內鏡下黏膜切除術對早期胃癌患者腫瘤切除率、血清PG、CA125水平的影響

陳敬成 肖小梅

胃癌是臨床病死率較高的消化道惡性腫瘤[1-2]。國家癌癥中心統計發現，2015 年我國胃癌死亡49.80 萬例，僅次于肺癌[3]。早期胃癌（EGC）癌組織僅局限于黏膜層和黏膜下層，采用根治術治療，病灶切除率較高，預后良好[4]。近年來，隨著手術治療微創化、精準化及個體化理念的提出，胃癌根治術由傳統的開腹手術，轉變為單孔或多孔腹腔鏡治療，手術切除范圍也由全胃切除、2/3 以上的遠端胃切除縮小為保留幽門的胃切除、近端胃切除及局部胃切除等，淋巴清掃范圍也由標準的D2清掃調整為D1或D1+，最大限度地保留胃部解剖結構，提高患者的術后生活質量[5-6]。內鏡下黏膜切除術（EMR）是目前治療EGC 及癌前病變的重要手段，該術具有術野清晰、并發癥少的優勢[7]。本研究旨在分析EMR 與保留幽門胃切除術對EGC 患者腫瘤切除率及血清PG、CA125 水平的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年5 月-2021 年6 月于井岡山大學附屬醫院就診的120 例早期胃癌患者的臨床資料。納入標準：（1）經臨床胃鏡、CT、病理組織診斷等檢查確診，并符合文獻[8]中早期胃癌診斷標準，癌組織僅限于胃黏膜層或黏膜下層的胃癌；（2）年齡20～70 歲；（3）參考文獻[8-9]符合胃癌內鏡下切除術適應證，①病灶≤3 cm、有潰瘍的分化型黏膜內癌；②胃黏膜高級別上皮內瘤變；③病灶位于胃中部1/3，無遠端轉移，且病灶邊緣距幽門距離＞4 cm。排除標準：（1）癌組織浸潤肌層或麻醉不耐受者；（2）合并心、肝、腎等嚴重功能不全者；（3）合并其他惡性腫瘤者；（4）患有精神疾病或凝血功能障礙者；（5）入組前接受胃癌放/化療治療者。將120 例患者根據手術方法分為觀察組（n=70）和對照組（n=50）。該研究經醫院醫學倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 應用保留幽門胃切除術治療：術前明確原發病灶位置、大小、浸潤程度及轉移情況；患者取仰臥位，常規麻醉，選取劍突至臍上為切口區域，在距離病灶上緣5 cm 做胃近端切割線，在距離幽門括約肌側緣3 cm 做遠側端切割線，盡量保留胃竇長度，同時保留幽門支神經、腹腔支、肝支迷走神經；合并No.5、No.6 組淋巴結轉移者，以胃網膜右動脈為起始部，以廓清或不廓清方法行淋巴結清掃，避免損傷迷走幽門支神經；合并其他部位淋巴結轉移者，采用D1或D1+淋巴結清掃；部分胃切除術完成后，采用可吸收線行殘胃端端吻合，注意電凝止血，創面噴灑硫糖鋁混懸凝膠，將切除組織送檢；術后給予患者常規抗感染、飲食指導等干預。

1.2.2 觀察組 應用EMR 術治療：患者取側臥位，常規麻醉，腹腔鏡下于病灶邊緣0.5 cm 處做間隔0.2 cm 的電凝標記，在標記點周圍以0.9% 氯化鈉溶液行多點黏膜下注射，使病灶充分隆起；退出內鏡，于內鏡前端安裝透明帽，置入高頻圈套器；再次進鏡，利用負壓持續吸引將病灶黏膜吸入透明帽內，確保電凝標記點內組織清除吸引完全后，停止負壓吸引，收緊圈套器，行病灶電凝切除；較大的病灶采用分次切除方法，病灶切除完畢后，檢查創面情況，電凝止血，并于創面噴灑硫糖鋁混懸凝膠，將切除組織送檢；術后給予EMR 術常規護理。

