《AGA 2021年更新版指南：SARS-CoV2檢測及疫苗接種后內鏡檢查》要點解讀

陳 萃，張玲瑜，張思佳，宋 燕

（1.海軍軍醫大學第三附屬醫院，上海 201805；2.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127）

2019新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）是指2019新型冠狀病毒感染導致的肺炎，以下簡稱“新冠肺炎”。2020年2月12日，國際病毒分類委員會正式將該病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV2）[1]。目前新冠肺炎疫情仍在全球范圍內大流行，其傳播途徑主要為直接傳播、氣溶膠傳播和接觸傳播[2]。內鏡技術是消化道疾病診療的重要手段。由于內鏡操作中會接觸到患者的體液、血液，并且在胃鏡、十二指腸鏡等上消化道內鏡檢查過程中患者無法佩戴口罩，使內鏡檢查過程具有較高的新冠肺炎疫情傳播風險[3]。2020年7月，美國胃腸病協會（American Gastroenterological Association，AGA）發布了第1版《內鏡檢查前SARS-CoV2檢測的相關推薦意見》[4]。隨著人們對新冠病毒/傳播途徑認識的提高、相關防護措施的落實、新冠疫苗的廣泛接種以及因為疫情導致的內鏡檢查延誤問題日益凸顯，AGA于2021年5月發布了《AGA 2021年更新版指南：SARS-CoV2檢測及疫苗接種后內鏡檢查》[5]（以下簡稱《指南》）。為幫助我國內鏡護理工作人員更好地理解并參考借鑒《指南》，現將《指南》核心要點解讀如下。

1 《指南》概述

《指南》對已接種新冠疫苗的內鏡檢查者術前SARS-CoV2檢測給出了最新建議，取代了第1版指南[4]中根據各地區無癥狀SARS-CoV2感染流行率（0.5%～2% VS<0.5%）決定是否在內鏡檢查術前進行SARSCoV2檢測以及在疫情高發地區內鏡檢查中落實相關防護要求等意見。AGA專家組制定《指南》過程中，除了進行嚴格的文獻質量評價，考慮醫療負擔、公平性和成本外，還權衡了內鏡術前常規進行SARS-CoV2檢測的利弊，同時高度重視因新冠肺炎疫情導致的患者檢測負擔加重、就醫延遲以及內鏡檢查效率低下造成的癌癥診斷延誤等問題，主要審查以下6項證據：①接受內鏡檢查者中新冠病毒無癥狀感染者的患病率；②在內鏡檢查前后及檢查期間，患者和醫務人員感染新冠病毒的風險；③新冠疫苗降低感染和傳播風險的有效性；④患者和醫務人員的心理焦慮情況；⑤內鏡檢查延誤對癌癥負擔的潛在影響；⑥疫情期間內鏡檢查數量。但鑒于目前的文獻證據確定性低，AGA專家指出，在一定條件下不建議對預約內鏡檢查的患者術前常規進行SARS-CoV2檢測。

2 《指南》制定方法與推薦意見

AGA專家組基于PICO構建了“內鏡術前SARSCoV2檢測與結果”的分析框架（掃描文末二維碼可查看“內鏡術前SARS-CoV2檢測與結果PICO分析框架”及相關內容），采用為COVID-19開發的MeSH術語，檢索自新冠肺炎疫情暴發至2021年5月1日期間Med?line和Embase兩大數據庫中的相關文獻，共檢索得到1 651篇文獻。由6名審核員按照明確的文獻納入、排除標準進行公平、質量可控的文獻篩選后，最終納入文獻42篇。采用推薦分級的評價、制定與評估方法（grading of recommendation assessment,development and evaluation，GRADE）對證據質量和推薦強度進行分級，最終形成2條推薦意見，見表1。《指南》證據等級分為強推薦及有條件推薦。強推薦：所有內鏡中心均建議遵循《指南》中推薦的方案，僅極少數情況下可以不遵循；有條件推薦：大部分內鏡中心均建議遵循《指南》中推薦的方案，少數情況下可以不遵循，也可根據具體情況使用其他方案。《指南》推薦意見的應用須符合以下2個前提條件：①所有內鏡中心均配備個人防護用品（personal protective equipment，PPE），包括面屏、護目鏡、外科口罩或N95口罩（也可使用N99口罩或呼吸面具）；②所有內鏡中心均使用新冠肺炎篩查表對患者進行普遍篩查，并采取基本防護措施，包括保持身體距離、戴口罩、手衛生等。

