人血白蛋白聯合呋塞米治療老年肝硬化腹水臨床效果及對PRA、GFR、MAP 影響研究

劉玉玲

新鄉市傳染病醫院，新鄉 河南 453000

肝硬化是多種原因反復作用形成的慢性進行性彌散性肝損害，多發于老年人群，隨病情進展，多數患者會出現低白蛋白血癥，造成肝硬化腹水［1］。肝硬化患者產生腹水癥狀屬于慢性肝病惡化重要標志，提示預后較差，1 年病死率達15%，而5 年病死率高達44%［2］。目前，臨床多采用利尿劑進行基礎治療，呋塞米屬于臨床常用利尿劑，可快速排鈉，維持血鉀濃度正常［3］。另研究報道，肝硬化患者血白蛋白水平低于30 g/L 時常伴腹水，血白蛋白水平高于40 g/L 時極少發生腹水，且門靜脈高壓伴腹水者血漿膠體滲透壓一般＜20 mm Hg［4］。國際腹水組織推薦，肝硬化患者腹腔穿刺放液5～6 L 后，再每清除1L 腹水時，需輸注人血白蛋白6～8 g［5］。基于此，本研究選取老年肝硬化腹水患者106 例作為研究對象，旨在探究人血白蛋白聯合呋塞米的治療效果。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2019 年12 月新鄉市傳染病醫院收治的老年肝硬化腹水患者106 例作為研究對象，隨機數字表法分為觀察組（n=53）與對照組（n=53）。觀察組：男28 例，女25 例；年齡（73.10±5.11）歲，年齡范圍60～86 歲；病程（10.01±2.33）個月，病程范圍3～18 個月；腹水分級：2 級（中量腹水，明顯中度對稱性腹部膨隆）30 例，3 級（嚴重腹水或大量腹水，顯著腹部膨隆）23 例；合并癥有高血壓13 例，糖尿病9 例，冠心病5 例，慢性阻塞性肺疾病2 例。對照組：男29 例，女24 例；年齡（73.86±5.24）歲，年齡范圍60～87 歲；病程（10.48±2.41）個月，病程范圍3～20 個月；腹水分級：2 級32 例，3 級21 例；合并癥有高血壓11 例，糖尿病10 例，冠心病4 例，慢性阻塞性肺疾病2 例。兩組性別、年齡、病程、腹水分級、合并癥等資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究符合醫學倫理原則要求。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準（1）存在腹圍增大、腹脹及肝病病史，腹部叩診移動性濁音或濁音陽性，結合腹部CT、超聲檢查確診為肝硬化腹水，符合《中國非酒精性脂肪肝并診療指南》［6］對肝硬化的診斷標準；（2）年齡≥60 歲；（3）入選前1、4 周限制水鈉攝入，并臥床休息，觀察腹水變化；（4）影像學探查≥100 mL 腹水；（5）知情并簽署研究同意書。

1.2.2 排除標準（1）頑固性腹水者；（2）心臟衰竭、呼吸衰竭或腎衰竭者；（3）肝腎綜合征者；（4）肝癌或其他惡性腫瘤者；（5）肝性腦病者；（6）胃食管靜脈曲張破裂出血、消化道出血或血管內凝血者；（7）真菌或細菌感染者，包括自發性細菌性腹膜炎；（8）通過限制水鈉攝入和臥床休息腹水好轉或消失者；（9）對本研究藥物過敏者［7］。

1.3 方法

入院后指導患者臥床休息，控制飲食，限制水鈉攝入量，必要時進行腹腔穿刺；同時給予利尿、保肝治療。在此基礎上給予兩組不同用藥方案。

1.3.1 對照組給予呋塞米片（江蘇亞邦愛普森藥業有限公司，國藥準字H32021428，規格：20 mg）治療，口服，起始劑量20～40 mg，1 次/d；根據病情變化，必要時7～9 h 后追加劑量20～40 mg，至癥狀得到改善，每日最大劑量不超過100 mg，連續用藥4 周。

1.3.2 觀察組在對照組基礎上靜脈滴注人血白蛋白（奧地利BaxterAG，批準文號S20160018），起始劑量10 g/次，根據腹水情況，可增加用藥劑量，每日最大劑量不超過60 g，1 次/d，連續用藥4 周。