上述兩組患者均由同組經驗豐富的醫師施術；所有患者出院后仍采用質子泵抑制劑及幽門螺桿菌根除藥物治療，叮囑患者每3 個月進行鏡檢復查。

1.3 觀察指標與評價標準（1）比較兩組患者的手術時間、術中出血量及住院時間；（2）成功切除病灶后，進行組織病理檢驗，統計兩組腫瘤切除率。①完全切除：術后病理學檢查顯示病灶標本邊緣無癌變組織殘余，無血管淋巴浸潤，病變侵犯深度未超過黏膜肌以下500 μm[10]；②基底病灶殘余：術后6 個月內原切除部位以及周圍1 cm 發現腫瘤病灶[10]；（3）分別于術前1 d 及術后30 d 時留取兩組患者清晨空腹靜脈血，3 500 r/min 離心5 min，取上清采用酶聯免疫吸附法檢測血清胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）、胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）水平，計算PGⅠ/PGⅡ，得到PGR；采用電化學發光法檢測血清糖類抗原125（CA125）水平；（4）比較兩組術前1 d 及術后6 個月時的體重指數（BMI）及血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）水平；（5）比較兩組術中急性出血，遲發性出血、穿孔等圍手術期不良事件發生率。急性出血指術中活動性滲血或噴射性出血，內鏡下止血困難，需中斷手術和/或采用輸血治療。遲發性出血指內鏡術后出血，需進行內鏡下止血，遲發性出血患者至少具備以下2 項癥狀：①黑便、嘔血、頭暈；②內鏡治療前后血紅蛋白下降20 g/L 以上；③內鏡下治療前后血壓下降20 mmHg 以上；④胃鏡檢查提示術后潰瘍出血。

1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0 處理數據，兩組圍手術期指標、血清PG、CA125 水平、營養指標等計量資料采用（）表示，組間比較行獨立樣本t 檢驗，組內比較行配對樣本t 檢驗；兩組手術切除率及圍手術期不良事件發生情況等計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男30 例，女20 例；年齡22～70 歲，平均（52.25±16.33）歲；病灶直徑1.0～2.9 cm，平均（1.90±0.64）cm。觀察組男39 例，女31 例；年齡20～68 歲，平均（51.13±15.02）歲；病灶直徑1.3～3.0 cm，平均（1.92±0.53）cm。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標比較 觀察組手術時間及住院時間均短于對照組、術中出血量顯著少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表1 兩組圍手術期指標比較（）

2.3 兩組腫瘤切除率比較 觀察組患者共切除70 個病灶，對照組患者共切除50 個病灶，兩組完全切除率及基底病灶殘余率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組腫瘤切除率比較[例（%）]

2.4 兩組血清PGⅠ、PGⅡ、PGR 及CA125 水平比較 兩組術前1 d 時血清PGⅠ、PGⅡ、PGR 及CA125 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后30 d 時兩組血清PGⅠ、PGR 水平較術前1 d 均顯著升高，血清PGⅡ、CA125 水平較術前1 d 顯著降低（P＜0.05），兩組術后30 d 血清PGⅠ、PGR 水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組術后30 d 血清PGⅡ、CA125 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組血清PGⅠ、PGⅡ、PGR及CA125水平比較（）

表3 兩組血清PGⅠ、PGⅡ、PGR及CA125水平比較（）

*與術前1 d 比較，P＜0.05。

2.5 兩組營養指標比較 兩組術前BMI、Hb 及TP水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），術后6 個月時，兩組上述指標較術前1 d 均明顯升高，且觀察組均顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組營養指標比較（）

表4 兩組營養指標比較（）

*與術前1 d 比較，P＜0.05。

2.6 兩組圍手術期不良事件比較 兩組術中急性出血、遲發性出血、穿孔及切口感染發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組餐后惡心、嘔吐發生率顯著低于對照組，組間比較差異有統計學意義（χ2=4.325，P=0.038），見表5。

表5 兩組圍手術期不良事件比較[例（%）]

