSE 評分比較 對照組和觀察組患者術前MMSE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后1 d 對照組和觀察組患者的MMSE 評分均低于術前（P＜0.05），對照組患者術后3 d 的MMSE 評分低于術前（P＜0.05），但高于術后1 d（P＜0.05），觀察組患者術后3 d的MMSE 評分與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但高于術后1 d（P＜0.05），觀察組術后1、3 d 的MMSE 評分均高于對照組同期（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術前、術后不同時間點MMSE評分比較[分，（）]

表3 兩組術前、術后不同時間點MMSE評分比較[分，（）]

*與術前相比，P＜0.05；#與術后1 d 相比，P＜0.05。

2.5 兩組術前、術后不同時間點NSE 水平比較 對照組和觀察組患者術前NSE 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后1、3 d 兩組患者的NSE 水平均高于術前（P＜0.05），但兩組患者術后3 d 的NSE 水平均低于術后1 d（P＜0.05），觀察組術后1、3 d 的NSE 水平低于對照組患者術后同期（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術前、術后不同時間點NSE水平比較[g/L，（）]

表4 兩組術前、術后不同時間點NSE水平比較[g/L，（）]

*與術前相比，P＜0.05；#與術后1 d 相比，P＜0.05。

2.6 兩組不良反應發生率比較 對照組患者不良反應發生率為23.33%，觀察組患者不良反應發生率為16.67%，差異無統計學意義（χ2=0.809，P=0.368），見表5。

表5 兩組不良反應發生率比較[例（%）]

3 討論

術后認知功能障礙（POCD）是老年手術患者常見的中樞神經系統并發癥，該并發癥往往導致患者記憶力、思維、認知、睡眠等多方面紊亂，進而影響患者的預后。盡管目前對于POCD 發生的影響因素仍然不十分明確，但多年的臨床研究顯示，除了受患者機體功能、術前認知功能等因素影響外，患者用藥史、用藥方式及麻醉用藥也是導致患者術后POCD 發生的重要因素[8-9]。其中，麻醉用藥與老年患者術后認知功能密切相關，其作用機制可能在于不同的麻醉藥物理化性質和藥理作用不同，對中樞神經的抑制效果也不同[10-11]。因而，對老年手術患者選擇合適的麻醉藥物至關重要，合理合適的麻醉藥物不僅可以減輕患者的應激反應，減少炎性因子的過度分泌，而且能減輕患者的神經損傷，幫助患者盡早恢復認知功能，進而提高臨床治療效果。

有研究認為，臨床上常用的麻醉藥物對動物的腦神經細胞有一定的毒性，均可導致神經細胞不同程度的退行性改變或對學習、認知能力造成一定程度的損害[12-14]。丙泊酚是臨床上常用的短效麻醉藥，因其具有起效快、可控性強等優點，故在老年患者中的應用相對較多。而七氟醚為吸入性麻醉藥，本身對呼吸道的刺激性相對較弱，且在停藥后可快速清除，能有效維持血流動力學的穩定。故本研究筆者對七氟醚、丙泊酚兩種藥物進行了對比分析。研究結果顯示，盡管觀察組患者蘇醒時間、呼吸恢復時間、吞咽反射恢復時間及拔管時間均早于對照組（P＜0.05），但兩組患者術后1 d 的MMSE 評分均低于術前（P＜0.05），說明七氟醚、丙泊酚麻醉后對老年術后患者均有不同程度的認知損傷。但觀察組患者的MMSE 評分高于對照組同期（P＜0.05）。對照組患者術后3 d 的MMSE 評分低于術前（P＜0.05），但高于術后1 d（P＜0.05），觀察組患者術后3 d的MMSE 評分與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但高于術后1 d（P＜0.05）。此外，觀察組術后1 d 的POCD 的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明相比丙泊酚，七氟醚對老年手術患者術后認知損傷相對較小，且更有利于患者認知功能的盡早恢復。

NSE 是存在于神經及其內分泌組織中的酶，是反映腦組織細胞活性的特異性指標，血清中NSE濃度越高說明腦損傷越嚴重[15-17]。本研究結果顯示，對照組和觀察組患者術前NSE 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后1 d 和術后3 d 兩組患者的NSE 水平均高于術前（P＜0.05），但兩組患者術后3 d 的NSE 水平低于術后1 d（P＜0.05），觀察組患者術后NSE 水平低于對照組患者術后同期（P＜0.05）。說明兩組患者在術后均出現一定程度的神經功能損傷，但觀察組損傷相對較小，且與術后1 d 相比，術后3 d 兩組患者的NSE 水平逐漸降低，說明兩種藥物對患者的神經損傷是暫時的，但觀察組神經修復的時間相對更快。

綜上所述，七氟醚對老年手術患者術后認知功能的負面影響小于丙泊酚，患者術后認知功能障礙發生率相對較低，術后血清中神經元特異性烯醇化酶水平低于丙泊酚，腦損傷相對較輕，神經修復更快。當然，該項研究僅僅是針對老年患者術后1、3 d 進行了對比分析，對患者的遠期影響仍需進一步研究驗證。