1.4 觀察指標

（1）兩組臨床療效。顯效：肢體水腫、腹水等癥狀消失或明顯減輕，每日尿量＞1 200 mL，腹圍、體質量、腹水恢復正常，電解質及腎功能恢復正常，保持穩定＞3 個月；有效：肢體水腫、腹水等癥狀好轉，超聲顯示較治療前腹水減少＞50%，腹脹減輕，每日尿量1 000～1 200 mL，腹圍減小＞5 cm，體質量降低＞2 kg，電解質及腎功能基本正常，保持穩定1～3 個月；無效：未達上述標準。顯效、有效計入總有效［8］。（2）兩組治療前后相關指標，包括腹水消退時間、24 h 尿量。（3）兩組治療前后血清指標［血漿腎素活性（PRA）、腎小球濾過率（GFR）、平均動脈壓（MAP）］變化。（4）兩組不良反應發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

治療后，觀察組總有效率88.68%高于對照組62.26%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較［例（%）］

2.2 治療指標

治療前，兩組24 h 尿量相比差異無統計學意義（P＞0.05）；治療4 周后兩組24 h 尿量高于治療前，且觀察組高于對照組，觀察組腹水消退時間短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療指標比較（）

表2 兩組治療指標比較（）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

2.3 血清指標

治療前，兩組PRA、GFR、MAP 水平相比差異無統計學意義（P＞0.05）；治療4 周后，兩組PRA、GFR、MAP 水平優于治療前，且觀察組PRA 水平低于對照組，GFR、MAP 水平高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清檢查指標比較（）

表3 兩組血清檢查指標比較（）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

2.4 不良反應

觀察組不良反應發生率9.43%與對照組7.55%相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應比較［例（%）］

3 討論

目前，肝硬化腹水治療方案是臨床較為關注的問題，腹水產生主要因內源性血管活性系統失衡所致［9］。肝硬化患者腎功能出現異常，造成外周動脈、內臟動脈血管擴張，進一步激活內源性系統，如腎素-血管緊張素系統（RAAS）、交感神經系統，導致腎臟血管收縮和水鈉潴留［10-11］。目前，利尿劑是治療肝硬化腹水主要用藥，呋塞米是臨床常用利尿劑，能快速排鈉，保持正常血鉀濃度，減輕腹水癥狀［12］。

研究報道，肝硬化腹水患者血清PRA 水平異常，GFR 低下，而RAAS 系統是造成水鈉潴留，誘發腹水形成重要因素［13-14］。因此，阻斷肝硬化腹水發病機制是重要環節，對減輕腹水，抑制腎功能減退具有重要作用。近年來，PRA、GFR 在肝硬化腹水患者血流動力學調節中的作用備受關注，腎臟血流動力學在腎臟損害、腎功能調節中具有關鍵性作用，上述血管活性物質及腎小球濾過功能異常變化對腎功能造成嚴重影響，而腎功能障礙可加重腹水［15-16］。目前，針對頑固性腹水，臨床主要采用腹穿放液聯合人血白蛋白注射治療，取得一定療效。傳統觀點認為，人血白蛋白主要通過血容量擴張發揮療效，而近年研究發現，人血白蛋白除經典擴容外，還可通過降低毛細血管通透性、生物吸附等機制發揮作用［17］。

本研究將人血白蛋白聯合呋塞米應用肝硬化腹水患者，結果發現，治療4 周后觀察組總有效率、24 h 尿量高于對照組，腹水消失時間短于對照組，可見人血白蛋白輔助利尿劑能促進排尿，減少水鈉潴留，加速腹水消失，提高治療效果。人血白蛋白在治療肝硬化腹水過程中，其療效與擴容相關，即通過循環血量發揮治療作用。此外，機體輸注人血白蛋白可通過擴容作用，進一步抑制RAAS、SNS激活，控制大量腹水所致全身血流動力學紊亂，進而改善血流動力學，擴張血管，排鈉利尿，減少水鈉潴留，減輕腹水癥狀［18］。本研究顯示，治療4周后觀察組血清PRA 水平低于對照組，GFR、MAP高于對照組，可見人血白蛋白聯合呋塞米能改善RAAS 系統，保持血流動力穩定，減輕腹水。此外，本研究顯示，兩組不良反應相比差異無統計學意義，可見在利尿劑基礎上加用人血白蛋白不會明顯增加不良反應，患者耐受性良好。

綜上所述，人血白蛋白聯合呋塞米能提高老年肝硬化腹水患者臨床療效，增加排尿量，縮短腹水消退時間，改善血流動力學，減輕腎功能損害及減退。