3 討論

保留幽門胃切除術于1967 年被首次報道，日本學者Maki 等[11]將其應用于良性胃潰瘍治療，發現患者的近期及遠期預后均良好。而后隨著改良胃切除術的提出，保留幽門胃切除術得以在EGC 的治療中開展，并逐漸獲得認可[12]。由于保留幽門胃切除術需要保留胃竇的神經及幽門下區的血供，因此要求臨床醫師切除腫瘤的同時，注重胃功能保護，手術耗時長，施術要求高[13]。EMR 操作的原理相對簡單，內鏡下通過多點黏膜下注射使黏膜層與肌層分離，而后對病灶組織行負壓吸引，并采用電刀切除[14]。與保留幽門胃切除術相比，EMR 操作時間短、出血量少，利于術后恢復。

保留幽門胃切除術可保護迷走神經及幽門結構，保留胃部生理功能[15]；EMR 可降低病灶周圍組織損傷、促進術后康復[16]，但上述兩種術式是否可徹底根除病灶，保證預后是臨床醫患共同關注的焦點。本研究中經術后病理組織檢驗顯示，觀察組病灶完全切除率為72.86%，對照組病灶完全切除率為84.00%，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。說明EMR 與保留幽門胃切除術均可有效切除EGC病灶。對兩組患者跟蹤隨訪6 個月發現，觀察組基底病灶殘留率為8.57%，對照組為4.00%，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。因此，上述兩種術式在病灶切除率及術后6 個月復發方面效果相近。PG 包括PGⅠ和PGⅡ兩種類型，PGⅠ主要由胃底主細胞分泌，PGⅡ由全胃黏膜層腺體分泌[17]。胃癌發生時，致癌因子可影響胃底主細胞功能，故EGC 患者血清PGⅠ水平明顯降低[18]。PGR 是PGⅠ與PGⅡ的比值，可評估胃黏膜腺體功能及胃壁細胞活性[19]。CA125 是篩查EGC 的敏感標志物，可有效反映患者腫瘤負荷狀態[20]。本研究顯示，兩組術后30 d 時的血清PGⅠ、PGR 水平較術前1 d 均顯著升高，血清PGⅡ、CA125 水平較術前1 d 均顯著降低，且兩組PGⅠ、PGR 水平比較差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組PGⅡ、CA125 水平比較無顯著差異（P＞0.05）。這是由于，EMR 與保留幽門胃切除術均可有效切除病灶，抑制癌癥，穩定CA125 水平；與EMR 相比，對照組患者進行局部胃體切除，影響PGⅠ的分泌水平，而PGⅡ可在胃體中廣泛表達，故水平相對穩定。

本研究還就兩組患者術后營養狀況進行探究，發現觀察組術后6 個月時的BMI、Hb 及TP 水平均顯著高于對照組（P＜0.05）。這得益于EMR 僅切除病灶組織，保留完整胃部解剖結構及生理功能的優勢[21]。術后不良事件跟蹤回訪顯示，觀察組患者餐后惡心、嘔吐的發生率為8.57%，顯著低于對照組的22.00%（P＜0.05），EMR 術可有效保留胃部解剖結構，有利于術后對營養物質的消化吸收。另外，本研究還發現，兩組術中急性出血、遲發性出血、穿孔、切口感染不良事件的發生率無顯著差異（P＞0.05），說明EMR 與保留幽門胃切除術治療EGC 安全可靠。

綜上所述，EMR 術與保留幽門胃切除術治療EGC 均可有效切除病灶，恢復機體CA125 水平，但前者具有明顯的微創優勢，在減少手術時間、降低術中出血、糾正血清PG 水平及提高術后營養狀態方面效果更佳。本研究為EGC 的內窺鏡治療積累臨床經驗：術前應充分評估患者病灶大小、浸潤程度，利于手術操作，減少術中出血；若進行多點黏膜下注射后無法使病灶隆起，則病灶多侵犯固有肌層，應終止EMR，轉保留幽門胃切除術；鋸齒形一次性圈套器可更好的鎖定病灶，利于準確切除。本研究分別給予患者EMR 及保留幽門胃切除術干預，為當前EGC 的臨床治療提供有價值參考，但存在諸多不足：為單中心臨床設計，研究樣本量較少，僅探究兩組患者術后6 個月的病灶殘余情況，缺乏遠期生存資料，故研究結論局限性明顯，需后續補足。