RhCcEe配合性血液輸注對溫抗體型AIHA患者輸血安全性的影響

邱啟東 闕慶和 鐘昌瑞 陳維媚

自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）為自身免疫性疾病，常見類型為溫抗體型、冷抗體型、混合型及藥物誘導的AIHA，以溫抗體型多見，其發病緩慢，主要以貧血癥狀為主[1-2]。AIHA 可出現在任何年齡段，但在成人中更為常見，發病高峰在50～70 歲。AIHA 的特點是產生針對紅細胞抗原的抗體，從而在補體參與或不參與的情況下破壞紅細胞。根據自身免疫性溶血性貧血的抗體類別和致病抗體的熱幅，將其分為溫性或寒性（冷型自身免疫性溶血性貧血和陣發性冷型血紅蛋白尿）。溫熱自身免疫性溶血性貧血（WAIHA）占成人AIHA 病例的80%。致病抗體通常是免疫球蛋白亞型的免疫球蛋白，直接抗球蛋白試驗（DAT）對紅細胞表面是否存在免疫球蛋白和C3d 呈陽性，盡管在5%的病例中呈陰性。對于貧血癥狀較輕者一般給予藥物治療，而嚴重者則采取輸血治療[3-4]。輸血前對患者血型進行鑒定是保證輸血安全的前提，由于溫抗體型AIHA 患者體內含有自身抗體，可與自身紅細胞、獻血者紅細胞發生免疫反應從而破壞紅細胞，另外紅細胞制劑保存時間較短其殘留血漿成分中補體成分可能還具有活性，因此溫抗體型AIHA 患者在接受紅細胞制劑輸注時應注意適應證[5]。Rh 血型系統是臨床血型系統重要組成，而AIHA 患者同種抗體也以Rh 系統抗體為主，故Rh系統相合輸注在臨床治療中具有重要意義[6]。為進一步提升臨床輸血安全性，本研究采取RhCcEe 配合性血液輸注并探討其在溫抗體型AIHA 患者輸血中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2021 年12 月福建醫科大學附屬龍巖第一醫院收治的98 例溫抗體型AIHA 患者為研究對象，納入標準：（1）符合文獻[7-8]溫抗體型AIHA 相關診斷標準；（2）伴有心慌、乏力、氣促等貧血癥狀；（3）年齡＞18 歲；（4）依從性較高。排除標準：（1）心、肝、腎等重要器官功能循環障礙；（2）有精神系統、內分泌系統、免疫系統疾病者及惡性腫瘤；（3）因其他因素導致溶血；（4）凝血功能異常；（5）輸血禁忌。入組患者按隨機數字表法分為兩組，兩組均為49 例。本研究經醫院倫理委員會批準，且患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 輸血前所有患者均接受ABO、Rh 血型鑒定，采用正定型和反定型方法，正定型：獲取標本后先去除患者紅細胞上吸附的自身抗體，然后進行正定型；反定型：當AIHA 患者間接抗人球蛋白實驗為陽性時則采用O 型紅細胞將患者血漿/血清中自身抗體吸收后進行反定型，當AIHA 患者間接抗人球蛋白實驗為陰性時，對反定型不產生影響。經交叉配血，對照組給予ABO、RhD 相合性輸血，觀察組給予ABO、RhC、c、D、E、e 抗原相合性或相容性輸血。

1.3 觀察指標及評價標準（1）輸注有效率：根據輸血后24 h 內血紅蛋白（Hb）升高水平來評估，以每單位紅細胞血液制品輸注后Hb 水平增量（g/L）×60/患者體重（kg）為計算標準。有效，Hb 上升≥5 g/L；部分有效，Hb 上升＞0 g/L 且＜5 g/L；無效，Hb 上升≤0 g/L[9]。（2）血液學指標：分別于輸血前、輸血12 周后查Hb、血細胞比容（Hct）、總膽紅素（TBIL）。（3）輸血不良反應：包括過敏、皮疹、非溶血性發熱。

1.4 統計學處理 所得數據采用SPSS 20.0 統計學軟件分析和處理，計數資料采取率（%）表示，行χ2檢驗/Fisher 確切概率檢驗或秩和檢驗，計量資料采取（）表示，行t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、貧血程度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組輸注效果比較 觀察組輸注有效44 例，部分有效3 例，無效2 例，總有效率為95.92%；對照組輸注有效31 例，部分有效14 例，無效4 例，總有效率為91.84%，兩組輸注總有效率比較，差異無統計學意義（χ2=0.710，P=0.399，），見表2。

表2 兩組輸注效果比較[例（%）]

2.3 兩組血液學指標比較 兩組輸血前Hb、Hct、TBIL 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；輸血12 周后觀察組Hb、Hct 水平高于對照組，TBIL 水平低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血液學指標比較（）

表3 兩組血液學指標比較（）

2.4 兩組輸血不良反應比較 觀察組過敏2 例，不良反應發生率為4.08%；對照組過敏1 例，非溶血性發熱2 例，不良反應發生率為6.12%，兩組不良反應之間比較，差異無統計學意義（χ2=0.210，P=0.646），見表4。