表1《指南》推薦意見

3 《指南》相關要點解讀

3.1個人防護與癥狀篩查《指南》指出，所有內鏡中心均需配備個人防護用品，包括面屏、護目鏡、外科口罩或N95口罩（也可使用N99口罩或呼吸面具）；所有內鏡中心均應使用新冠肺炎篩查表對患者進行普遍篩查，并采取基本防護措施，包括保持身體距離、戴口罩、手衛生等。其中，新冠肺炎篩查表包括患者癥狀和高風險接觸史（旅行/生病者接觸）的篩查。美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Preven?tion，CDC）提供了一份以癥狀為基礎的篩查問卷，可供各醫療單位使用，然而該篩查問卷對大多數癥狀的診斷準確性不高，無法據此確定是否感染COVID-19。有綜述報道指出，基礎調查問卷對發熱和咳嗽的敏感性為64%～67%，腹瀉的敏感性為11%[6]。癥狀篩查呈陽性的患者應轉診進行標準核酸檢測[6]。另外，《指南》納入的部分研究中采用英國胃腸病學會指南的建議：如果COVID-19呈陰性，則內鏡檢查過程中醫患雙方均佩戴外科口罩；如果COVID-19狀況未知，但癥狀篩查呈陰性，醫務人員在上消化道內鏡檢查中佩戴N95口罩（患者無法佩戴口罩），下消化道內鏡檢查中雙方均佩戴外科口罩[7-8]。中華醫學會消化內鏡學分會于2020年2月發布了《在新型冠狀病毒感染防控期間對消化內鏡診療工作的指導意見》[9]《應對新型冠狀病毒肺炎疫情患者準入初篩調查表》[10]，建議新冠肺炎疫情高風險區域暫停非急診內鏡診療工作，中風險或低風險區域在做好新冠肺炎篩查和防護的前提下開展消化內鏡診療工作，個人防護與癥狀篩查方面與《指南》建議具有相似性。值得注意的是，中華醫學會消化內鏡學分會的指導意見中根據各類人員不同的感染風險分別提出了相應等級的防護要求。此外，我國各級醫療機構在新冠肺炎疫情篩查方面，除疫區旅居史、接觸史、相關癥狀等調查外，還包括健康碼、行程碼等大數據信息內容。

3.2 疫苗接種與醫患安全2020年12月11日，首支新冠肺炎疫苗在美國獲得了緊急使用授權[11]。全球新冠疫苗接種率的持續上升，說明人們對疫苗接種可行性和有效性認識有了提高。雖然沒有研究報告接種疫苗后的患者或醫務人員在內鏡檢查中的新冠肺炎感染率，但《指南》在納入關于疫苗有效性的研究中提取了關于接種人群、疫苗類型和時間、無/有癥狀感染、疫苗有效性或感染風險降低的數據。經美國CDC審查的綜述報道，有6項前瞻性隊列研究報告了疫苗對預防新冠肺炎有癥狀或無癥狀感染的有效性，在接種新冠疫苗第2針后的7～14 d內，預防無癥狀感染傳播有效率為80%～94%[12-15]。另有研究指出，醫務人員接種疫苗后SARS-CoV2檢測陽性的絕對風險為0.50%～1.19%。值得注意的是，美國CDC已不再要求疫苗接種者（包括大多數衛生工作者）在接觸COVID-19患者后進行隔離[16]。但另一方面，《指南》強調推薦意見是基于“COVID-19疫苗能夠實際、高效預防流行的病毒毒株”的前提下，如果出現對疫苗具有耐藥性的新變異病毒，并且會在未來幾個月占主導地位，那么內鏡中心必須優先考慮醫務人員和患者的安全，重視預防新冠肺炎無癥狀傳播的風險。據報道，截至2022年7月22日，我國新冠疫苗全程接種率達到89.7%，加強免疫接種率達到71.7%；疫苗對Omicron株引起的重癥、死亡具有良好的保護作用[17]。目前，我國各級醫療機構也將疫苗接種情況納入新冠肺炎疫情篩查內容；但尚未規定接種疫苗后的患者或醫務人員在接觸COVID-19患者后不進行隔離。根據我國《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第九版）》規定，新冠肺炎密切接觸者隔離管控時間調整為7 d集中醫學觀察+3 d居家健康監測[18]。

3.3 SARS-CoV2檢測與內鏡檢查《指南》指出，對于需要行上消化道或下消化道內鏡檢查的患者，不論是否接種過疫苗，不建議常規在術前進行SARS-CoV2檢測。《指南》納入的相關證據表明，內鏡術前檢測中無癥狀個體的SARS-CoV2陽性檢測率為0～0.5%[19-21]，幾乎沒有醫務人員及患者因內鏡檢查而感染新冠肺炎的病例報告。AGA專家組認為在落實癥狀篩查、正確的個人防護及疫苗接種的前提下，內鏡檢查中可能造成的新冠肺炎感染風險極低。而考慮到SARS-CoV2檢測不僅加重醫療成本及患者經濟負擔，還可能出現假陰性或假陽性的情況，導致醫務人員暴露感染或造成患者不必要的治療延誤、隔離、心理焦慮等問題。因此，AGA專家組不建議在內鏡術前常規進行SARSCoV2檢測。根據美國CDC數據顯示，88%～95%的無免疫缺陷新冠肺炎確診患者在癥狀出現10～15 d后即不再產生可復制的病毒，但12周內仍可能檢測為陽性。AGA建議此類患者在15 d后可直接接受內鏡檢查，而無需重復檢測SARS-CoV2[22]。另一方面，《指南》中指出須高度重視因新冠肺炎疫情導致的內鏡檢查延誤問題。據相關研究報道，在新冠肺炎疫情暴發早期，胃鏡和結腸鏡檢查的總量與往年同期相比分別下降了51%～72%和59%～85%；在疫情影響最嚴重的階段（2020年4月），胃鏡和結腸鏡檢查總量與往年同期相比分別下降78%～87%和92%～95%[23-24]。而由此造成在新冠肺炎疫情早期，內鏡下消化道癌的檢出率降低31%～71%，其中食管癌檢出率降低27%～37%，胃癌檢出率降低27%～52%；在疫情后期，惡性結直腸癌的新診斷率降低12%，食管癌和胃癌的新診斷率降低20%[25-26]。有研究評估了新冠肺炎疫情對消化道癌癥診療延誤的影響，預測此將導致到2050年癌癥相關死亡率大幅上升[27]。我國各地醫療衛生機構根據國家、地區的防控政策，并結合新冠肺炎疫情風險等級，在普遍篩查的基礎上規定內鏡檢查者是否需要在內鏡檢查術前進行SARS-CoV2檢測[28]。大多數醫療衛生機構規定患者需持24～72 h內的核酸檢測報告方可進行內鏡診療。目前，我國尚未有因新冠肺炎疫情導致內鏡檢查延誤的大樣本數據報道。

3.4 SARS-CoV2檢測方法的選擇《指南》指出，對于常規實行術前SARS-CoV2檢測的內鏡中心，無論患者是否接種過新冠疫苗，AGA建議采用標準核酸檢測（包括實驗室NAAT或快速RT-PCR），而不是快速恒溫檢測或抗原檢測。美國傳染病學會于2021年5月發布的《COVID-19診斷指南》中指出，實驗室NAAT與快速RT-PCR的敏感性分別為99%和98%，特異性分別為98%和97%；快速恒溫檢測的敏感性為81%，特異性為99%；快速抗原試驗的敏感性為52%，特異性為100%[29]。《指南》專家組建議，內鏡術前可優先選擇快速RT-PCR檢測，能在當天（最快1 h內）報告結果，且費用經濟；快速恒溫檢測和抗原檢測的敏感性較低，不建議在內鏡術前常規檢測中使用；而抗體檢測在內鏡術前篩查中無應用價值。目前，我國多數醫療衛生機構規定患者新冠肺炎篩查采用標準檢測方法（實時熒光PCR法），混檢和快檢（恒溫擴增-實時熒光法）不作為入院及檢查前篩查的依據。

4 小結

《指南》指出，在落實新冠肺炎癥狀篩查、充分的個人防護及有效疫苗接種的前提下，不建議對內鏡檢查患者術前常規行SARS-CoV2檢測；如需檢測，則建議優先選擇標準核酸檢測（RT-PCR）。而《指南》中也明確說明，未來將會隨著新的研究結論進一步更新相關推薦意見。此外，由于各國文化、經濟、醫療衛生政策具有差異，在指南的應用中需注意證據應用的可行性、適宜性、有效性和臨床意義。全球新冠肺炎疫情形勢在當下依然嚴峻。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株，現有證據顯示Omicron株傳播力強于Delta株，致病力有所減弱，病毒傳播速度快，無癥狀感染者比例大幅上升[18]。這提示在內鏡診療工作中需根據新冠肺炎疫情實際情況，在我國國情、政策的基礎上，參考《指南》采取相應措施，方能切實為在新冠肺炎疫情下安全、有效地進行消化內鏡工作實踐保駕護航。