表4 兩組輸血不良反應比較[例（%）]

3 討論

AIHA 是一種自身免疫性疾病，由于產生抗紅細胞自身抗體，紅細胞（RBC）被過早破壞。AIHA最常見的形式是存在“溫熱”型自身抗體，這種抗體是免疫球蛋白G（IgG）型的，在37 ℃時最佳反應，引起組織巨噬細胞對血管外紅細胞的破壞。AIHA 可單獨發生或與其他自身免疫性疾病一起發生，AIHA 是因B 淋巴細胞功能異常亢進，且產生抗自身紅細胞抗體，導致紅細胞被破壞發生的貧血[10-12]。其發病可能與病毒感染、免疫功能紊亂、紅細胞膜蛋白成分異常、T 細胞平衡失調、遺傳等因素有關，另外藥物、化學制劑產生的新抗原也可能是觸發病因。當前溫抗體型AIHA 臨床治療中普遍面臨的問題包括類固醇激素適應證及用藥時間、二線治療關于利妥昔單抗和脾切除術的選擇、骨髓增生異常綜合征和骨髓衰竭，以及重癥、難治患者的治療方案[13-14]。由于AIHA 患者多為溫抗體型，當溶血對患者生命構成威脅時，應盡快接受輸血治療。在未發現同種抗體時，AIHA 患者一般選擇ABO 同型懸浮紅細胞或O 型洗滌細胞進行輸注，若有同種抗體則應對同種抗體進行鑒定，根據結果選擇抗原陰性紅細胞成分輸注[15]。AIHA 患者由于自身免疫血清學特點，有可能出現配血不合或貧血加重情況，嚴重者可有生命危險，因此對于輸血安全性應加以重視。輸血前進行血型鑒定、交叉配血有利于選擇適合獻血者血液為患者輸注，可增加輸血安全性[16-18]。

1965 年，Silber 首次注意到RhCcEe 表型對D抗原表達的影響[19]。C 抗原的表達，以及較小程度的e 抗原的表達，與D 表達的減少有關，并推測有抑制作用。這些研究記錄了紅細胞D 抗原表達的顯著差異，作者有預見性地推測這種差異可能具有臨床意義。盡管50 年前使用放射性標記抗體發現了紅細胞D 抗原表達的廣泛變異性，但用流式細胞術準確定量紅細胞上D 抗原位點的報道還不多見，也沒有根據RHD 合子進行分析[20]。到目前為止，Flow 技術主要用于描述弱D 或D 變異個體的抗原密度，但這些定量報告依賴于冰凍的CcDEe“RBC標準”的熒光強度。雖然最初的報告描述了紅細胞標準（DCcEe）的D 抗原密度為每細胞27 500 個D抗原位點，但使用DCcEe 標準的其他報告報告的抗原密度低至21 500[21]。隨著臨床輸血技術不斷發展，ABO 血型引起的輸血不良反應發生率逐漸下降至消失，但不規則抗體導致的輸血不良反應仍然存在，以Rh 血型系統不規則抗體為主，而Rh 血型抗體是輸血反應常見同種抗體，其抗原為C、c、D、E、e，且免疫原性均較強，可刺激機體產生不規則抗體引起交叉配血不合，對治療產生影響[22]。本研究結果顯，觀察組輸注總有效率略高于對照組，且觀察組Hb、Hct、TBI 水平較對照組改善明顯，提示對溫抗體型AIHA 患者應用RhCcEe 配合性血液輸注可緩解患者病情，改善血液學指標，其原因可能與自身抗體對自身紅細胞破壞作用大于或等于對異體紅細胞的破壞作用有關，自身抗體并未因異體紅細胞輸入加重溶血。本研究還顯示，兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明應用RhCcEe 配合性血液輸注并未增加患者輸血不良反應，安全性好。對于AIHA 急性患者，由于時間限制可能無法對同種抗體進行鑒定，但輸血治療也無法延誤，若不進行RhCcEe 配合性血液輸注，患者不規則抗體增加可引起溶血反應甚至危及生命。而應用RhCcEe 配合性血液輸注能盡可能減少因抗原抗體反應導致的溶血性輸血反應，同時也可減少后期治療中血液選擇、交叉配血困難，有利于治療進行。王雨涵等[23]的研究也指出在溫抗體型AIHA 患者緊急輸血中采取RhCcEe 配合性輸注可提高輸血有效性，適用于基層醫院及抗體鑒定時間較長的緊急情況輸血，臨床價值顯著。

綜上所述，RhCcEe 配合性血液輸注能改善溫抗體型AIHA 患者Hb、Hct、TBIL 水平，且不增加輸血不良反應，安全性好。由于本研究樣本量少，且未進行隨訪，對于RhCcEe 配合性血液輸注在溫抗體型AIHA 患者中的遠期療效有待擴大樣本量，展開長期隨訪深入分析。